腹腔鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石58例臨床觀察

郭念湘，黃善飛，易偉國(guó)，崔岐峰

腹腔鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石58例臨床觀察

郭念湘，黃善飛，易偉國(guó)＊，崔岐峰

腹腔鏡；上尿路結(jié)石；腎盂結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)代表性疾病之一，主要分為腎盂結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石兩種，行之有效的治療手段包括以下幾種，通過(guò)手術(shù)開(kāi)刀直接取石，利用震波、激光等碎石，常規(guī)震波碎石與激光碎石因其自身局限性，其適用范圍小，而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大臨床中已不多采用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用中也相繼取得理想成績(jī)，該技術(shù)越來(lái)越受到患者與醫(yī)學(xué)工作者共同推崇與認(rèn)可。本文旨在探討腹腔鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年4月—2010年2月在筆者所在醫(yī)院泌尿科采用腹腔鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石的58例患者，男34例，女24例；年齡30～75歲，平均（52．3±15．5）歲。體重52～75 kg，平均（62．5± 10．5）kg；病程3個(gè)月至10年，平均病程5．2年。以上58例患者均有腹部疼痛、血尿等臨床表現(xiàn)；19例輸尿管上段結(jié)石，23例腎盂結(jié)石，16例腎盂結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石，術(shù)前度58例患者均進(jìn)行靜脈尿路造影（IVU）及腹部平片（KUB）診斷確定為上尿路結(jié)石，明確結(jié)石具體部位，初步判定結(jié)石大?。?．2 cm×1．5 cm～1．5 cm×2．9 cm）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）未見(jiàn)有嚴(yán)重性心肺功能不全，無(wú)其他手術(shù)禁忌證；（2）存在體外沖擊波硬質(zhì)結(jié)石；（3）對(duì)輸尿管鏡的輸尿管上段結(jié)石與腎盂結(jié)石不適應(yīng)；（4）腎盂輸尿管連接部結(jié)石合并連接部狹窄者無(wú)法適應(yīng)皮腎鏡。

1.3 方法使用腹腔鏡三孔法或四孔法切開(kāi)腎盂或輸尿管取石［1］。術(shù)前患者均進(jìn)行常規(guī)腹部平片定位檢查選擇留置胃管。全身麻醉后留置導(dǎo)尿管。呈健側(cè)臥位體位，將第一穿刺點(diǎn)選在十二肋緣下2．2 cm與腰大肌外緣處，切開(kāi)2．5 cm長(zhǎng)度，將腰背筋膜與肌層分開(kāi)穿入腹膜后間隙［2］，放置注入550～750 ml氣體的可視性擴(kuò)張器，擴(kuò)張完成后將其取出。于腋

中線相距骼脊上緣2．5 cm處確定第二穿刺點(diǎn)位置，以左手示指為引導(dǎo)刺入12 mm的穿刺套管。十二肋緣下2．5 cm與腋前線交匯處為第三穿刺點(diǎn)，以左手示指為引導(dǎo)刺入12 mm的穿刺套管，根據(jù)實(shí)際需要可選擇加做腋前線第四穿刺孔，刺入5cm穿刺套管，促使腎竇內(nèi)腎盂外露，為防止漏氣在第一刺點(diǎn)置入12 mm穿刺套管后全面縫合肌層與腰背肌膜。將手術(shù)中CO2壓力恒定在13～17 mmHg（1 mmHg= 0．133 kPa）范圍內(nèi)，在髂脊上緣穿刺點(diǎn)處放置腹腔鏡鏡頭，工作套管選在第一、三刺點(diǎn)處。將腹膜后間隙脂肪自上而下剝離，使其腎周筋膜外露，超聲刀游離向上將部分腎脂肪囊剝除促使腎盂完全顯露，腎盂后壁縱向切開(kāi)合適長(zhǎng)度，通過(guò)置入的9F輸尿管觀察結(jié)石位置并用取石鉗取出。取石結(jié)束后，將F7雙J管通過(guò)切口置入，遠(yuǎn)端置入膀胱，近端置入腎盂。使用3－0可吸收縫線間斷縫合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17．0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本例患者術(shù)中無(wú)大出血現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生率為零，未見(jiàn)腹腔內(nèi)臟損傷，其中B組手術(shù)時(shí)間均短于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；三組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間及腸道恢復(fù)時(shí)間均接近［4］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）A組術(shù)后排尿右腰脹痛2例，及時(shí)糾正治療后明顯好轉(zhuǎn)，B組術(shù)后漏尿1例，未有補(bǔ)救措施，C組拔出導(dǎo)流管后有4例出現(xiàn)尿急尿痛癥狀，采取針對(duì)性治療后情況明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

通過(guò)腹腔鏡下切開(kāi)腎盂及輸尿管取石，該方法準(zhǔn)確快速定位輸尿管結(jié)石段，是治療上尿路結(jié)石的關(guān)鍵［5］。術(shù)前雖然經(jīng)KUB檢測(cè)初步確定結(jié)石部位，但結(jié)合IVU進(jìn)一步準(zhǔn)確定位，與KUB比較其視野清晰，暴露部位準(zhǔn)確，擴(kuò)大手術(shù)空間，與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相較之手術(shù)成功率更高。

本組58例患者手術(shù)均取得圓滿成功，患者術(shù)中無(wú)大出血現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后感染及并發(fā)癥發(fā)生率均為零，術(shù)后未見(jiàn)有腸粘連者，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)顯著改善，A組患者手術(shù)時(shí)間為（130.5± 30.5）min，B組患者手術(shù)時(shí)間為（90.6±18.5）min，C組患者是偶數(shù)時(shí)間為（139.5±41.7）min，B組患者手術(shù)時(shí)間明顯短A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

結(jié)合本文，將腹腔鏡術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石臨床治療中取得理想的療效，適用于腎盂結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石結(jié)腎盂結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石，該治療技術(shù)療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短恢復(fù)快，值得在臨床中推廣。

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［2016－10－17收稿，2016－11－15修回］［本文編輯：王茜］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．020

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院泌尿外科（郭念湘，黃善飛，崔岐峰），醫(yī)務(wù)處（易偉國(guó)）

易偉國(guó)，Email：yiweigo2006@163．com