中醫(yī)“肝郁克脾”病機新解

胡俊媛 王 階 廖江銓 段 練 陳 光

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

理論研究

中醫(yī)“肝郁克脾”病機新解

胡俊媛1,2王 階1廖江銓1,2段 練1,2陳 光1,2

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

“肝郁克脾”是最常見的中醫(yī)病機之一,此病機涉及中醫(yī)情志與神志理論的內(nèi)容?！案卧谥緸榕薄捌⒃谥緸樗肌?怒志的生成與表達的矛盾是“肝郁克脾”的核心;“肝藏魂”“脾藏意”“魂”與“意”的內(nèi)涵和功能是“肝郁克脾”的深層原因。在情志病和神志病范疇的“肝郁克脾”證,認知行為療法有利于消除肝脾的矛盾,進而為“肝郁克脾”證治提供新思路。

肝郁克脾;情志;神志;魂;意

“肝郁脾虛證”是臨床中最常見的中醫(yī)病機之一,醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中即以“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”為例來說明“治未病”的思路和方法。出自宋代《太平惠民和劑局方》的逍遙散被古今醫(yī)家用以治療肝郁脾虛證并屢獲良效,現(xiàn)已成為臨床上最常用的方劑之一。近年來關(guān)于肝郁脾虛證的實驗研究不勝枚舉,從動物建模的成功[1]到實驗診斷指標的研究[2],可謂成果頗豐。臨床研究發(fā)現(xiàn),抑郁狀態(tài)[3]、睡眠障礙[4]和消化系統(tǒng)功能失調(diào)[5]等疾病和肝郁脾虛證相關(guān)性很大。

1 肝郁克脾病機研究

中醫(yī)將五行理論引入醫(yī)學(xué)以解釋人體生命現(xiàn)象并建立診療方法以診治疾病,這是中醫(yī)藏象理論形成的基礎(chǔ)。中醫(yī)藏象理論認為:肝屬木,脾屬土,肝氣有失調(diào)暢則肝木被抑,木郁克土,繼而脾失健運,這就形成了肝郁脾虛的病理機制。用五行生克的關(guān)系來解釋肝郁脾虛證的病機是古今醫(yī)者最常用的方法,中醫(yī)藏象理論認為五臟皆藏神:“肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志”,五臟在情志方面分別對應(yīng)“怒、喜、思、悲、恐”,而且早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中就明確敘述了情志活動與人體臟腑氣機的密切關(guān)系。

五臟藏神各有其志,情志過激或表達不暢即引起氣機失調(diào),進而影響臟腑的正常生理功能,本文試以中醫(yī)神志和情志理論來解釋“肝郁克脾”的內(nèi)在病理機制。肝在志為怒,脾在志為思,“怒志”和“思志”的生成與表達所引起的氣機變化和神志影響是本文探討這一問題的切入點。中醫(yī)將人體的心理和情緒變化概括以“情志”,又將人體的神經(jīng)和精神活動概括為“神志”,為了探究“肝郁克脾”的深層機制,筆者試以現(xiàn)代心理學(xué)對“怒”的研究和弗洛伊德人格結(jié)構(gòu)理論為參考,為“肝郁克脾”的病機研究提供新的思路。中醫(yī)治病講究“理、法、方、藥”,明確肝郁克脾的深沉機制也可為治療提供新途徑,比如從患者的情緒習(xí)慣和認知方式中尋找病因,以認知行為療法鼓勵患者以恰當?shù)姆绞竭m當?shù)乇磉_情志,幫助患者發(fā)現(xiàn)自我的內(nèi)在需求并合理表達自我,這與《內(nèi)經(jīng)》所言“伏其所主而先其所因”是一致的。

2 “怒志、思志”的生成和表達

2.1 怒志生成機制 中醫(yī)理論認為情志變化是以五臟為核心,以氣機變化來實現(xiàn)的[6],《內(nèi)經(jīng)》說:“人有五臟,化五氣,以生喜怒悲憂恐”,《內(nèi)經(jīng)》說:“肝在志為怒”“肝氣實則怒”?！秲?nèi)經(jīng)》對于怒志引發(fā)氣機變化的描述是很具體的[7],氣聚于肝則肝氣實,進而“怒志”生,但《內(nèi)經(jīng)》并沒有論述怒志最開始的萌發(fā)和怒志生成的意義。從人類學(xué)的角度來看,在受到欲望被阻逆、利益被侵犯的刺激時,怒志的生成是為發(fā)動以防御、驅(qū)逐、征服為目的的攻擊行為作準備。人類生活在此基礎(chǔ)上増加了維護其事先認可的行為準則的需要,當某一刺激被個體主觀判定具有阻逆其欲望、侵犯其利益、挑戰(zhàn)其事先認可的社會行為準則,則會引發(fā)怒志的生成[8]。怒志的生成機制是對動物遠祖機制的繼承與演進,怒志并非人類獨有,這是生物的本性之一,但人類的怒志也有其特殊性。

2.2 怒志的表達 喜怒哀樂的表達是人類的本能,但加之以環(huán)境考慮、后果評估、利益權(quán)衡等主觀意念之后,往往使情志不能自然流露。根據(jù)情志五行理論,“怒傷肝”的內(nèi)在機制是什么,有學(xué)者從氣機變化的角度來闡述[9],也有學(xué)者從神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)角度來解釋[10]?！芭瓌t氣上”是怒志生成之后的人體本能反應(yīng),怒志的表達即是氣機恢復(fù)正常路徑的轉(zhuǎn)折點。由此可見,根據(jù)怒志生成之后是否表達出來,則有了“發(fā)怒”和“郁怒”的區(qū)分,在情緒表達之前,也有“不經(jīng)意”和“經(jīng)意”的區(qū)別[11]。因此,怒志生成后即有3種途徑:不經(jīng)意直接表達,經(jīng)意后適度表達,經(jīng)意后抑制表達?！秲?nèi)經(jīng)》說“暴怒傷陰,暴喜傷陽”這是說情志過激引發(fā)氣機暴變,這會傷人;同樣,情志表達不遂,沒有完成怒志“生成——表達——平復(fù)”的這個過程,使氣機郁結(jié)在上,影響了正常的氣機升降,也會傷人;氣聚于肝而不得行,肝氣常常處于偏實的狀態(tài),即會易怒多怒,《內(nèi)經(jīng)》說“肝氣實則怒”,這也正是為何那些情志抑郁的人又常常愛生氣的原因。由此可見,怒志傷人的根本原因在于:1)怒志過激,氣機暴變。2)怒志壓抑,表達不遂。3)多怒常怒,耗氣傷肝。

2.3 思志的過用 《內(nèi)經(jīng)》說“脾在志為思”,“因志而存變謂之思”,“思則氣結(jié)”。脾位于人體的中焦,是氣機變化的樞紐,如果思志太過則會氣機郁結(jié)。“思”包含2個方面,即認知范圍的反復(fù)思考和情感范疇的深沉思念。有學(xué)者提出思志的作用在于:機體在對外界刺激做應(yīng)答反應(yīng)時的內(nèi)在心理轉(zhuǎn)變,這直接影響到機體的行為反應(yīng)[12]。從情志的表達來看,外界刺激產(chǎn)生了情志活動,情志活動引起氣機變化,氣機變化推動行為反應(yīng),而“思志”可以控制這個行為是否施行以及怎樣施行。張伯華明確提出情志表達有“經(jīng)意與不經(jīng)意”之分[11],“經(jīng)意”的情志即是加入了“主觀認知、理智分析和刻意控制”之后的表現(xiàn)。由此可知,怒志生成之后經(jīng)過主觀意識克制了表達,一方面?zhèn)?另一方面也傷脾。尤其是習(xí)慣性地過度克制情志表達,這就造成了“思”志的過用[13]?！秲?nèi)經(jīng)》說“生病起于過用”,久而久之“肝郁”發(fā)展為“脾虛”,即構(gòu)成了“肝郁克脾”的病機。

3 “肝郁克脾”和“自我與本我的矛盾”

3.1 “肝藏魂”與“本我” 情緒的表達和自然流露是人類的共性,屬于“本我”的范疇。弗洛伊德的人格結(jié)構(gòu)理論將人格系統(tǒng)和心理結(jié)構(gòu)分為“本我、自我、超我”3個層面?！氨疚摇敝溉说膭游镄?是潛意識的真子集,是人格中最難接近但又最有力的部分[14]。朱丹溪在《格致余論》中明確提出“司疏瀉者,肝也”,中醫(yī)理論認為“肝主疏瀉”的功能中包含了“調(diào)暢情志”[15],這與“本我主情緒表達”的理論是一致的。由此推論:“肝郁克脾”不僅僅是怒志表達不遂而傷肝傷脾,只要是情緒的壓抑均是對本我的阻逆,均可傷肝。弗洛依德所謂的“本我”與“肝藏魂”的理論關(guān)聯(lián),還得從“魂魄”的釋義中尋找依據(jù)。

《說文解字》說“魂,陽氣也”“魄,陰神也”?！鹅`樞》說“隨神往來者謂之魂”“并精而出入者謂之魄”?！杜栊姆āど裾摗吩?“神氣之靈曰魂,魂則屬木;精血之靈曰魄,魄則屬金”?；旰推嵌紝儆趶V義的“神”的范疇,魂善變動且不易被觀測到,魄較穩(wěn)定且更有賴于物質(zhì)基礎(chǔ)[16]。有很多醫(yī)家都意識到魂與夢有很大的相關(guān)性,《靈樞》的“淫邪發(fā)夢篇”論述邪氣作用于魂之后生夢境的情況;張景岳在《類經(jīng)》中說:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻游行之境是也”;唐容川云:“晝則魂游于目而能視,夜則魂歸于肝而能寐”?；臧殡S精神活動而變化,直接參與人的心理情感活動,但難以被直接感知和彰顯出來。弗洛伊德提出潛意識常常在夢境中呈現(xiàn)出來,它被認為是心理結(jié)構(gòu)的最深層,其主要成分是原始的沖動、各種本能、通過種族遺傳得到的人類早期經(jīng)驗等。情緒的表達即為原始的沖動和本能,屬于“本我”,歸于潛意識范疇。有學(xué)者已經(jīng)意識到,肝藏之“魂”與弗氏人格結(jié)構(gòu)理論之“本我”有很大相關(guān)性。

3.2 “脾藏意”與“自我” 上文提到情緒有“經(jīng)意”與“不經(jīng)意”之分[11],“意”為脾之所藏,情緒的表達與否和表達方式均由脾傳輸?shù)叫袨??！墩f文解字》說:“意,志也。從心察言而知意也”,《靈樞》說:“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志”,現(xiàn)代學(xué)者們認為“意”的范疇主要包含“記憶、思維、推測、注意”等方面[17]?？傊?意是后天形成的,是可以被感知到的精神活動,主要用于應(yīng)對現(xiàn)實世界的問題,這與弗洛伊德所謂的“自我”有很大相似之處。在弗洛依德的人格結(jié)構(gòu)理論中,“自我”是人格中理智的、符合現(xiàn)實的部分,它派生于本我,不能脫離本我而單獨存在?！俺摇笔侨烁裰凶钗拿?、最有道德的部分,主要包括自我理想和良知?！白晕摇笔菂f(xié)調(diào)者,通過調(diào)節(jié)使本我、超我等人格內(nèi)部各種力量之間、人與環(huán)境之間達到平衡[18]。有學(xué)者已經(jīng)意識到,脾藏之“意”與弗氏人格結(jié)構(gòu)理論之“自我”有密切關(guān)系。

3.3 “肝郁克脾”和“自我與超我的矛盾” 如果說“魂”代表了“本我”,“意”代表了“自我”,“志”可代表“超我”,那么“自我”出于現(xiàn)實的需要常常協(xié)調(diào)“本我”與“超我”的矛盾。比如,接受了社交禮儀教育后的“超我”要求克制怒氣,但作為人類本性的“本我”卻想要發(fā)泄怒火,“自我”經(jīng)過理智判斷后克制了怒氣,沒有合理疏導(dǎo)則怒氣不消郁結(jié)在肝,久久如此則脾氣受傷,從而形成了“肝郁克脾”的病機?！案斡艨似ⅰ碑斢歇M義與廣義之分:狹義即怒志和情緒被理智壓抑后郁怒狀態(tài)對身體造成的傷害;廣義即潛在欲求被理智壓抑后不得疏導(dǎo)而對身體造成的傷害。

“自我”對“本我”的多度阻逆即“肝郁克脾”的病機關(guān)鍵,其根本原因在于“超我”和“本我”的矛盾。如果“自我”能夠使得“本我”和“超我”達成一致,那么就不會有“本我”的受傷和“自我”的過用了[19]?！秲?nèi)經(jīng)》明確提出了“志意”的作用:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也”,這與“‘自我’是‘本我’和‘超我’的協(xié)調(diào)者”的理論有相似之處?！秲?nèi)經(jīng)》更強調(diào)了“志意和”的重要意義:“志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”?！秲?nèi)經(jīng)》所言“志意和”的方法可以從根本上避免“肝郁克脾”,“怒”志的生成是在受到欲望被阻逆、利益被侵犯的刺激時產(chǎn)生的。如果減掉一些過分的欲望、看淡利害得失,自然地就會大大減少怒志的生成機率,同時也會減少很多“本我”與“超我”的矛盾,這與《內(nèi)經(jīng)》所說“恬淡虛無,真氣從之”是一致的。

4 關(guān)于“肝郁克脾證”的認知行為療法

4.1 自我情緒疏導(dǎo) 認知行為療法已經(jīng)越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視,《內(nèi)經(jīng)》說:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,與之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎？”即是以說理開導(dǎo)的辦法來告誡患者不良行為對身心的危害,告訴他怎樣才是正確的,幫他建立良好的行為習(xí)慣[20]。人們對情緒疏導(dǎo)還并沒有足夠重視,但情緒被抑后的不良反應(yīng)卻長期地影響著身心健康。《內(nèi)經(jīng)》說:“脾悲憂而不解則傷意,意傷則悶亂”;《古今醫(yī)統(tǒng)大全》說:“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之證”;由情志起病的古今醫(yī)案比比皆是,大夫可為患者提供情緒疏導(dǎo)的具體方案,并在健康教育中重視情緒舒暢對健康的作用。

4.2 自我認識和調(diào)整 美國心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛在《人類激勵理論》論文中提出人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為5種:生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求。很多人沒有正確認識作為人的基本需要,或者沒有區(qū)分出不同需求的重要程度,使得需求長期被壓抑或者將基礎(chǔ)需求與高層需求本末倒置,張仲景這樣描述:“但競逐榮勢,企踵權(quán)豪,孜孜汲汲,惟名利是務(wù),崇飾其末,忽棄其本”,這實有害身心的行為。《內(nèi)經(jīng)》鼓勵人們“志閑而少欲”,對于普通人來說,“恬淡虛無”很難做到,更重要的是去掉那些浮華的虛榮和過分的欲望,使人性多方面的需求得以滿足而達到平衡。

4.3 自我發(fā)現(xiàn)與實現(xiàn) 在人的基本需求之上,人會有自我實現(xiàn)的需求,根植于靈魂的自我表達需要自我發(fā)現(xiàn)和誘導(dǎo)扶助方能完成。這個自我實現(xiàn)的過程和最終目的,如果與社會法則不相違背甚至是利他利公的,那么真可謂“志意和而精神專直”了,這大概是合于“從心所欲不逾矩”的道理吧！人性的本來面目是值得人類一直去探尋的問題,荀子主張的性惡論與孔子主張的善論可看作是從不同的方面去解釋人性。怎樣才能順應(yīng)現(xiàn)實與本我呢？在這個問題上,梁漱溟先生所提倡的態(tài)度和方法或可供借鑒:“人類的本性不是貪婪,也不是禁欲,不是馳逐于外,也不是清靜自守,人類的本性是很自然很條順很活潑如活水似的流了前去”。

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(2016-06-28收稿 責(zé)任編輯：王明)

世界中聯(lián)中藥分析專業(yè)委員會第八屆學(xué)術(shù)年會暨中藥分析

國際學(xué)術(shù)大會(2017·北京)(第一輪通知)

為了促進中藥材及中藥飲片生產(chǎn)、使用和管理的規(guī)范化、標準化，促進中藥新藥研發(fā)，加速中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，世界中聯(lián)中藥分析專業(yè)委員會將于2017年6月16日～18日在北京召開世界中聯(lián)中藥分析專業(yè)委員會第八屆學(xué)術(shù)年會暨中藥分析國際學(xué)術(shù)大會。本次會議由世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中藥分析專業(yè)委員會、中藥標準化技術(shù)國家工程實驗室主辦，北京中醫(yī)藥大學(xué)、安捷倫科技有限公司承辦。

本次會議將邀請國家中醫(yī)藥管理局中藥標準化行動項目專家、國家藥典委員會等相關(guān)職能機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和專家，歐美藥典以及國內(nèi)外科研院所、大專院校著名學(xué)者就中藥材生產(chǎn)、飲片炮制與加工、中成藥生產(chǎn)、標準庫建設(shè)等重要問題做大會專題報告，熱誠歡迎從事中藥及天然藥物標準研究研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗、臨床應(yīng)用以及從事中藥分析教學(xué)、科研等方面的有關(guān)人員參加。

一、會議主題：中藥標準體系建設(shè)

二、會議組織委員會

主席：果德安(世界中聯(lián)中藥分析專業(yè)委員會會長、中藥標準化技術(shù)國家工程實驗室主任、中藥標準化項目專家組組長)

共同主席：屠鵬飛(北京大學(xué)藥學(xué)院天然藥物學(xué)系主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥現(xiàn)代研究中心主任)

秘書長：吳婉瑩(世中聯(lián)中藥專業(yè)委員會秘書長，上海中藥現(xiàn)代化研究中心副主任)

組委會成員：錢忠直，陳萬生，王崢濤，徐宏喜，張衛(wèi)東，馬雙成，林瑞超，李萍，曲曉波，馬元春，Ikhlas Khan，Rudolf Bauer，Ying Chow，江云，羅國安

三、會議形式及語言

1.專題演講、大會報告、學(xué)術(shù)交流、墻報評選

2.會議語言：中文及英文

四、會議研討內(nèi)容

1)中藥材種植與標準；2)中藥飲片生產(chǎn)與標準；3)中成藥生產(chǎn)過程控制技術(shù)與標準；4)中藥標準庫建設(shè)；5)中藥質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法及未來發(fā)展趨勢；6)各國藥典草藥標準現(xiàn)狀及協(xié)調(diào)建議。

五、會議時間及地點

時間：2017年6月16日～18日(16日報到)

地點：北京市(具體地點見第二輪通知)

六、會議費用

參會代表收取費用包括會議注冊費、資料費等。大會統(tǒng)一安排食宿，交通費及住宿費用自理。會議詳細報名方式見第二輪通知。

七、聯(lián)系方式E-mail：wwywork@163.com

世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中藥分析專業(yè)委員會

中藥標準化技術(shù)國家工程實驗室

New Perspective of Pathogenesis of “Liver Depression Restrains Spleen” in Chinese Medicine

Hu Junyuan1,2,Wang Jie1,Liao Jiangquan1,2,Duan Lian1,2,Chen Guang1,2

(1Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China; 2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

“Liver Depression Restrains Spleen” is one of the most common pathogenesises in Chinese medicine,which refers to emotions and consciousness in the theory of Chinese medicine.“The emotions in liver can be reflected as anger,in spleen as worry.” The contradiction in generation and expression of anger and worry is the core of “Liver Depression Restrains Spleen”.“Liver stores soul,spleen stores consciousness.” The connotation and function of “soul” and “consciousness” is the deep reason of “Liver Depression Restrains Spleen”.In the syndromes of “Liver Depression Restrains Spleen” under the category of emotions and consciousness disease,cognitive behavioral therapy is a good way in defusing the contradiction between the liver and the spleen,which can provide new method in treating “Liver Depression Restrains Spleen”.

“Liver Depression Restrains Spleen”; Emotions; Consciousness; Soul; Intention

國家自然科學(xué)基金重大計劃面上項目(編號:81473561)

胡俊媛(1990.10—),女,碩士研究生,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病,E-mail:hoojunyuan@163.com

王階(1956.01—),男,博士,主任醫(yī)師,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院長,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病,Tel:(010)88001018,E-mail:wangjie0103@126.com

R223.1

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.008