基于閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)雀啄灸治療慢性痛的機(jī)理探析

蘇同生,強(qiáng) 軍,萬(wàn)兆新

1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003),2. 陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

基于閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)雀啄灸治療慢性痛的機(jī)理探析

蘇同生1,強(qiáng) 軍2,萬(wàn)兆新1

1. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003),2. 陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林719000)

閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)是目前疼痛學(xué)說(shuō)中較為推崇的學(xué)說(shuō)之一，這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為疼痛被感知時(shí)脊髓部位(相關(guān)節(jié)段、水平)有可以被調(diào)制的膠狀質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮關(guān)鍵效應(yīng)，而觸覺(jué)、位置覺(jué)等感覺(jué)變化調(diào)制了膠狀質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮了抑制疼痛的效應(yīng)?；陂l門(mén)控制學(xué)說(shuō)，雀啄灸的方法(可以說(shuō)是一種溫?zé)嵛恢糜X(jué)變化)是否可以通過(guò)調(diào)制脊髓節(jié)段的神經(jīng)通路，起到更好的鎮(zhèn)痛效果，有待于從理論上和實(shí)踐上證明，本文就該問(wèn)題做一探析。

國(guó)際疼痛研究室(IASP)將疼痛定義為：伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷的一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受[1]。對(duì)其原理的認(rèn)識(shí)有：型式學(xué)說(shuō)；感覺(jué)相互作用學(xué)說(shuō)；情感學(xué)說(shuō)及閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)等四種。閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)是Melzack和Wall于1965年在Science 上提出(Pain mechanisms: a new theory)[2]，是在型式學(xué)說(shuō)等學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)發(fā)表之后初期因忽視了感受器、神經(jīng)纖維及脊髓背角細(xì)胞對(duì)傷害性刺激的特異性反應(yīng)而受到了許多責(zé)難，在經(jīng)過(guò)多次修改之后，閘門(mén)學(xué)說(shuō)也得到了不斷的發(fā)展，形成的觀點(diǎn)是外周的傷害性信息通過(guò)細(xì)的無(wú)鞘神經(jīng)C纖維和有鞘神經(jīng)Aδ纖維傳到脊髓，終止于脊髓的膠質(zhì)即脊髓的閘門(mén)。

1 閘門(mén)學(xué)說(shuō)下的慢性痛鎮(zhèn)痛機(jī)制 有髓的Aδ纖維和無(wú)髓的C纖維是構(gòu)成傳遞疼痛的主要纖維。其中Aδ纖維不僅傳遞疼痛，而且還傳遞一部分觸覺(jué)和溫覺(jué)；Aδ纖維傳遞的疼痛是傳導(dǎo)速度快的銳痛也稱為快痛，C纖維傳遞的疼痛為持續(xù)性的慢痛。同時(shí)其他感覺(jué)信息如觸覺(jué)、位置覺(jué)由粗的Aβ纖維傳導(dǎo)，這些纖維也終止于脊髓的閘門(mén)部位，粗纖維的感覺(jué)傳入如觸覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)“關(guān)閉”細(xì)纖維傳入信息，即抑制細(xì)纖維的傷害性信息傳入，這種“關(guān)閉”的結(jié)果在臨床上產(chǎn)生的結(jié)果便是鎮(zhèn)痛。

根據(jù)閘門(mén)學(xué)說(shuō)，粗纖維沖動(dòng)使閘門(mén)關(guān)閉，易于鎮(zhèn)痛，細(xì)纖維沖動(dòng)使閘門(mén)開(kāi)放，易于致痛，即通過(guò)某種刺激引起粗纖維興奮可以抑制慢性痛。有鞘的粗纖維(Aδ、Aβ)主要傳導(dǎo)觸覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、溫度、壓力、機(jī)械、快痛等感覺(jué)，產(chǎn)生這些感覺(jué)的刺激均能興奮粗纖維，從而抑制傳導(dǎo)慢性痛的C纖維。

2 灸法對(duì)慢性痛的影響 人的感覺(jué)對(duì)變化比對(duì)穩(wěn)態(tài)更為敏感，因此動(dòng)態(tài)的灸刺激應(yīng)該比穩(wěn)態(tài)的灸刺激更能被人體所察覺(jué)，雀啄灸就是一種典型的動(dòng)態(tài)灸刺激?；陂l門(mén)控制學(xué)說(shuō)，本課題團(tuán)隊(duì)提出假說(shuō)：雀啄灸產(chǎn)生的移動(dòng)熱源的位置覺(jué)信息(由粗纖維傳導(dǎo))可以 “關(guān)閉”細(xì)纖維的信息傳入，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。從我們課題團(tuán)隊(duì)的初步臨床試驗(yàn)[3]也證明了這一假說(shuō)。

1965年以來(lái)積累的解剖學(xué)證據(jù)證實(shí)并擴(kuò)展了膠狀質(zhì)細(xì)胞(SG細(xì)胞)作為閘門(mén)的主要中介站的假設(shè)[4]。膠狀質(zhì)可能是脊髓閘門(mén)機(jī)制的所在部位之一。膠狀質(zhì)直接或間接地接受來(lái)自粗纖維的軸突以及深層細(xì)胞的樹(shù)突,并且膠狀質(zhì)形成了一個(gè)機(jī)能單位，在每一側(cè)伸延達(dá)脊髓全長(zhǎng)。膠狀質(zhì)細(xì)胞之間通過(guò)短纖維相互聯(lián)系，并通過(guò)同側(cè)的李氏束和橫過(guò)至對(duì)側(cè)脊髓的聯(lián)合纖維，與遠(yuǎn)隔部位的細(xì)胞發(fā)生相互作用。這樣，整個(gè)脊髓兩側(cè)的膠狀質(zhì)便構(gòu)成了一個(gè)高度特異化的，閉合的細(xì)胞系統(tǒng)，它們接受粗細(xì)纖維的傳入，并能影響向腦投射的傳遞細(xì)胞的活動(dòng)。因此，Melzack (1965)提出：膠狀質(zhì)作為一個(gè)脊髓閘門(mén)機(jī)構(gòu)，可調(diào)制神經(jīng)沖動(dòng)由外周向脊髓傳遞細(xì)胞的傳導(dǎo)。

閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)還認(rèn)為驅(qū)動(dòng)這些閘門(mén)的不僅是這些來(lái)自周圍的各種傳入的相互作用，而且高級(jí)中樞的下行控制也可以影響到閘門(mén)系統(tǒng)，說(shuō)明患者的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)(包括意識(shí)、關(guān)注注意)所以在施灸過(guò)程中也發(fā)揮重要影響作用，是影響雀啄灸效用實(shí)現(xiàn)的重要方面。

雀啄灸療法的是一種集熱輻射、光及位置覺(jué)感受等為一體的綜合效應(yīng)，是一種可喚起位置覺(jué)變化的可被人們感知的一種方法[3]，其中變化的位置覺(jué)感受是雀啄灸效應(yīng)發(fā)揮的關(guān)鍵神經(jīng)中樞機(jī)制。

艾灸熱源刺激皮膚感受器吸收紅外輻射，將熱量滲透到機(jī)體較深部位，同時(shí)也為機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)提供了必要的能量[5]，在艾條燃燒時(shí)，它的溫度是刺激是產(chǎn)生療效的至關(guān)重要的最基本因素，皮膚的溫?zé)嵝?yīng)是艾灸刺激的首要表現(xiàn)；雀啄灸的作用具有0.8～5.0 um的輻射熱能譜[6]。

當(dāng)神經(jīng)纖維興奮被大量的溫度覺(jué)變化的興奮信息所占用時(shí)也會(huì)將疼痛信息抑制。又或是艾灸刺激局部穴位后使相關(guān)的瞬時(shí)感受電位(TRP)通道激活，從而進(jìn)一步抑制了疼痛的發(fā)生[7]。

3 刺激位置與鎮(zhèn)痛效應(yīng) 人體在無(wú)視覺(jué)感受情況下能感受離體熱源的位置信息是靠自體反射作用的結(jié)果[2]。人體的每個(gè)反射弧都是通過(guò)固定的脊髓節(jié)段和周圍神經(jīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的,因此臨床上我們依靠其反射的相應(yīng)脊髓節(jié)段推斷疾病的部位。當(dāng)機(jī)體發(fā)生疼痛時(shí)，傳遞痛覺(jué)的神經(jīng)纖維通過(guò)脊髓上傳至中樞。閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)認(rèn)為[2]，脊髓交換神經(jīng)元的傳遞過(guò)程中脊髓這樣的中轉(zhuǎn)部分可以受到其他因素的影響，而其中的膠狀質(zhì)細(xì)胞傳遞的信息可以調(diào)制。

在脊髓后角有著從軀體和內(nèi)臟傳來(lái)的大量信息，是內(nèi)外刺激傳入中樞神經(jīng)的重要關(guān)口，是進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的“登錄窗口”，是軀體—內(nèi)臟系統(tǒng)的第一個(gè)換元站和加工站。軀體和內(nèi)臟的感覺(jué)從后角傳入脊髓后，一方面向上傳送到腦(脊髓的傳導(dǎo)功能)；更重要的方面經(jīng)中間神經(jīng)元與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元連接，然后通過(guò)脊髓的前角傳出到軀體的或內(nèi)臟的效應(yīng)器引起反應(yīng)(脊髓的反射功能)；傳入信息在上下相鄰脊髓節(jié)段傳遞，引起新的整合和反射。皮膚和內(nèi)臟的傳入神經(jīng)參與脊髓的運(yùn)動(dòng)性和植物性反射，從皮膚和內(nèi)臟來(lái)的傳入纖維會(huì)聚到同一神經(jīng)元上，這一點(diǎn)具有特殊的意義，說(shuō)明雀啄灸也可以用以治療內(nèi)臟痛。

4 刺激量與鎮(zhèn)痛效應(yīng) 德國(guó)萊比錫大學(xué)的生理學(xué)家E.H.韋伯教授在《觸覺(jué)論》詳細(xì)報(bào)道了皮膚的壓覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、冷覺(jué)、位置覺(jué)以及肌覺(jué)、痛覺(jué)、關(guān)節(jié)覺(jué)等，并提出了著名的韋伯定律:對(duì)于某種刺激，最小可覺(jué)差與標(biāo)準(zhǔn)刺激強(qiáng)度(原先的強(qiáng)度)的比值是恒定的。

△I/I=k?！鱅:剛好能夠引起“較強(qiáng)”感覺(jué)的刺激強(qiáng)度增量;I: 原先的強(qiáng)度;K：韋伯常數(shù)，K值越小，表示該種感覺(jué)對(duì)差異越敏感。

人的感覺(jué)能力具有很大的發(fā)展?jié)摿Γ?jīng)過(guò)訓(xùn)練后，某些方面的感受性可以獲得極大的提高。因此，加強(qiáng)人對(duì)粗神經(jīng)纖維刺激的感知能力，可對(duì)抑制慢性痛有協(xié)同作用。

穴位的“熱敏化”就是人體對(duì)刺激感知能力提高的表現(xiàn)。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的雀啄灸刺激，可強(qiáng)化人體對(duì)位置覺(jué)和熱覺(jué)的感知能力，產(chǎn)生了熱的感傳、滲透等經(jīng)氣傳導(dǎo)現(xiàn)象，從而對(duì)慢性痛的鎮(zhèn)痛效果更加明顯。

[1] 韓濟(jì)生.神經(jīng)科學(xué)綱要[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:36.

[2] Melzack R,Wall PD.Pain mechanisms:a new theory[J]. Science,1965:150:971.

[3] 蘇同生,強(qiáng) 軍,萬(wàn)兆新,等.雀啄灸熱源不同頻率感受性差異30例比較觀察[J].陜西中醫(yī)，2014,35(6):21.

[4] (加)梅爾扎克,(英)沃爾,王兆麟,等譯.疼痛的挑戰(zhàn)[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1990:204.

[5] 楊華元,劉堂義.艾灸療法的生物物理機(jī)制初探[J].中國(guó)針灸,1996,15(10):544-545.

[6] 錢存澤,錢 進(jìn),白耀輝.近紅外仿灸儀的研制與臨床應(yīng)用[J].紅外技術(shù),1991,13(6):27.

[7] RomanovskyAA.Thermoregulation:some concepts have changed functional architecture of the thermoregulatory system[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2007,292:37-46.

(收稿：2017-01-28)

慢性疼痛/針灸療法 雀啄灸/治療應(yīng)用 @閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.049