超聲檢查對(duì)膽道下段惡性腫瘤的診斷價(jià)值

王 萍，楊建忠

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(咸陽(yáng)712000)

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超聲檢查對(duì)膽道下段惡性腫瘤的診斷價(jià)值

王 萍，楊建忠

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(咸陽(yáng)712000)

目的：探討超聲檢查對(duì)膽道下段惡性腫瘤診斷價(jià)值，提高超聲診斷符合率。方法：對(duì)87例惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、膽管癌)患者進(jìn)行超聲檢查，并對(duì)檢查結(jié)果與臨床和(或)手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，觀察腫瘤位置、大小形態(tài)、包膜邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽總管梗阻的程度與形態(tài)、胰管增寬情況及手術(shù)治療方式。結(jié)果：87例惡性腫瘤中胰頭癌39例，壺腹癌31例，膽管癌17例；手術(shù)治療胰頭癌29例(74.4%)，壺腹癌23例(74.2%)，膽管癌11例(64.7%)。胰頭癌術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率為94.9%；膽管癌術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率為82.4%。結(jié)論：引起肝外膽管低位梗阻之惡性腫瘤超聲診斷特征不同，超聲診斷對(duì)臨床治療方案的制定和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義。

膽道下段惡性腫瘤可引起膽總管低位梗阻、阻塞性黃疸，屬惡性梗阻。然而臨床、病理及微創(chuàng)治療、手術(shù)切除、預(yù)后等方面各有不同，診斷與鑒別診斷具有重要意義[1，2]。本研究通過(guò)對(duì)87例惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、膽管癌)患者的超聲診斷與微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及病理對(duì)比觀察，以探討超聲診斷方法及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 87例惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、膽管癌)均為我院2010年1月至2015年12月的住院患者，其中男61例，女26例，男女比例為2.35∶1。年齡34～87歲，平均58. 6歲。胰頭癌39例，壺腹癌31例，膽管癌17例。其中65例患者在我院住院治療，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，14例在內(nèi)窺鏡下行逆行胰膽管造影并取活檢(ERCP)證實(shí)，6例腫塊較大者經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)，2例經(jīng)臨床綜合診斷、治療及預(yù)后隨訪證實(shí)。全部患者術(shù)前、治療前后均反復(fù)行超聲檢查。

2 儀器與方法

2.1 使用儀器：PHILIPS-EPIQ5，SIEMENS-S2000、X300-pe及G60，ALOKA-α10，GE-E6、E8等彩色多普勒超聲診斷儀器。凸陣探頭，探頭頻率2～6MHz。

2.2 操作方法：檢查須禁食8h以上空腹時(shí)進(jìn)行，患者仰臥位或左側(cè)臥位等不同體位，于肋間及右側(cè)肋緣下多切面掃描、反復(fù)檢查。詳細(xì)觀察并分析肝臟大小、膽囊及膽管系統(tǒng)、胰腺結(jié)構(gòu)、脾臟大小及腹腔有無(wú)液體等情況。重點(diǎn)是主要詳細(xì)追蹤觀察肝內(nèi)膽管有無(wú)增寬，膽總管擴(kuò)張程度及形態(tài)、主胰管增寬、梗阻情況及末端梗阻病因情況。必要時(shí)囑患者飲水500ml或者在胃腸造影下進(jìn)行詳細(xì)觀察。記錄人員采集典型圖像保存，待后分析。

結(jié) 果

87例膽道下段惡性腫瘤胰頭癌39例，壺腹癌31例，膽管癌17例。手術(shù)病理證實(shí)63例，手術(shù)率72.4%；介入活檢證實(shí)20例，占23%。本組胰頭癌39例術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理完全符合37例(94.9%),2例誤診為壺腹癌。壺腹癌術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理完全符合28例(90.3%)，1例誤診為膽總管末端結(jié)石而漏診，2例因十二指腸腸道氣體干擾而漏診。膽管癌術(shù)前超聲診斷與手術(shù)病理完全符合14例(82.4%),2例僅顯示管壁不規(guī)則增厚且伴有結(jié)石、感染情況誤診為炎性改變，1例誤診為胰頭癌(病理證實(shí)為胰腺段膽管癌)，1例誤診為壺腹癌(病理證實(shí)為膽管癌，作者認(rèn)為此例不為誤診)。

討 論

根據(jù)引起膽道梗阻的病因、臨床癥狀及預(yù)后可分為良性梗阻和惡性梗阻。膽總管下段梗阻常見(jiàn)的惡性腫瘤多為胰頭癌、膽管癌、壺腹癌，均為惡性梗阻。其臨床表現(xiàn)有著共同的特點(diǎn)：①無(wú)痛性黃疸：大部分患者就診時(shí)僅僅表現(xiàn)鞏膜黃染，再無(wú)任何癥狀；②黃疸呈進(jìn)行性加重：良性梗阻隨著消炎、利膽、解痙等治療措施的應(yīng)用，黃疸可逐漸減輕、消退，或有反復(fù)。惡性梗阻則黃疸愈來(lái)愈重，嚴(yán)重時(shí)皮膚重度黃染伴有瘙癢。超聲檢查示：梗阻部位以上膽總管由輕度增寬、中度增寬直至重度擴(kuò)張；肝內(nèi)膽管亦逐漸出現(xiàn)增寬、擴(kuò)張呈“枯樹(shù)枝”狀；肝臟逐漸腫大；膽囊體積及張力逐漸增大；主胰管逐漸增寬，胰腺體積逐漸增大；晚期出現(xiàn)腹水等。

一般來(lái)說(shuō)隨著腫瘤占位、壓迫或浸潤(rùn)，梗阻部位以上膽管或胰腺管呈現(xiàn)逐漸增寬、擴(kuò)張。所以，梗阻部位的判斷對(duì)進(jìn)一步確定梗阻性質(zhì)、病因診斷有一定的參考意義。

在惡性梗阻病例中，可將膽道末端梗阻根據(jù)其形態(tài)分為腫塊型、截?cái)嘈秃褪笪残?漏斗型)[3]。腫塊型：擴(kuò)張的膽管末端腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)腫塊侵入，多認(rèn)為是腫瘤相對(duì)較小，或者是腫瘤浸潤(rùn)部分膽管且向膽管內(nèi)隆起，多見(jiàn)胰頭癌(15/39)、壺腹癌(14/31)早期及部分膽管癌(6/17)。截?cái)嘈停簲U(kuò)張的膽管末端被實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)腫塊突然截?cái)啵话阏J(rèn)為是膽管完全被腫瘤浸潤(rùn)而且腫瘤體積大于膽管截面積，多見(jiàn)胰頭癌(24/39)、壺腹癌(17/31)中晚期。鼠尾型：亦稱漏斗型，增寬的膽管向下行走逐漸變細(xì)，直至完全閉塞，梗阻段膽管局部或全部被腫瘤浸潤(rùn)，常見(jiàn)膽管癌(11/17)。

惡性梗阻患者的臨床體征及癥狀一般來(lái)說(shuō)很相似，但是在病程轉(zhuǎn)歸、治療方法包括手術(shù)切除及介入治療、病程預(yù)后等各方面有著明顯差異：胰頭癌病程進(jìn)展相對(duì)較快，短期內(nèi)可發(fā)生胰腺周圍、腹膜后、肝門區(qū)及肝臟轉(zhuǎn)移，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間則相對(duì)偏晚，相當(dāng)一部分患者來(lái)就診時(shí)則已經(jīng)是病程晚期。所以手術(shù)治療切除率僅為22%左右，5年的生存率也僅僅為20%左右[3]。我們認(rèn)為膽管梗阻應(yīng)該早于黃疸出現(xiàn)，所以經(jīng)常體檢或者身體有不適時(shí)候及時(shí)行超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。壺腹癌病程進(jìn)展相對(duì)較慢，所處位置為重要的“交通要道”，于病程早期就可發(fā)現(xiàn)膽總管末端、主胰管增寬，黃疸出現(xiàn)也相對(duì)較早，患者就診及時(shí)而利于早發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的切除率可達(dá)88%左右，5年的生存率也可達(dá)65%左右。膽管癌包括膽囊癌惡性程度較高，病程發(fā)展較快，甚至超聲及臨床手術(shù)標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)而病理報(bào)告的膽囊膽管癌生存率也很低。發(fā)生在膽總管胰腺段和壺腹段的膽管癌病程更快，在早期就發(fā)生膽總管梗阻增寬，出現(xiàn)黃疸時(shí)間也較早，胰腺周圍及腹膜后淋巴結(jié)、肝門區(qū)及肝臟轉(zhuǎn)移也發(fā)生較早，病程預(yù)后一般不理想?？偟膩?lái)說(shuō)對(duì)各類腫瘤的診斷及鑒別診斷超聲檢查有著重要的臨床意義。

一般認(rèn)為膽總管胰腺段以上擴(kuò)張，主胰管或增寬，于胰頭部發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)腫塊多為胰頭癌；膽總管全程擴(kuò)張合并主胰管增寬，末端發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)腫塊或未發(fā)現(xiàn)腫塊則是壺腹癌可能性大。這是由于壺腹癌相對(duì)較小且早期更難發(fā)現(xiàn)，加之十二指腸等胃腸道氣體干擾因素而超聲檢查難以顯示具體腫塊。近年來(lái)，隨著超聲診斷儀器質(zhì)量、圖像分辨率的不斷提高和超聲檢查方法的不斷改進(jìn)，對(duì)壺腹癌的腫塊顯示率明顯提高。本組病例利用胃腸道飲水充盈法或者必要時(shí)飲用胃腸造影劑顯示胃腸道而提高對(duì)惡性梗阻腫瘤的顯示率。本研究12例(14/31)壺腹癌可顯示腫塊，6例(6/17)膽管癌可明顯顯示腫瘤腫塊的位置大小及結(jié)構(gòu)情況，與胰頭癌的腫瘤顯示15例(15/39)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。需要指出的是醫(yī)學(xué)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤腫塊由于位置不同，其大小顯示亦有明顯差異，我們認(rèn)為這可能與腫瘤發(fā)生的部位、性質(zhì)以及病程進(jìn)展不同有關(guān)。胰頭癌大多發(fā)生于胰腺導(dǎo)管上皮，病程初期均位于胰腺頭部組織內(nèi)，超聲顯示腫瘤腫塊位于膽總管以外的胰腺內(nèi)，由于胰腺結(jié)構(gòu)本身缺乏被膜，癌組織很快向胰腺組織外侵潤(rùn)，故腫瘤腫塊可能偏大。本組病例中有39例胰頭癌腫塊最大徑>3.0cm，腫瘤腫塊較大時(shí)可壓迫或者浸潤(rùn)膽總管胰腺段而導(dǎo)致其增寬、擴(kuò)張，故黃疸癥狀發(fā)生相對(duì)較晚。壺腹癌是指發(fā)生在乏特氏壺腹部周圍的膽總管末端管壁、胰腺導(dǎo)管移行處、十二指腸壁乳頭附近組織以及附近的十二指腸黏膜等組織細(xì)胞，由于所處位置為重要的“交通要道”而狹小，所以在病程早期可引起膽總管末端和主胰管增寬、擴(kuò)張，臨床黃疸出現(xiàn)較早。胃腸充水或應(yīng)用胃腸造影劑超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤腫塊位于膽總管末段腔內(nèi)，而且緊貼十二指腸管壁而呈現(xiàn)“零距離”表現(xiàn)，我們認(rèn)為應(yīng)該是壺腹癌腫瘤直接征象的特征型超聲圖像。臨床病例中由于黃疸癥狀出現(xiàn)較早，患者就診也相對(duì)較早，腫瘤腫塊一般偏小。本組病例中有31例壺腹癌腫瘤腫塊最大徑<3.0cm，診斷較及時(shí)。因此，我們認(rèn)為超聲檢查時(shí)可將腫瘤的發(fā)生位置作為重要的鑒別依據(jù)，也可將腫瘤腫塊的最大徑3.0cm作為其大小的輔助鑒別根據(jù)。

惡性梗阻的根治性手術(shù)方式腫瘤治療目前基本大多是胰、膽囊、十二指腸部分切除術(shù)，重建胰膽通道及腸管吻合。壺腹癌患者由于發(fā)現(xiàn)相對(duì)偏早，在全身其他條件許可時(shí)基本上均可進(jìn)行此手術(shù)治療。胰頭癌發(fā)現(xiàn)較晚，膽管癌惡性程度較高，腫瘤切除率較低，明顯低于壺腹癌。在病程晚期，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)周圍淋巴、血管、神經(jīng)等組織而無(wú)法完全切除時(shí)，臨床上為減輕膽道梗阻及引發(fā)的一系列身體損害，改善患者生活質(zhì)量，延續(xù)患者生命，可采取姑息性治療手段進(jìn)行膽汁引流，如膽腸吻合術(shù)及超聲引導(dǎo)下介入穿刺置管膽囊、膽管引流等[4]。

[1] 何利群.胰腺癌的超聲診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2011,19(13)：378-380.

[2] 曹鐵生，段云友.超聲診斷臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：40-48.

[3] 楊建忠.超聲檢查在膽道下段阻塞性黃疸惡性病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)雜志，2014，22(4)：907-909.

[4] 周永昌，劉學(xué)明.腹部超聲診斷學(xué)圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：119-126.

(收稿：2016-05-20)

膽總管腫瘤/診斷 膽總管腫瘤/病理學(xué) 超聲檢查，彩色多普勒

R735.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.032