從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)看胸部戰(zhàn)傷的救治現(xiàn)狀＊

盧圣勛，羅俊輝，董興寶，楊騰，張蓉，何偉華，郭棟

從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)看胸部戰(zhàn)傷的救治現(xiàn)狀＊

盧圣勛，羅俊輝，董興寶，楊騰，張蓉，何偉華＊，郭棟

隨著軍事和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生特點(diǎn)和救治能力均發(fā)生了變化。我國(guó)在近40多年沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)大規(guī)模的戰(zhàn)爭(zhēng)，因而可能對(duì)現(xiàn)代戰(zhàn)傷缺乏直觀的認(rèn)識(shí)，或?qū)е聭?zhàn)場(chǎng)救治和實(shí)際情況的脫節(jié)。擬通過(guò)查閱、總結(jié)伊拉克、阿富汗及其他戰(zhàn)爭(zhēng)的胸部戰(zhàn)傷情況，以及英國(guó)、美國(guó)等北約國(guó)家戰(zhàn)地醫(yī)院的救治經(jīng)驗(yàn)，旨在為未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)中胸部戰(zhàn)傷救治提供參考。

胸外傷；戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷；開(kāi)胸手術(shù)；心臟修復(fù)；軀干防護(hù)

戰(zhàn)爭(zhēng)期間，胸外傷有著較高的發(fā)生率和死亡率。在第一次世界大戰(zhàn)中，胸外傷占所有戰(zhàn)傷的6%［1］，由胸外傷導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的27%，其中，出血和膿胸是死亡的主要原因［2］。胸部手術(shù)也僅限于開(kāi)展數(shù)量較少的胸腔引流手術(shù)，當(dāng)傷員抵達(dá)后方醫(yī)院時(shí)常常已發(fā)生失血性休克或失去救治機(jī)會(huì)［3］。第二次世界大戰(zhàn)期間，胸外傷導(dǎo)致死亡的人數(shù)降至死亡總數(shù)11%［4］，其明顯降低的原因主要得益于氣管插管、機(jī)械通氣和氣管清潔技術(shù)的發(fā)展以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用［5］。美國(guó)在越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，胸外傷死亡率下降至2.9%［6］，原因主要是迅速撤離，而不是手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步［4］。出血和感染一直是20世紀(jì)戰(zhàn)爭(zhēng)中胸部戰(zhàn)傷死亡的主要原因［1，6］。

進(jìn)入21世紀(jì)后，許多新式大規(guī)模殺傷性武器的出現(xiàn)使得大國(guó)之間相互忌憚而不敢輕易發(fā)動(dòng)戰(zhàn)爭(zhēng)，大國(guó)對(duì)小國(guó)或地區(qū)的戰(zhàn)爭(zhēng)和沖突卻屢見(jiàn)不鮮。以伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)為例，北約的導(dǎo)彈、穿甲彈等武器的巨大殺傷效能導(dǎo)致對(duì)方戰(zhàn)斗人員當(dāng)場(chǎng)死亡，喪失搶救機(jī)會(huì)，而北約戰(zhàn)斗人員所面臨的武器特點(diǎn)是簡(jiǎn)易爆炸裝置和常規(guī)輕火力［7］。這類戰(zhàn)傷的特點(diǎn)是多處傷、傷口感染和大量失血［8］，北約國(guó)家啟動(dòng)了快速戰(zhàn)傷救治通道，即快速疏散、早期止血復(fù)蘇和控制損傷手術(shù)，以降低戰(zhàn)場(chǎng)死亡率［9］。在上個(gè)世紀(jì)，關(guān)于戰(zhàn)傷的文獻(xiàn)主要集中于下肢和骨盆損傷，而對(duì)胸部戰(zhàn)傷救治模式和效果的報(bào)道不多［10］。北約國(guó)家在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，在許多區(qū)域設(shè)立了野戰(zhàn)醫(yī)院，其包括了外科手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、放射檢查包括計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和血庫(kù)［11，12］，提高了戰(zhàn)場(chǎng)救治能力。筆者通過(guò)回顧伊拉克、阿富汗以及其他歷史戰(zhàn)爭(zhēng)文獻(xiàn)，對(duì)胸部戰(zhàn)傷的傷情特點(diǎn)及救治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 入院特點(diǎn)及分析

2003年3月—2011年3月，英國(guó)戰(zhàn)地醫(yī)院共有7856例戰(zhàn)爭(zhēng)相關(guān)性傷員入院接受治療［11］，826例（10.5%）胸部受傷，整體死亡率為426/7856（5.4%），胸外傷死亡率為118/826（14.3%），非胸外傷死亡率308/7030（4.4%），P＜0.001。爆炸是致傷的主要原因，出血是早期死亡的主要直接因素。

2 可靠的檢查與診斷

1985年Zakharia等［13，14］報(bào)道在黎巴嫩戰(zhàn)爭(zhēng)中，有726例胸外傷患者實(shí)施了開(kāi)胸手術(shù)，90 min的院前時(shí)間使得這些患者能早期接受開(kāi)胸手術(shù)治療，降低了死亡率，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)有41例（5.6%）并無(wú)胸腔出血。胸部外傷的開(kāi)胸手術(shù)率為70%，1997年Biocina等［15］報(bào)道了巴爾干半島戰(zhàn)爭(zhēng)中開(kāi)胸手術(shù)率67%，均大大超過(guò)了2013年P(guān)oon等［11］對(duì)伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中12.8%開(kāi)胸手術(shù)率的報(bào)道和Ilic等［16］對(duì)同一戰(zhàn)爭(zhēng)中22.3%的報(bào)道。

在前沿的戰(zhàn)地醫(yī)院，及時(shí)準(zhǔn)確地檢查和診斷與胸外傷的搶救和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握息息相關(guān)，先進(jìn)的檢查設(shè)備不但讓胸心外科醫(yī)師贏得寶貴的搶救手術(shù)時(shí)機(jī)，也避免了不必要的開(kāi)胸探查手術(shù)。

3 外科手術(shù)及方式

伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中［11，12］，胸部戰(zhàn)傷的患者有106接受了手術(shù)，其中46例死亡，在院死亡率為45.2%，死亡者接受胸部手術(shù)或含有胸部聯(lián)合手術(shù)的比例明顯高于存活者。而存活者多數(shù)不需要接受外科治療（65.5%）。在手術(shù)方式的選擇中，經(jīng)左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)和蚌殼式（胸骨橫斷并雙前胸）入路的手術(shù)例數(shù)幾乎相等，蚌殼式開(kāi)胸術(shù)是死亡患者最常見(jiàn)的方法（47.8%）。這或許是蚌殼式開(kāi)胸更適合病情較為嚴(yán)重傷員的緣故。所有開(kāi)胸手術(shù)均在入院24h內(nèi)進(jìn)行，除了以下幾種情況：（1）膿胸；（2）支氣管胸膜瘺；（3）延遲性出血；（4）當(dāng)?shù)厥軅藛T。

Thomas Bein等［17］也對(duì)阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中胸部損傷并肺功能嚴(yán)重受損的北約傷員的救治進(jìn)行了報(bào)道：采用股動(dòng)脈-靜脈無(wú)泵氧合裝置維持傷員的氧分壓，使傷員有機(jī)會(huì)接受合適的手術(shù)治療。他認(rèn)為：早期應(yīng)用該裝置可明顯提高胸部戰(zhàn)傷傷員的存活率。Spalding等［18］對(duì)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)的局部地區(qū)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和報(bào)道：北約士兵胸部受傷率為12%，采用了胸腔閉式引流和局部清創(chuàng)等方式進(jìn)行了搶救和治療而不需要在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。

4 死亡預(yù)測(cè)分析

雖然合并胸外傷的死亡率明顯高于未合并胸外傷的死亡率（14.3%vs 4.4%），但胸外傷并不是一個(gè)獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素，并且院前時(shí)間（平均80 min）也不是早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（Hosmer and Lemeshow test；P=0.566）［11］，雖然傷后死亡的第一高峰期在1 h內(nèi)，第二高峰期在1～4 h內(nèi)。但在33年前，Trunkey［19］卻報(bào)道院前時(shí)間與總體死亡率明顯呈正相關(guān)，筆者認(rèn)為可能受當(dāng)時(shí)交通運(yùn)輸和傷員轉(zhuǎn)移能力影響了后期的搶救和治療。這個(gè)結(jié)論應(yīng)該也是可靠真實(shí)的。

與死亡率相關(guān)的是總體損傷負(fù)荷（即全身受傷情況）和傷前健康狀態(tài)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，存活率與院前收縮期血壓明顯相關(guān)，收縮期血壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），死亡率顯著增加（P＜0.001）。死亡者血制品應(yīng)用量較幸存者顯著增多（P＜0.001）。合并嚴(yán)重頭部、胸部和腹部受傷者死亡率顯著增加（P＜0.001）。經(jīng)過(guò)回歸分析，胸部戰(zhàn)傷死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有：收縮壓＜90 mmHg、合并嚴(yán)重顱腦部和腹部損傷和心搏驟停［11，20］。

5 心臟損傷的手術(shù)治療

黎巴嫩戰(zhàn)爭(zhēng)中，26例心臟損傷患者接受了手術(shù)修復(fù)治療，在血流阻斷和體外循環(huán)狀態(tài)下的存活率分別是82%和44%［21］，這個(gè)結(jié)果并不代表體外循環(huán)方法有劣勢(shì)，而是因?yàn)轶w外循環(huán)的患者傷勢(shì)更為嚴(yán)重。在阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，英國(guó)戰(zhàn)地醫(yī)院在體外循環(huán)下行心臟修補(bǔ)手術(shù)7例，其中6例存活并出院。當(dāng)然，Poon承認(rèn)他們對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行了篩選［11］。另外還有2例傷者因缺乏心外科醫(yī)師而接受肺切除術(shù)并存活了下來(lái)。

6 胸部的防護(hù)

Mabry等［22］報(bào)道：美軍在索馬里戰(zhàn)爭(zhēng)中士兵的胸部外傷率為55%，明顯高于越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的30%，但致命性胸外傷的發(fā)生率卻明顯低于越戰(zhàn)時(shí)期（14%vs 39%）。主要原因是戰(zhàn)斗員使用了防彈衣，增加了軀干保護(hù)作用。相比之下，多數(shù)的致命傷害發(fā)生在未受保護(hù)的部位。令人不解的是，一種改進(jìn)設(shè)計(jì)的頭盔盡管也在索馬里戰(zhàn)爭(zhēng)中使用，但貫穿性顱腦損傷的死亡率仍高居36%，與越南戰(zhàn)爭(zhēng)基本相同。

Propper等［23］報(bào)道，美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中胸部戰(zhàn)傷的情況與H.Poon［11］報(bào)道的相似，半數(shù)的死亡與不穿防彈衣有關(guān)。裝備防彈衣的英軍和美軍胸部致傷率、死亡率明顯降低。

通過(guò)對(duì)伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中英軍和美軍胸部戰(zhàn)傷及救治情況的回顧和分析發(fā)現(xiàn)：（1）戰(zhàn)爭(zhēng)和戰(zhàn)斗參與因素的不同，其胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生率、致死率也會(huì)不同，很難做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)；（2）盡快脫離戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，縮短院前時(shí)間，減少失血，使得胸部外傷患者在進(jìn)入死亡高峰前得到救治至關(guān)重要，也利于降低后期救治中并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）及時(shí)的診斷、適合的手術(shù)可以明顯降低胸部戰(zhàn)傷的死亡率；（4）死亡率與全身?yè)p傷負(fù)荷和傷前健康狀態(tài)有關(guān)，收縮壓＜90 mmHg，合并嚴(yán)重顱腦部和腹部損傷，心搏驟停是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；（5）心臟損傷的患者對(duì)搶救條件和醫(yī)療人員的要求較高，根據(jù)戰(zhàn)地醫(yī)院情況選擇性的救治可能更為明智；（6）防彈衣的應(yīng)用可明顯降低胸外傷的發(fā)生，特別是致死性胸外傷的發(fā)生。

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［2016－11－24收稿，2016－12－22修回］［本文編輯：韓松］

The status quo of chest wound treatment from the wars in Iraq and Afghanistan

LU Sheng-xun，LUO Jun-hui，DONG Xing-bao，et al.The 150th Central Hospital of PLA，Luoyang，Henan 471031，China

With the advances in medical and military science and technology，the characteristics and treatment of war wounds in chest have been changing.No large-scale war happen in nearly 40 years in China，which can make lack of knowledge about modern war injury，so that lead to battlefield medical treatment divorced from the actual situation.Through access to and summarizing chest wounds in Iraq，Afghanistan and other wars，as well as the field treatment experiences of the United Kingdom，the United States and other NATO countries，this paper aims to provide the references for treatment of chest wounds in future war.

Chest wound；Military trauma；Thoracotomy；Cardiac repair；Torso shield

R826.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.003

原濟(jì)南軍區(qū)后勤科研立項(xiàng)課題（CJN15B001）

471031河南洛陽(yáng)，解放軍150醫(yī)院（盧圣勛，羅俊輝，董興寶，楊騰，張蓉，何偉華，郭棟）

何偉華，Email：heweihua@hotmail.com