Ⅱ型足副舟骨切除聯(lián)合Mitek錨釘治療副舟骨疼痛綜合征

張景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超

Ⅱ型足副舟骨切除聯(lián)合Mitek錨釘治療副舟骨疼痛綜合征

張景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超

Ⅱ型足副舟骨；手術(shù)切除；Mitek錨釘；副舟骨疼痛綜合征

足副舟骨是人群中常見的一種足部解剖變異，具有家族遺傳傾向［1］，發(fā)生率約為10%［2，3］。副舟骨分為三種類型：Ⅰ型，小的籽骨，包埋在脛后肌腱中；Ⅱ型，籽骨稍大，呈三角形或心形，與足舟骨后突以纖維軟骨形成假關(guān)節(jié)；Ⅲ型，為鳥嘴樣或角狀舟骨，副舟骨與舟骨體部骨性融合。存在Ⅱ型副舟骨的患者，常表現(xiàn)為與運動、活動相關(guān)的間歇性疼痛，且多為雙側(cè)對稱出現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為足舟結(jié)節(jié)處局部隆起、壓痛，嚴重者甚至明顯影響患者行走而稱足副舟骨疼痛綜合征（symptomatic accessory navicular bone）［4］。對于保守治療無效的疼痛性足副舟骨往往需要手術(shù)治療。2010年1月—2014年6月筆者所在科采用副舟骨切除聯(lián)合Mitek錨釘治療副舟骨疼痛綜合征患者20例23足，經(jīng)臨床隨訪，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料副舟骨疼痛綜合征患者共20例23足，女3例，男17例；年齡18～35歲。單足疼痛17例，雙足疼痛3例；左足7例，右足16例；合并扁平足2例，病程6個月至5年（平均30個月）。均有副舟骨疼痛綜合征表現(xiàn)，所有病例均經(jīng)過患肢制動、理療等非手術(shù)治療半年以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。足外側(cè)45°斜位X線片診斷為Ⅱ型足副舟骨。其中3例患者加做MRI檢查而確診，見主、副舟骨結(jié)合區(qū)共同出現(xiàn)骨髓水腫，結(jié)合區(qū)旁骨質(zhì)可見小囊變，脛骨后肌腱鞘積液。

1.2 手術(shù)方法采取仰臥位，大腿上段氣囊止血帶，連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。沿副舟骨背內(nèi)側(cè)做一長約4 cm縱向切口，顯露副舟骨及附著于其上的脛后肌腱，縱行切開近副舟骨附著部肌腱，解剖剝離與副舟骨相連的部分脛后肌腱，并連同其與舟骨結(jié)合區(qū)的纖維軟骨及周圍滑膜組織一并切除，咬骨鉗咬除明顯凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鮮滲血骨面與臨近的距骨和第一楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。于舟骨跖內(nèi)側(cè)新鮮骨面上植入一枚DePuy Mitek3.5mm帶線錨釘，用尾線將從副舟骨上剝離下來的那部分脛后肌腱緊貼新鮮骨面進行編織縫合，若脛后肌腱松弛，應(yīng)先調(diào)整肌腱的張力再進行縫合，之后將其與脛后肌腱完整部分間斷加強縫合。松止血帶，沖洗傷口，徹底止血，縫合傷口皮膚，石膏托固定患肢于足旋后內(nèi)翻位。

1.3 術(shù)后處理廣譜抗生素預(yù)防感染3 d，間日換藥，2周拆線。抬高患肢，術(shù)后復(fù)查X線了解錨釘位置，小腿石膏托6周，漸進性負重練習(xí)，3個月內(nèi)避免劇烈體育活動。

2 結(jié)果

本組20例傷口Ⅰ期愈合，均得到隨訪，隨訪6個月至5年，平均30個月。根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)［5］：本組術(shù)后優(yōu)（90～100分）15例，良（75～89分）3例，可（50～74分）2例。其中合并扁平足的2例（共4足）中，1例雙足癥狀完全消失，另1例雙足癥狀大部分緩解，運動后遺留部分疼痛，但較術(shù)前大部分緩解。復(fù)查X線錨釘無松動，錨釘局部無刺激癥狀。

3 討論

依據(jù)足副舟骨形狀大小與脛后肌腱的關(guān)系及與足舟骨是否有纖維軟骨相連等將其分為三型［6］：Ⅰ型，小的籽骨，約占足副舟骨總數(shù)的30%，主要表現(xiàn)為脛后肌肌腱內(nèi)的圓形籽骨，該型極少出現(xiàn)癥狀；Ⅱ型，籽骨稍大，三角形或心形，是副舟骨與舟骨體之間通過纖維軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，脛骨肌腱的一部分附著于副足舟骨。由于副舟骨的存在，使舟骨對應(yīng)力的耐受性降低，易受到脛后肌腱的局部牽拉或剪力作用而出現(xiàn)臨床癥狀，加之長期行走摩擦，使得副舟骨的支持組織和內(nèi)側(cè)縱弓的支持組織容易發(fā)生疲勞、慢性損傷和非特異性炎性反應(yīng) （滑囊炎），進而出現(xiàn)疼痛；Ⅲ型是足副舟骨與足舟骨通過骨橋相連，此型足副舟骨患者很少出現(xiàn)疼痛等癥狀，Ⅱ型及Ⅲ型共占足副舟骨總數(shù)的70%左右。而Ⅰ型和Ⅲ型雖也有內(nèi)側(cè)足弓骨性突起，但副骨與足舟骨之間無纖維結(jié)締組織連接，或骨塊已完全融合在一起，故較少發(fā)生疼痛。借助足舟骨斜位X線檢查可確診足副舟骨及其類型。當(dāng)存在足副舟骨變異時，脛后肌腱走行不再經(jīng)足舟骨內(nèi)端下面止于兩個內(nèi)側(cè)跗骨底面與第二、三、四跖骨底和骰骨，而是較牢固地止于副舟骨。這一走行和止點的改變，破壞了脛后肌原有提拉內(nèi)側(cè)足弓的作用。同時，因止點位置變化，脛后肌腱對副舟骨的反復(fù)牽拉刺激了骨塊與足舟骨之間不穩(wěn)定的纖維連接，并引起肌腱本身過勞損傷，進而導(dǎo)致纖維連接面的無菌性炎癥和脛后肌腱腱鞘炎。除此以外，異常突出的副舟骨反復(fù)摩擦引起局部滑囊炎，壓痛明顯，疼痛隨活動量增多而加重，也是引發(fā)疼痛的原因之一。

Kiter等［7］通過對尸體骨的解剖研究發(fā)現(xiàn)，正常的脛后肌腱應(yīng)當(dāng)是一部分纖維止于舟骨內(nèi)下方，另一部分纖維繼續(xù)延伸止于足底。當(dāng)有Ⅱ型副舟骨存在時，脛后肌腱的主干大部分止于副舟骨，少部分延伸至足底。當(dāng)單純切除Ⅱ型副舟骨時，會在脛后肌腱上形成一個較大的缺損，造成脛后肌腱的主干與舟骨主體和放射到足底的腱性纖維之間失去連續(xù)性。因此副舟骨切除術(shù)中很有必要修補和重建脛后肌腱止點。

基于以上理論，本組均采用切除副舟骨、帶線錨釘重建修復(fù)脛后肌腱止點手術(shù)方法。首先在近止點處縱向切開脛后肌腱，解剖剝離與副舟骨相連的部分脛后肌腱，并連同其與舟骨結(jié)合區(qū)的纖維軟骨及周圍滑膜組織一并切除，咬骨鉗咬除明顯凸起的舟骨粗隆，使咬除后的新鮮滲血骨面與臨近的距骨和第一楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。繼之，于舟骨跖內(nèi)側(cè)新鮮骨面上植入DePuy Mitek3.5mm帶線錨釘，重建修復(fù)脛后肌腱部分止點。筆者認為，通過以上手術(shù)操作，既消除了發(fā)病原因，又盡可能地恢復(fù)了脛后肌腱的完整性和生物力學(xué)功能，增強了肌腱維持足縱弓的作用，理論上還可有效預(yù)防足弓塌陷而發(fā)生遠期平足癥的可能。DePuy Mitek帶線錨釘是一種非常微小的植入物，作用是將錨釘固定于骨表面，通過自帶縫線將肌腱與新鮮骨面重新建立連接而起到固定作用。在臨床上廣泛用于重建肌腱的骨性止點，錨釘附帶的縫線由于錨釘植入骨質(zhì)中，因此可以提供強大的拉力。采用帶線錨釘優(yōu)點在于它能夠提供足夠的生物力學(xué)強度，增加了肌腱修復(fù)的牢靠性，較骨面上鉆孔肌腱穿入、勾繞后自身縫合重建止點的方法，以及鋼絲拉出固定肌腱止點等手術(shù)方法，操作簡單，省時省力，效果可靠，并有利于進行早期功能訓(xùn)練［8］。再者，錨釘屬于微創(chuàng)手術(shù)金屬內(nèi)植物，生物相容性好，無須取出，并發(fā)癥少［9］。

本組20例23足，經(jīng)隨訪6個月至5年，平均30個月。根據(jù)足部Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)：本組術(shù)后優(yōu)（90～100分）15例，良（75～89分）3例，可（50～74分）2例。其中合并扁平足的2例（共4足）中，l例雙足癥狀完全消失，另1例雙足癥狀大部分緩解，運動后遺留部分疼痛，但較術(shù)前大部分緩解。復(fù)查X線錨釘無松動，錨釘局部無刺激癥狀。

目前病例少，隨訪時間尚短，遠期療效仍需進一步觀察。

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［2016－09－18收稿，2016－10－16修回］

［本文編輯：宋 敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.016

475003河南開封，解放軍155醫(yī)院手足外科（張景僚，蔡俊雅，王永彬，曹利超）