消化性潰瘍的研究進展

楊 藝 孟憲生,2

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，大連，116600； 2 遼寧省組分中藥工程技術(shù)研究中心，遼寧省現(xiàn)代中藥研究工程實驗室，大連，116600)

消化性潰瘍的研究進展

楊 藝1孟憲生1,2

(1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，大連，116600； 2 遼寧省組分中藥工程技術(shù)研究中心，遼寧省現(xiàn)代中藥研究工程實驗室，大連，116600)

消化性潰瘍是臨床常見的消化性疾病之一，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高。臨床上根據(jù)消化性潰瘍的發(fā)病機制、病理特點、臨床表現(xiàn)不同，其治療方案也有所不同，并且中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對消化性潰瘍的認識及治療也各有不同。隨著中藥事業(yè)的不斷發(fā)展，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的理論、方法和手段對中藥復(fù)方的藥效物質(zhì)、作用機制以及質(zhì)量控制進行系統(tǒng)研究，為實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化提供了新思路。筆者通過閱讀近幾年來有關(guān)消化性潰瘍的相關(guān)文獻，對消化性潰瘍的研究進展作一綜述，為消化性潰瘍的有效治療以及相關(guān)藥物的研究提供參考。

消化性潰瘍；病因病機；治療；研究進展

消化性潰瘍(Peptic Ulcer，PU)是世界范圍內(nèi)發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高的消化系統(tǒng)疾病，主要發(fā)生在胃和十二指腸，其中十二指腸潰瘍更為常見。調(diào)查研究表明任何年齡均有可能出現(xiàn)PU，其中20～50歲居多，并且男性與女性相比，更易患病[1]。中醫(yī)治療PU已有悠久歷史，中醫(yī)對其進行辨證分型論治，逐步明確PU的病因病機，采用不同中藥復(fù)方加以治療且療效確切?，F(xiàn)代研究表明，消化系統(tǒng)中損傷因子作用加強或保護因子作用削弱均能造成PU的發(fā)生，其中主要因素包括幽門螺桿菌感染、胃酸分泌過多以及某些藥物的使用等?，F(xiàn)就PU的發(fā)病機制、治療、復(fù)發(fā)以及護理的研究進展綜述如下。

1 消化性潰瘍的發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)病因病機 PU多屬中醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“痞滿”“吐酸”“嘈雜”等范疇，中醫(yī)認為其病因多為外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等。

1.1.1 外感六淫 外感六淫之邪，尤其是寒濕與燥熱，二者最易傷脾胃，使脾失健運、胃失和降、氣機郁滯，形成熱毒，化腐為瘍，從而形成PU[2]。

1.1.2 情志失調(diào) 情志因素對PU的形成影響較大，持續(xù)緊張焦慮易怒的情緒，易形成肝氣郁結(jié)，肝氣橫犯脾胃，導(dǎo)致肝胃或肝脾不和，進而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[3-4]。

1.1.3 飲食不節(jié) 飲食為內(nèi)傷，飲食不足則導(dǎo)致脾胃之氣不足，飲食過飽則使脾胃之氣停頓，氣機升降有礙，脾氣郁滯不達。常食生冷食物或偏嗜煙酒，最易傷脾胃陽氣，氣機升降失調(diào)而形成PU[3]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究機制

1.2.1 幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori，Hp)感染 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為Hp是形成PU的重要病因之一，PU患者的Hp檢出率顯著高于正常人群，而且根除Hp后潰瘍患者的復(fù)發(fā)率顯著降低[5-6]。Hp引起PU的主要機制包括：Hp的毒素引起胃黏膜損傷、Hp感染致胃酸分泌異常以及宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃黏膜損傷。因此根除Hp已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PU及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效方案。

1.2.2 藥物濫用 在消化系統(tǒng)中，胃黏膜具有保護作用，可抵御各種物理化學(xué)損傷。然而，許多藥物的使用可對胃黏膜造成損傷，如抗癌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、某些抗生素等，尤其是非甾體抗炎藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs)，是導(dǎo)致PU產(chǎn)生的主要因素之一[7]。

1.2.3 其他 臨床研究表明，情緒不良、精神緊張、飲食無規(guī)律、吸煙飲酒均有可能導(dǎo)致PU的發(fā)生，其大多是因為刺激胃酸分泌，對胃黏膜造成損傷，從而誘發(fā)疾病[8-9]。

2 消化性潰瘍的治療

2.1 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療PU主張辨證論治，辨證論治是中醫(yī)診治各類疾病的精華所在，對疾病辨證分類治療，針對性強，療效顯著[10]。中醫(yī)認為PU多與脾胃有關(guān)，中醫(yī)學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗可將疾病分為不同證型，行業(yè)中制定了相應(yīng)標準，《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見》中將PU分為脾胃虛弱(寒)、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻5個證型，并給出不同證型的相應(yīng)治療方案[11]。

2.1.1 脾胃虛弱(寒)證 脾胃虛弱(寒)型PU主要表現(xiàn)為神疲乏力，胃脘隱痛，痛時喜按，喜熱怕冷，面色萎黃，泛吐清水，納少，便塘，舌淡苔白，脈沉細。治法：溫中健脾，和胃止痛。主方：黃芪建中湯加減。趙建平和魏桂雙分別通過比較中藥黃芪建中湯與常規(guī)西藥三聯(lián)療法治療胃潰瘍的臨床療效，發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯療效并不低于三聯(lián)療法，并且黃芪建中湯組不良反應(yīng)及PU的復(fù)發(fā)情況均有所改善[12-13]。此外，大量臨床試驗表明小建中湯也可有效治療脾胃虛寒型PU，同時可顯著降低復(fù)發(fā)率[14-15]。

2.1.2 肝胃不和證 肝胃不和型PU主要表現(xiàn)為胃脘脹痛，連及兩脅，情志不舒則加重，胸悶，易怒，納食少，大便或干或烯，舌淡苔薄，脈弦。治法：疏肝和胃，理氣止痛。主方：柴胡疏肝散加減。此外，臨床表明四逆散加減對治療肝胃不和型PU效果顯著[16]。中藥復(fù)方氣滯胃痛顆粒組方來源即為四逆湯，由柴胡、延胡索(炙)、枳殼、香附(炙)、白芍、炙甘草6味中藥制成，具有疏肝理氣，和胃止痛的作用，用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃脘疼痛等癥，臨床上治療肝胃不和型PU效果顯著。

2.1.3 脾胃濕熱證 脾胃濕熱型PU主要表現(xiàn)為胃脘灼熱疼痛，食少納呆，惡心嘔吐，苔黃厚膩，脈滑。治法：清利濕熱，和胃止痛。主方：連樸飲加減。張曉明等使用失笑散合連樸飲加減對Hp相關(guān)性的63例PU患者進行治療，效果顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此外半夏瀉心湯加減以及清熱化濕愈瘍合劑對于治療脾胃濕熱型PU均有一定療效[17-18]。

2.1.4 胃陰不足證 胃陰不足型PU主要表現(xiàn)為胃脘隱痛有燒灼感，饑不欲食，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃。主方：益胃湯加減。裘偉國采用益胃湯合芍藥甘草湯加減治療胃陰不足型PU療效顯著[16]。

2.1.5 胃絡(luò)瘀阻證 胃絡(luò)瘀阻型PU主要表現(xiàn)為胃脘脹痛或刺痛，痛處固定，夜間疼痛加重，可見嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，脈澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。主方：失笑散合丹參飲加減[19]。此外，張素義將80例胃絡(luò)瘀阻型PU患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用活血愈潰湯，對照組采用元胡止痛片，結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對照組，其有效率達90%，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低[20]。

此外，針灸是作為中國醫(yī)學(xué)防治疾病中一種最常用的簡便而有效的治療方法，也可有效治療PU，臨床以脾胃之俞募穴和下合穴為主，隨證配穴[21]。侯寬超等通過取中脘、天樞、氣海及雙側(cè)足三里、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞，采用溫針法治療30例PU患者，并與口服奧美拉唑及雷尼替丁組療效進行對比，結(jié)果表明溫針治療組與對照組相比，其治愈率和總有效率均較高[22]。此外，采用針灸聯(lián)合中藥或西藥內(nèi)服方法治療PU臨床效果顯著，優(yōu)于單獨中藥組，甚至是單獨西藥治療組，且復(fù)發(fā)率低[23-25]。

2.2 西醫(yī)治療 治療PU的藥物根據(jù)其作用機制不同可分為抑制胃酸藥、保護胃黏膜藥、抗幽門螺桿菌藥等，臨床上根據(jù)PU患者的發(fā)病原因選用相應(yīng)的治療藥物，制定正確的治療方案。

2.2.1 抑制胃酸藥 通過抑制胃酸治療PU的藥物種類繁多，大體可分為堿性抗酸藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑3類。

2.2.1.1 堿性抗酸藥 堿性抗酸藥通過結(jié)合和中和H+，提高胃液pH值，降低胃蛋白酶活性從而達到治療PU的目的，該類藥物主要有碳酸氫鈉、碳酸鈣、鋁碳酸鎂[26]等。其中鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還能夠能促進黏液的產(chǎn)生，加快胃黏膜細胞保護性PGE2和PGI2的合成與釋放，使胃黏膜的保護作用增強[27]。

2.2.1.2 H2受體阻滯劑 組胺H2存在于壁細胞上，當其受到刺激可分泌鹽酸，通過阻斷該受體可阻止胃酸的分泌，目前組胺H2受體阻滯劑的研究發(fā)展迅速，其中西咪替丁最先用于臨床，為提高藥物選擇性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，該類藥物雷尼替丁、法莫替丁[28]、羅達替丁、拉呋替丁[29]等相繼用于臨床，療效較好，現(xiàn)已成為治療PU的常用藥物，最新一代的拉呋替丁不僅能抑制胃酸分泌還能增強人體胃黏膜的黏液屏障作用，抑制胃黏膜的炎性細胞浸潤[30]，因此治療效果優(yōu)于西咪替丁及雷尼替丁等，安全性也有所提高。

2.2.1.3 質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑(Proton-pump Inhibitor，PPI)是PU抑酸治療的首選藥物，該類藥物主要通過阻斷胃壁細胞內(nèi)H+和K+的交換，減少胃酸的分泌，從而達到治療PU的作用。目前PPI已有三代問世，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑，其抑酸作用逐漸增強，用藥安全性不斷提高[31]。臨床上可將堿性抗酸藥與PPI聯(lián)合應(yīng)用有助于愈合潰瘍創(chuàng)面并保護胃黏膜，具有復(fù)發(fā)率低、安全性高的優(yōu)勢[32]。

2.2.2 保護胃黏膜藥 目前臨床常用的胃黏膜保護藥有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體鉍劑等，該類藥物可黏附在潰瘍表面，阻止攻擊因子損害潰瘍表面、并且刺激表皮生長因子的分泌達到治療PU的作用。硫糖鋁能夠保護微血管和促進胃血管再生，起到提高局部前列腺素的水平、保護胃黏膜，但硫糖鋁對幽門螺桿菌的抑制作用不強，因此，硫糖鋁常與其他藥物同時使用，其療效會更為突出[33-34]。膠體鉍劑是由氫氧化鉍與枸櫞酸酸絡(luò)合而成的大分子鹽類，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在酸性胃液中可形成的膠體物沉積于胃黏膜表面，阻止胃酸及胃蛋白酶對潰瘍病灶部位的侵蝕，從而起到促進潰瘍修復(fù)的作用，此外，膠體鉍劑還有清除Hp的作用[35]。

2.2.3 抗幽門螺桿菌藥 根除Hp是治療PU、防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前臨床上常用抗生素如克拉霉素、阿莫西林等作為抗Hp藥治療PU[36]，抗生素具有抑菌或殺菌的作用，但該類藥物均不耐酸，其藥效與pH值有關(guān)，因此采用單一藥物抗Hp治療效果不佳，臨床上可將抗生素與抑酸劑聯(lián)合應(yīng)用，抑酸劑可為抗生素提供適宜的pH環(huán)境，使其發(fā)揮到最大的藥效，此外臨床多采用2種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療效果及根治率均明顯提高。

2.2.4 西藥聯(lián)合用藥 西藥聯(lián)合用藥是目前針對伴有Hp感染的PU患者的有效方案，包括二聯(lián)、三聯(lián)以及四聯(lián)療法等。目前三聯(lián)治療方案在臨床上采用應(yīng)用最為廣泛，其中多以PPI為基礎(chǔ)，配合2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，標準的三聯(lián)治療方案為奧美拉唑(蘭索拉唑)、阿莫西林及克拉霉素[37-38]。有關(guān)三聯(lián)治療的相關(guān)研究發(fā)展迅速，臨床上出現(xiàn)了大量的療效確切、Hp根除率高、復(fù)發(fā)率小的新的三聯(lián)治療方案。高清利用三聯(lián)療法(雷尼替丁、阿莫西林及甲硝唑)治療PU，其治療組有效率達到94%，并且Hp根除率達到79.1%，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為3.0%[39]。楊志勇同樣采用三聯(lián)療法(雷貝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林)治療PU，通過與對照組相比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥后療效顯著，且可有效根除Hp，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[40]。周紅軍將治療組的雷貝拉唑三聯(lián)療法(雷貝拉唑、阿莫西林、替硝唑)治療十二指腸潰瘍與對照組奧美拉唑三聯(lián)療法進行療效對比，治療組的Hp根除率高達91.67%，明顯優(yōu)于對照組[41]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 PU因其病程長、易復(fù)發(fā)，多數(shù)患者長期使用西藥治療易出現(xiàn)耐藥性，嚴重影響療效及預(yù)后，因此臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥調(diào)內(nèi)，西藥主外，可明顯提高PU的治療效果，同時可減少PU的復(fù)發(fā)與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。張永祥自擬方中藥香砂養(yǎng)胃丸結(jié)合3種西藥(嗎丁啉、阿莫西林、奧美拉唑)治療50例PU，總有效率98%，HP根除率達90%[42]。朱賢旬等對88例PU患者采用自擬活血化瘀湯藥與西藥阿莫西林、果膠鉍片、奧美拉唑聯(lián)合治療方案，并與僅用3種西藥治療的88例PU患者進行療效比較，2組治療時間相同，均為一個月，結(jié)果顯示治療組總有效率高達93.18%[43]。同時王明華應(yīng)用相同的西藥作為對照組，治療組采用加味烏貝散與之聯(lián)合治療64例PU，治療45 d后，總有效率高達96.88%，2組臨床試驗均表明中西結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于單獨的西藥治療效果[44]。大量臨床研究表明黃芪建中湯加減聯(lián)合西藥(奧美拉唑或法莫替丁等)治療PU相關(guān)疾病時，中西藥聯(lián)合治療能夠有效的改善患者臨床癥狀，潰瘍愈合率顯著高于單獨使用西藥的愈合率，并且不良反應(yīng)發(fā)生率疾復(fù)發(fā)率均較低，值得臨床推廣應(yīng)用[45-46]。此外，研究表明黃芪建中湯聯(lián)合PPI三聯(lián)療法治療Hp感染的脾胃虛寒型PU，患者的Hp根除率明顯高于僅用PPI三聯(lián)療法組，并且不良反應(yīng)少、安全性好[47-48]。

2.4 中藥復(fù)方現(xiàn)代研究 中藥復(fù)方是現(xiàn)代中醫(yī)藥防病治病的主要用藥形式，是中醫(yī)辨證施治的精華。中藥復(fù)方氣滯胃痛顆粒組方來源于四逆湯，由柴胡、延胡索(炙)、枳殼、香附(炙)、白芍、炙甘草6味中藥制成，具有疏肝理氣，和胃止痛的作用，用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃脘疼痛等癥，臨床上用于消化性潰瘍具有較好的治療效果。2009年進入國家基本藥物目錄，現(xiàn)已成為臨床治療胃脘痛一線用藥。本課題組在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代研究手段(體外細胞藥效篩選技術(shù)、組分配伍篩選技術(shù)、微流控芯片組分篩選技術(shù)、代謝組學(xué)、相關(guān)基因及蛋白分析技術(shù)等)，對氣滯胃痛方開展藥效物質(zhì)、作用機制及基于二者的中藥質(zhì)量控制方法研究，包括氣滯胃痛顆粒治療胃潰瘍的譜效關(guān)系的建立；多功效指標藥效綜合評價對氣滯胃痛組分配伍的研究[49]；氣滯胃痛顆粒中揮發(fā)性成分[50]以及無機元素[51]的分析；基于代謝組學(xué)基因組學(xué)研究方法對氣滯胃痛中有效成分的作用機制研究[52]；氣滯胃痛指紋圖譜的研究以及多成分的定量分析[53]等。本課題組提出了從整體到組分再到整體的中藥研究思路，該研究思路為中藥及其復(fù)方科學(xué)內(nèi)涵的解析、中藥及其復(fù)方科技含量的提高，中藥走向國際化的國家需求及中藥復(fù)方研究中關(guān)鍵科學(xué)和共性技術(shù)問題的解決提供一定參考。

3 消化性潰瘍的復(fù)發(fā)與護理

3.1 復(fù)發(fā) 隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，PU已得到有效治療，但該病的復(fù)發(fā)仍然是醫(yī)學(xué)的難題。中醫(yī)認為PU的復(fù)發(fā)根本原因在于脾胃虛弱，而胃絡(luò)瘀阻則是其復(fù)發(fā)主要原因，因此通過健脾益氣、活血化瘀、清熱化濕、理氣和胃可用于預(yù)防PU的復(fù)發(fā)[54]?，F(xiàn)代研究表明PU的復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，曹天英采用回顧性分析法對可能導(dǎo)致PU復(fù)發(fā)的多種因素進行考察分析，結(jié)果表明生活方式不良、精神因素、間斷或停止用藥、潰瘍愈合不全均是PU復(fù)發(fā)的獨立危險因素，此外，男性、服用非甾體抗炎藥、春秋季節(jié)也有可能成為誘發(fā)潰瘍復(fù)發(fā)的因素[55-56]。

3.2 護理 除了使用藥物治療PU外，該病的綜合護理是控制發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，護理質(zhì)量的提高可顯著提高PU的治愈率，同時降低復(fù)發(fā)率。PU患者的常規(guī)護理包括正確指導(dǎo)患者規(guī)律起居，保證充足的睡眠，建立良好的生活方式，規(guī)律飲食，戒煙戒酒、禁濃茶等，鼓勵患者保持樂觀的情緒，消除緊張與焦慮。在潰瘍恢復(fù)期，以清淡飲食，高纖維食物為主，避免辛辣刺激性食物，定期復(fù)診[57-59]。

4 討論

當今社會生活節(jié)奏的加快，工作壓力增大，消化性潰瘍的發(fā)生率也在逐步增加，對其有效治療提出更高要求。傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)消化性潰瘍的研究均取得顯著成效，但仍存在不足，如部分中藥方劑的有效成分及作用機制還不明確；西藥雖起效快但復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率高；中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍還未形成標準統(tǒng)一的規(guī)范化診療方案等，這也將成為消化性潰瘍研究發(fā)展的重要方向。此外，消化性潰瘍除藥物治療外，良好的生活習(xí)慣、樂觀的生活態(tài)度也是治愈和防止消化性潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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(2016-05-11收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Research Progress in Peptic Ulcer

Yang Yi1,Meng Xiansheng1,2

(1SchoolofPharmacy,LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Dalian116600,China; 2ComponentMedicineEngineeringResearchCenterofLiaoningProvince,LiaoningProvinceModernChineseMedicineResearchEngineeringLaboratory,Dalian116600,China)

The peptic ulcer (PU) is one of clinical common peptic diseases with the high morbidity and recurrent rate. As complicated in the pathogenesis,pathological features and clinical manifestations in different cases and there is the different between traditional Chinese medicine and modern medicine for the understanding and treatment of peptic ulcer,different clinical therapies may be applied. With the development of traditional Chinese medicine,systematical studies on the efficacy,mechanism and quality control of Chinese medicine prescription through theories,methods and means of modern science and technology provide new ideas to realize the modernization of traditional Chinese medicine. The author is to review the research progress in peptic ulcer by reading related literature in recent years,for providing reference to effective treatment for peptic ulcer and relevant drug research.

Peptic ulcer; Etiology and pathogenesis; Treatment; Research progress

楊藝(1993.06—)，女，在讀碩士研究生，研究方向為藥物分析，E-mail：741412697@qq.com

孟憲生(1964.04—)，男，博士研究生，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向為中藥組分配伍、代謝組學(xué)及藥品質(zhì)量分析，E-mail：mxsvvv@126.com

R256.33；R573.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.062