妊娠劇吐合并妊娠甲亢綜合征對D-二聚體的影響

王志堅, 程 萊, 楊美芳

(江蘇盛澤醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院分院 婦產科, 江蘇 蘇州, 215228)

妊娠劇吐合并妊娠甲亢綜合征對D-二聚體的影響

王志堅, 程 萊, 楊美芳

(江蘇盛澤醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院分院 婦產科, 江蘇 蘇州, 215228)

妊娠劇吐; 妊娠甲亢綜合征; 靜脈血栓栓塞; D-二聚體

靜脈血栓栓塞(VTE)已成為孕產婦死亡的首要原因, D-二聚體是反映體內高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的標記物，對VTE具有預測作用。在妊娠早期的常見并發(fā)癥中，妊娠劇吐是VTE發(fā)生的危險因素之一，妊娠劇吐時多發(fā)生妊娠甲亢綜合征(SGH)。本文探討妊娠劇吐合并SGH對D-二聚體的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科2014年1月—2016年6月因妊娠劇吐入院的單胎妊娠女性105例，通過末次月經和孕早期超聲確定停經時間，根據甲狀腺功能檢測及隨訪結果，將其分為妊娠劇吐合并SGH組(研究組)25例和妊娠劇吐甲狀腺功能正常組(對照組)80例。妊娠劇吐診斷標準[1]: 妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐伴體質量較妊娠前下降5%以上、脫水、水電解質失衡、酮癥甚至酸中毒，入院時尿酮體≥(2+)。排除合并消化道潰瘍、膽囊炎、胃腸炎、肝炎、胰腺炎、尿路感染及神經系統(tǒng)方面疾病等患者。

SGH診斷標準[2]: ① 妊娠早期發(fā)生甲亢; ② 促甲狀腺素(TSH)受抑制伴隨游離甲狀腺素(FT4)水平的升高; ③ 無Graves病的臨床特征; ④ 無明顯的甲亢表現(xiàn); ⑤ 甲狀腺自身抗體陰性; ⑥ 4～6周后復測甲狀腺功能正常。排除標準: ① 既往有VTE史和家族性VTE史; ②既往有凝血功能異常、血栓形成傾向者; ③ 接受過抗凝治療; ④ 有糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝或腎疾病等內科疾病者; ⑤ 有甲狀腺疾病史。

1.2 方法

妊娠劇吐孕婦入院后空腹抽肘靜脈血，測定D-二聚體水平和甲狀腺功能。甲狀腺功能檢測使用羅氏生化試劑盒(羅氏公司，德國)，參考值為游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2～4.4 pg/mL, 游離甲狀腺素(FT4)9.3～17 pg/mL, 甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)0～34 IU/m, 甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)0～115 IU/mL, 促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)<1.75 IU/L, TSH參考值采用美國甲狀腺學會[3]推薦的孕早期0.1～2.5 mU/L。

2 結 果

研究組年齡(25.32±4.36)歲，孕周(9.3±2.4)周; 對照組年齡(25.94±4.05)歲，孕周(9.6±2.2)周，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組FT3、FT4依次為(5.92±4.45)、(30.97±19.48) pg/mL, 均顯著高于對照組的(2.97±0.43)、(14.46±2.32) pg/mL (P<0.001); 研究組TSH為(0.03 ± 0.03) mU/L, 顯著低于對照組的(0.94±0.66) mU/L(P<0.001); 以非孕期D-二聚體正常參考值<0.5 mg/L作為標準，研究組中D-二聚體>0.5 mg/L者為17例(68%), 而對照組為25例(31%), 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.72,P=0.001)。研究組D-二聚體為(0.72±0.63) mg/L, 顯著高于對照組的(0.49±0.34) mg/L (t=2.28,P=0.025)。

3 討 論

由于采取針對產后出血的積極預防措施, VTE已成為孕產婦死亡的首要原因[4], 對VTE研究越來越受到重視。VTE由深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈栓塞(PE)組成，大約80%的妊娠期VTE是獨立發(fā)生的DVT, 其余20%的VTE為PE或DVT和PE同時發(fā)生[5]。VTE明確診斷的主要方法包括血管加壓超聲成像、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)及超聲心動圖等，這些檢查方法相對復雜繁瑣和費用偏高，無法用于VTE的早期和普遍篩查。D-二聚體是纖維蛋白原活化后，形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖維酶降解的特異性產物，是反映體內高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的分子標記物[6]，在非妊娠人群, D-二聚體診斷VTE具有100%敏感性和100%陰性預測值，使用D-二聚體篩查VTE具有客觀、便捷、非侵入性、安全等優(yōu)點，其陰性可用于VTE的排除，陽性時，再行超聲、CT等進一步檢查來確診，從而減低不必要醫(yī)療資源浪費[5, 7-8]。

妊娠期D-二聚體含量呈生理性增加，并且隨著妊娠周期的進展而逐漸上升[9]。Wang M[10]研究發(fā)現(xiàn)，若以非孕期D-二聚體正常參考值(<0.5 mg/L)作為標準, 14.78%無并發(fā)癥的妊娠早期女性的D-二聚體濃度高于0.5 mg/L, 在妊娠中期和晚期分別為70.82%和95.94%。研究[8, 11-14]認為，雖然D-二聚體在妊娠期呈生理性升高，若是選擇合適的cut-off值，D-二聚體對妊娠期VTE診斷也具有極高的敏感性和陰性預測值，可用于妊娠期VTE診斷和排除。Kovac M[8]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在孕早期(8～12周)、孕中期(22～24周)和孕晚期(32～34周)行D-二聚體檢測，若分別以286 ng/mL、457 ng/mL和644 ng/mL作為VTE診斷的cut-off值, D-二聚體對VTE診斷的敏感性和陰性預測值均為100%, D-二聚體持續(xù)異常升高，意味著VTE的形成發(fā)展過程。Kawaguchi S[15]對1185例孕婦進行回顧性分析發(fā)現(xiàn), 9例孕婦D-二聚體≥ 14 lg/mL, 其中3例發(fā)生VTE(1例DVT和2例PT), 當D-二聚體≤ 14 lg/mL時，其余1 176例孕婦均無VTE發(fā)生，認為D-二聚體的升高對VTE起到預測作用，選取一定cut-off值的D-二聚體能夠篩查孕婦有無VTE, 通過D-二聚體的升高，可找到VTE發(fā)生的高危人群。W. -S. CHAN[11]對249例懷疑DVT孕婦行血管加壓超聲診斷，同時運用5種商業(yè)檢測方法檢測D-二聚體，比較不同檢測方法的差別，發(fā)現(xiàn)DVT孕婦D-二聚體水平要顯著高于非DVT孕婦(P<0.01), 且這5種D-二聚體商業(yè)檢測法對DVT的陰性預測值均在98%以上，其中Asserachrome和Innovance 檢測法檢測D-二聚體對DVT診斷的敏感性和陰性預測值均為100%, 故該研究也認為，雖然D-二聚體在妊娠期可有數(shù)倍的升高，但是選擇合適的cut-off值后，對DVT可以進行安全有效的排除，不擔心對其漏診。

妊娠劇吐是孕早期常見的并發(fā)癥，可能與患者高水平人絨毛膜促性腺激素(HCG)有關[16]。HCG和TSH由相同的α亞基和特異性的β亞基組成，具有相似的三維結構，且HCG受體和TSH受體具有顯著的同源性，使得HCG具有與TSH受體結合并刺激甲狀腺激素分泌的作用，從而導致甲狀腺功能亢進[17]。妊娠劇吐時出現(xiàn)的甲狀腺功能亢進，多為HCG異常分泌所致的SGH[18], SGH也稱之為妊娠一過性甲亢，其特點是無明顯的甲亢癥狀，甲狀腺自身抗體陰性，隨著妊娠的進展, SGH會逐漸緩解，一般到孕14～18周，甲狀腺素即可恢復到正常水平。系統(tǒng)性回顧研究[19]發(fā)現(xiàn)，12.4%～21.9%的妊娠期VTE發(fā)生在妊娠早期，在妊娠早期并發(fā)癥中，妊娠劇吐是VTE發(fā)生的常見危險因素之一[20]。丹麥學者[4]對1995—2009年全國范圍內130萬例妊娠女性VTE發(fā)生情況研究發(fā)現(xiàn)，在孕早期，妊娠劇吐會增加VTE的發(fā)生，發(fā)生率為1.52‰, 明顯要高于非妊娠劇吐孕婦0.63‰的發(fā)生率，其相對危險度RR值為2.5 (95% CI為1.4～4.5)。Sultan AA[21]薈萃分析也得出類似的結果，認為妊娠劇吐發(fā)生VTE的相對危險度RR值也為2.5 (95% CI為2.0～3.2), 若妊娠劇吐不斷加重，出現(xiàn)嚴重脫水、水電解質及酸堿失衡時, RR值可達 4.9 (95% CI為4.1～5.9), 故在2015 年RCOG(英國皇家婦產科醫(yī)師學院)的《降低妊娠及產褥期靜脈血栓栓塞的風險指南》[22]中提出: 妊娠劇吐期間VTE風險增加，可在妊娠劇吐期間予以低分子肝素預防血栓治療，直至妊娠劇吐癥狀消失(推薦級別C級)。

雖然上述的研究認為妊娠劇吐會增加妊娠早期VTE風險，但其內在機制并不明確，對于妊娠劇吐患者中哪些人群更易發(fā)生VTE及妊娠劇吐合并SGH時是否會進一步增加VTE發(fā)生風險，尚無相關的研究報道。鑒于D-二聚體對VTE具有預測作用，本研究通過對妊娠劇吐患者D-二聚體的測量，若以非孕期D-二聚體正常參考值<0.5 mg/L作為標準，發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐合并SGH時, D-二聚體異常上升率(68%)顯著升高于甲狀腺功能正常組(31%), D-二聚體的濃度為(0.72 ± 0.63 ) mg/L, 顯著高于甲狀腺功能正常組(0.49±0.34) mg/L, 且SGH時的D-二聚體的濃度平均值已超過正常人群參考值0.5 mg/L的范圍，說明在SGH時，更易出現(xiàn)D-二聚體異常升高, SGH人群可能是妊娠劇吐患者中發(fā)生VTE更高危人群，應予以關注和重視。

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2017-05-17

楊美芳

R 714.25

A

1672-2353(2017)21-221-02

10.7619/jcmp.201721092