汗證新議

侯丕華 王瑞茵 張 晉 張洪春

(中日友好醫(yī)院干部保健綜合科，北京，100029)

汗證新議

侯丕華 王瑞茵 張 晉 張洪春

(中日友好醫(yī)院干部保健綜合科，北京，100029)

出汗是一種人體生理現(xiàn)象，汗出過(guò)多則是種病理表現(xiàn)，老年人尤為常見(jiàn)。自古中醫(yī)對(duì)汗證即有詳細(xì)論述，根據(jù)其不同特點(diǎn)分別以自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗、手足心汗等論治，現(xiàn)今多從自汗和盜汗辨治。我們基于自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和近年來(lái)相關(guān)研究資料，認(rèn)識(shí)到汗證具自身獨(dú)特概念、涉及到非常豐富的內(nèi)涵，辨治路徑和用藥與古代中醫(yī)所論均有異同，故而新議汗證，更新其病名及定義，并將汗證分為重癥虛汗、慢病久汗和單純性多汗論治，并淺述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多汗癥的認(rèn)識(shí)，以供臨床診治時(shí)病癥相參、思路清晰、衷中參西、提高療效，并為今后溝通交流、深入研究搭建平臺(tái)。此僅屬拋磚引玉，共同道參考指正。

汗證；中醫(yī)認(rèn)識(shí)；辨證辨病分型；西醫(yī)概述

出汗是一種正常的生理現(xiàn)象，人體通過(guò)汗液的排出來(lái)調(diào)節(jié)體溫、排出體內(nèi)部分毒素。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰“陽(yáng)加于陰謂之汗”。汗由陽(yáng)氣蒸化發(fā)泄于腠理而形成，潤(rùn)澤肌膚，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清除廢穢，正如《靈樞·五癃津液別》所言“天暑衣厚，則腠理開(kāi)，故汗出”，生理性的汗液排泄可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，出汗是機(jī)體生理活動(dòng)的一部分。出汗過(guò)多則是一種病理狀態(tài)，是多種因素作用于機(jī)體的結(jié)果。

中醫(yī)定義汗證為“陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理開(kāi)闔不利而引起汗液外泄的病證”。關(guān)于汗證，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。”《傷寒論》對(duì)于汗證也已有了較為詳盡的論述，記載有自汗、盜汗、頭汗、手足心汗、黃汗5種情況，在論治上分為營(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)明熱盛、陽(yáng)明熱結(jié)、濕熱互結(jié)、腎陽(yáng)虛弱、水氣互結(jié)、陰陽(yáng)兩虛等[1]?！稄埵厢t(yī)通·雜門》則按出汗部位論述，有頭汗、手足汗、陰汗、半身出汗、腋汗等。中醫(yī)診斷學(xué)[2]將汗證分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗等。國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[3]將汗證分為肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和、陰虛火旺、氣陰兩虛4種證型。

我們討論汗證，欲想結(jié)合自身臨床體會(huì)和現(xiàn)今對(duì)汗證的最新研究，首先明確對(duì)于汗證的新概念：汗證當(dāng)指在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不因外界環(huán)境因素的影響、以多汗為主癥的一組臨床征候群。在此欲強(qiáng)調(diào)的是：表證汗出、桂枝湯主治之“汗”、陽(yáng)明熱結(jié)承氣湯主治之“多汗”、通脈四逆湯所救治的“大汗”，僅為臨證癥候之一，并非主癥，從其病機(jī)、治法、用藥分析，治療靶目標(biāo)并非多汗，其應(yīng)分別隸屬表證、便秘和脫癥范疇，而不能以汗證統(tǒng)論，即非汗證也。

1 啟用“汗證”病名，統(tǒng)括汗出異常病癥

關(guān)于汗證名稱，自古以來(lái)一直沿用自汗、盜汗等，而自汗、盜汗只是汗證臨床癥候的一種表現(xiàn)形式，主要表述的是出汗的特點(diǎn)和時(shí)間，即白晝時(shí)時(shí)汗出、動(dòng)輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來(lái)汗止者，稱為盜汗；啟用“汗證”之名稱，方可全面概括包括自汗、盜汗等在內(nèi)的所有出汗異常的病癥。又自汗、盜汗作為癥狀，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也多并見(jiàn)，更是常常出現(xiàn)在部分危重病癥之后和一些慢性疾病過(guò)程中，故以“汗證”統(tǒng)稱之，則不會(huì)出現(xiàn)偏誤。

2 汗證證型新模式

時(shí)代在發(fā)展，現(xiàn)今臨床實(shí)踐中，對(duì)汗證研究的實(shí)際遠(yuǎn)已超越單純自汗、盜汗的概念，包含有更為豐富的內(nèi)容。我們歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐及參閱近數(shù)年來(lái)對(duì)汗證的研究文獻(xiàn)，認(rèn)為應(yīng)將汗證按病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、病情輕重、復(fù)雜程度、病程的長(zhǎng)短、整體功能狀況等進(jìn)行綜合辨證，賦予汗證更為清晰、精準(zhǔn)的概念和細(xì)致的證型分類，為臨證對(duì)汗證更深入研究溝通交流搭建平臺(tái)，以豐富中醫(yī)學(xué)汗證的內(nèi)涵?，F(xiàn)試將汗證歸納為以下3種宏觀類型，即重癥虛汗、慢病久汗和單純性(功能性)多汗，簡(jiǎn)述如下。

2.1 重證虛汗 危病重癥之后出現(xiàn)周身多汗，晝夜汗出，自、盜汗并見(jiàn)，尤以頭頸部和上半身出汗為著。特點(diǎn)為有危重疾病在先，或病發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)之后，此前并無(wú)出汗異常，病中或病后出現(xiàn)多汗，或多汗癥狀加??；同時(shí)伴隨有機(jī)體極度虛弱等系列癥候，氣短乏力、語(yǔ)音低微、口干舌燥、心悸納差、尿少便干、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)等。病機(jī)為重病之后元?dú)獯髠瑲馍俳蛱?，氣陰兩虛，氣虛衛(wèi)外不顧，汗液外泄；或余邪未解、陰虛火旺，虛熱蒸騰津液外泄；兩者兼有，虛證多見(jiàn)，以虛為主。治法當(dāng)益氣固表、滋陰降火、收斂固澀；或兼清余邪。根據(jù)兼加癥候，可隨證加減。此型多汗病程相對(duì)較短，治療較易。余曾治療多例此類汗證，以玉屏風(fēng)散和知柏地黃丸加減而湊效。也有學(xué)者在此方面做了相關(guān)工作，劉建和等[4]對(duì)冠心病介入術(shù)后與汗證的相關(guān)性進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為，汗出的嚴(yán)重程度，與病情的嚴(yán)重程度、冠脈血管病變的支數(shù)、冠狀動(dòng)脈Gensini積分、病程等密切相關(guān)，并認(rèn)為此種汗證以心血不足、心氣虛虧、心陰耗傷為主要病機(jī)。黃清苑等[5]針對(duì)腦外傷術(shù)后患者汗證進(jìn)行了研究，認(rèn)為心脾兩虛、氣血不足為主要病機(jī)，治宜益氣健脾、養(yǎng)心安神為法，選用歸脾湯合牡蠣散治療，效果顯著。王丹等[6]治療一例膽囊摘除術(shù)后自汗患者，以溫補(bǔ)心腎、固表止汗為法則，用黃芪、人參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、煅龍骨、山茱萸、五味子、附子、肉桂等組方煎湯藥治療，30劑后汗證痊愈，隨訪半年未有復(fù)發(fā)。陶慧娟[7]用生脈散加黃芪治療汗證80例，其中哮喘急性發(fā)作后出現(xiàn)多汗17例，亦屬重癥虛汗范疇，其用人參、麥冬、五味子、黃芪、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根等加減益氣養(yǎng)陰斂汗，多1～2周顯效。上述學(xué)者的研究和經(jīng)驗(yàn)，均符合該證型辨證特點(diǎn)及施治范疇，筆者認(rèn)為應(yīng)歸屬此類汗證。余曾治療一位97歲男性住院患者，三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭，永久型心臟起搏器置入術(shù)后重癥肺炎，經(jīng)治療后炎性反應(yīng)基本控制，此后晝夜上半身和頭頸部汗出淋漓，臥床不起，神志恍惚，口干尿少，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱。辨證屬氣陰兩虛、衛(wèi)表不固，予益氣養(yǎng)陰、固表止汗，方用玉屏風(fēng)散和知柏地黃丸加減，主要用藥有黃芪、知母、黃柏、山茱萸、五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥，服藥20余天后汗止，精神體力逐漸恢復(fù)。

2.2 慢病久汗 此類汗出異常并見(jiàn)于慢性疾病病程中，如糖尿病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核等。此類患者，常常是在基礎(chǔ)疾病進(jìn)展過(guò)程中或病情相對(duì)穩(wěn)定的前提下仍多汗，甚至多汗癥狀已成為上述疾病的臨床表現(xiàn)之一，西醫(yī)苦無(wú)良策。此類汗證特點(diǎn)：長(zhǎng)年汗出淋漓，或間斷發(fā)作多汗，每年一次或數(shù)次，或出汗階段性加重，發(fā)則數(shù)月不等；或自汗、或盜汗、或自、盜汗并見(jiàn)；仍常見(jiàn)頭頸部和上半身多汗，雙下肢多汗也可見(jiàn)；纏綿難愈，同時(shí)多伴隨有各類相應(yīng)基礎(chǔ)疾病的臨床癥候。病機(jī)復(fù)雜，多虛實(shí)夾雜、多邪交織并見(jiàn)，常見(jiàn)有氣虛、陰虛、瘀血、痰濕。臨證治療中須首先控制原發(fā)疾病，在此基礎(chǔ)上治療汗證，補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施，如益氣活血、健脾祛濕、滋陰清熱、清化痰濕等等，往往需要多法合用、階段辨治。

近年來(lái)，部分學(xué)者已經(jīng)對(duì)此類汗證進(jìn)行了探討、總結(jié)和論述，馬迪等[8]深入研究了糖尿病汗出異常的中醫(yī)辨治規(guī)律，他們總結(jié)了糖尿病汗證的臨床特點(diǎn)、病因病機(jī)、中醫(yī)辨證分型和治法方藥，并指出：糖尿病汗出異常的治療不同于普通類型的汗證治療，應(yīng)在控制好血糖的基礎(chǔ)上治療汗證，不可一味妄投收斂止汗之品；并應(yīng)結(jié)合汗出部位、出汗量、兼癥等辨治施治。苑鳳未等[9]用當(dāng)歸六黃湯加味治療糖尿病泌汗異常43例，他們?cè)谝?guī)范糖尿病治療的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸六黃湯加味湯口服，治療3個(gè)月，總有效率達(dá)88.37%。張紅[10]用加味桂枝龍骨牡蠣湯治療糖尿病汗證，總有效率達(dá)到88.5%。華傳金等[11]根據(jù)糖尿病病機(jī)演變規(guī)律及中醫(yī)辨證分型，將糖尿病汗證臨床所見(jiàn)胃熱津傷、陰虛火旺、陰虛陽(yáng)亢、上熱下寒證證型，分別用竹葉石膏湯、大補(bǔ)陰丸、三甲復(fù)脈湯、連梅湯合四妙丸等方加減治療，取得明顯療效。曲紅等[12]研究了中風(fēng)后遺癥汗證的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)后遺癥之汗證主要為痰瘀交阻所致，即濕、血瘀、痰是引起汗證的病因；水濕停于肌腠，營(yíng)衛(wèi)郁滯，郁而化熱，濕熱交蒸，則汗出不止；濕為陰邪，其性黏膩，經(jīng)久難愈；中風(fēng)后血行不暢，絡(luò)脈阻滯，結(jié)成瘀血，瘀久化熱，迫津致汗；當(dāng)從痰瘀論治，方用溫膽湯加味。李志明等[13]對(duì)肺癆汗證進(jìn)行了研究，認(rèn)為肺癆病證初期多屬肺陰不足，日久則肺脾同病，陰傷氣耗，陰液失藏，營(yíng)衛(wèi)失和，則可見(jiàn)自汗與盜汗，即氣陰不足，營(yíng)衛(wèi)不固，兼有瘀血阻絡(luò)；治則應(yīng)滋陰補(bǔ)氣斂汗，兼活血通絡(luò)；用四君子湯、生脈散、玉屏風(fēng)散、牡蠣散合方演變成“補(bǔ)虛斂汗方”治療，效果顯著。師寶勝[14]治療甲狀腺功能亢進(jìn)多汗癥1例，其辨證為濕邪停滯氣化失常，陰陽(yáng)俱虛證，以祛濕扶正立法，用茵陳五苓散加減治療后汗止，此后予人參健脾丸調(diào)理，隨訪1年未復(fù)發(fā)。上述研究皆對(duì)不同慢性病之汗證進(jìn)行了深入探討，從不同病癥討論了慢病久汗的病機(jī)特點(diǎn)和立法方藥，為我們今后細(xì)化、拓寬慢病久汗證研究開(kāi)辟了新的思路。

2.3 單純性多汗(功能性多汗) 此類多汗與身體原有疾病無(wú)明顯相關(guān)性或關(guān)系不密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查尚不能明確多汗的病因，或見(jiàn)于相對(duì)健康人群(植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征等)。針對(duì)本證型多汗，尚需要警惕、排除潛在疾病的存在(如腫瘤性疾病等)。我們認(rèn)為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)所論的自汗、盜汗概念多歸屬于此型，仍可按自汗、盜汗或多汗(自盜汗并見(jiàn))論治，該類多汗病程較長(zhǎng)，可陣發(fā)性加重，具有不典型的周期變化；出汗可以自汗或盜汗為主，多自盜汗并見(jiàn)，出汗部位以上半身或頭面部為主，同時(shí)伴隨多種繁雜的其他臨床癥狀。在治療方面，除遵循傳統(tǒng)自、盜汗治則以外，也應(yīng)豐富其辨證論治內(nèi)涵。即雖自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內(nèi)熱，但臨證邪熱郁蒸、瘀血內(nèi)阻、濕熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜等證型也并非少見(jiàn)，故應(yīng)辨明陰陽(yáng)虛實(shí)，或虛實(shí)夾雜之病癥。嘉士健[15]用針刺、走罐、二仙湯與酸棗仁湯加減，溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)沖任、滋陰斂汗除煩，治療更年期汗證90例，總有效率高達(dá)95.6%。除用傳統(tǒng)治法治療以外，也有學(xué)者[16]根據(jù)臨證汗出特點(diǎn)，辨證氣虛血瘀和瘀血內(nèi)結(jié)、經(jīng)脈不暢，治用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯加減，益氣活血、活血化瘀而取效的；另有學(xué)者[17]用當(dāng)歸六黃湯滋陰清熱、固表止汗，治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、虛實(shí)夾雜的汗證而獲佳效。尚有對(duì)汗證“從心腎論治”[6]“從脾胃論治”[18]“臟腑經(jīng)絡(luò)辨證”[19]等的理論和實(shí)踐的總結(jié)，均豐富了單純性汗證論治的內(nèi)涵。

查閱近10年來(lái)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)日、韓及東南亞學(xué)者對(duì)汗證研究的相關(guān)報(bào)道。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為多汗癥是以機(jī)體過(guò)度出汗為特征的臨床疾病，按出汗部位可分為局限性多汗和泛發(fā)性多汗2種；依起病原因則分為原發(fā)性多汗癥和繼發(fā)性多汗癥。原發(fā)性多汗癥總發(fā)病率約1%左右，一般在青壯年時(shí)期發(fā)病，也有自兒童期發(fā)病的，其癥狀多持續(xù)到成人期末[20]。繼發(fā)性多汗癥多繼發(fā)于機(jī)體多種系統(tǒng)性疾病，多汗也是這些疾病的臨床表現(xiàn)之一；其中繼發(fā)性全身多汗證包括內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、女性更年期及垂體功能減退等)、精神因素(如焦慮癥、吸毒戒斷癥等)、腫瘤(何杰金淋巴瘤、腎上腺髓質(zhì)瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及類癌等)、慢性感染性疾病(如結(jié)核、心內(nèi)膜炎、變異性心絞痛)；某些藥物也可以導(dǎo)致出汗增多，如抗嘔吐藥、抗癲癇藥、三環(huán)抗焦慮藥、氟西丁、五羥色胺再攝取抑制劑、鴉片類、阿昔洛韋等。巨人癥、肢端肥大癥和嗜鉻細(xì)胞瘤也可致汗出過(guò)多。繼發(fā)性局部多汗癥包括有周圍神經(jīng)病變、脊髓疾病、胸部腫瘤、腦血管病變等。

多汗本身除導(dǎo)致患者不適外，尚可誘發(fā)或加重濕疹樣皮膚損傷，導(dǎo)致皮膚浸漬和易造成皮膚細(xì)菌和真菌感染；長(zhǎng)期且嚴(yán)重的多汗，可能導(dǎo)致機(jī)體大量水分和電解質(zhì)的丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充喪失的水和電解質(zhì)，則可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、心臟疾病的突然發(fā)作等。

對(duì)于多汗證的治療，首先要明確病因，針對(duì)繼發(fā)性多汗癥，消除或控制好導(dǎo)致多汗的基礎(chǔ)疾病是治療的關(guān)鍵。原發(fā)性多汗癥的治療，主要分為非手術(shù)治療(外涂止汗藥、電離子滲透療法、膽堿能受體阻滯藥、肉毒桿菌毒素A[21])和手術(shù)治療(局部皮膚切除、交感神經(jīng)切除術(shù)、侵襲性交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和胸腔鏡輔助下交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù))[22]。外涂藥物多有局部刺激的不良反應(yīng)，而內(nèi)服藥物僅對(duì)部分患者發(fā)揮短暫作用，但可導(dǎo)致視力模糊、口干、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)，因而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用；手術(shù)等有創(chuàng)治療多不被患者接受，僅適用于極其個(gè)別嚴(yán)重局部多汗患者[23]。

我們上述對(duì)于汗證的論述，僅局限于個(gè)人粗淺的認(rèn)識(shí)和理解，愿拋磚引玉，尚待于今后更多學(xué)者進(jìn)一步深入探討，細(xì)化各類證型中的詳細(xì)論治，完善和精確汗證的中醫(yī)概念和內(nèi)涵。

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(2016-08-25收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

New discussion in perspiration syndrome

Hou Pihua，Wang Ruiyin，Zhang Jin，Zhang Hongchun

(CadreshealthcaregeneraldepartmentinChina-Japanfriendshiphospital,Beijing100029,China)

Sweating is a physiological phenomenon of human，but excessive sweating is a kind of pathological manifestations，which is particularly common in the elderly.Perspiration syndrome is discussed in detail in the traditional Chinese medicine since ancient times，and according to different characteristics there are spontaneous sweat and night sweat，sweating of dying，sweating after shivering，yellow sweat and sweating of palms and soles，now treating from spontaneous sweat and night sweat.We recognize that perspiration syndrome is with its unique concept and involves lots of content based on our own experiences and clinical research in recent years，and paths of treatment and use of drugs are different from the theory of ancient Chinese medicine，so we discuss perspiration syndrome newly and update its name and definition，dividing into severe sweat，long sweat in chronic disease and simple excessive sweating.It is to improve clinical curative effect by treatment of illness in a coherent，clear thinking，and integrating Chinese and western medicine through brief discussion of understanding of hyperhidrosis in modern medicine and to build a platform for future communication and deep research.

Perspiration syndrome;Knowledge of Chinese traditional medicine;Syndrome and disease differentiation treatment;Western medicine overview

中日醫(yī)院院級(jí)課題(編號(hào)：W2013BJ24)

侯丕華(1962.01—)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科，Tel：(010)84206819，E-mail：houpihua@sina.com

張洪春(1964.01—)，男，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，中日醫(yī)院干部保健處處長(zhǎng)，研究方向：中醫(yī)臨床教學(xué)、科研及管理工作，E-mail：13701226664@139.com

R241

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.061