腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術后胰瘺的護理*

徐 翠 鮑榴梅 張 靜 謝嗣紅 湯宏芝

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術后胰瘺的護理*

徐 翠 鮑榴梅 張 靜 謝嗣紅 湯宏芝

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院肝膽外科，安徽 蕪湖 241000)

目的 探討腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術后胰瘺的觀察要點及護理。方法 回顧性分析2013年—2015年35例腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術患者中20例胰瘺患者的臨床治療及護理措施。 結果 通過規(guī)范化程序化治療和護理，35例胰瘺患者中20例痊愈出院，1 例因多器官功能障礙綜合征死亡。結論 胰瘺是胰十二指腸切除術后常見的并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)，早治療、予以規(guī)范化程序化治療和護理，對降低胰瘺的發(fā)生率及改善患者的預后具有重要意義。

腹腔鏡輔助胰十二指腸切除；胰瘺；護理

自1909年，Walter Kausch 開展了世界上首例胰十二指腸切除術，胰十二指腸切除術就成為了外科治療胰頭以及壺腹周圍等良惡性疾病的標準術式[1]。胰瘺是PD術后常見的嚴重并發(fā)癥， PD術后胰瘺發(fā)生率5%～25%，致死率為20%～50%[2]；本研究通過回顧就診于我院行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的病例資料，探討LPD術后胰瘺的預防及護理。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2013年—2015年就診于皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡輔助胰十二指腸術35例患者的病例資料， 其中男18例，平均年齡為(56.94±7.31)歲，女性17例，平均年齡為(57.13±12.37)歲；術后平均住院時間(17.91±6.93)d，腫瘤來源：胰腺來源腫瘤21例(胰腺癌15例，慢性胰腺炎4例，胰頭囊腫2例)；十二指腸來源腫瘤：13例(壺腹部癌：8例，乳頭癌 4例，十二指腸間質(zhì)瘤1例)；膽管來源腫瘤：1例(膽管癌1例)；術后發(fā)生胰瘺20例，1例患者術后第9天出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，其余患者經(jīng)積極抗炎、抑酶、沖洗、引流等對癥治療后順利出院。

1.2 手術方式 所有患者均行氣靜聯(lián)合全身麻醉，采取頭高腳低“大”字形體位，取臍部作為觀察孔，分別于左右側鎖骨中線及左右側腋前線作為主操作孔、輔助操作孔；手術切除范圍包括胃的1/2 左右、膽總管、膽囊、胰頭、胰腺鉤突、十二指腸以及周圍淋巴結。重建方式：胰腺空腸黏膜對黏膜端側吻合，主胰管內(nèi)放置硅膠管行胰液內(nèi)引流；膽管和空腸行端側膽腸吻合；胃與空腸行胃空腸端側吻合。分別于膽腸吻合口處、胰腸吻合口處各放置腹腔引流管一根。

1.3 胰瘺的診斷標準 胰瘺診斷標準根據(jù)國際胰瘺研究組(international study group on pancreatic fistula，ISGPF)的定義，為胰腺吻合口不能愈合或閉合，或與吻合口不相關的胰腺實質(zhì)瘺，即術后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可認為有胰瘺發(fā)生[3]。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前指導 患者進食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化、少渣飲食，短期內(nèi)改善全身營養(yǎng)狀況。黃疸者術前常規(guī)補充維生素K1，改善凝血功能。合并低蛋白血癥，術前遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白或新鮮冷凍血漿，糾正低蛋白血癥。

2.1.2 腸道準備 術前3 d進食半流質(zhì)食物，術前第2 d進食流質(zhì)飲食，手術前一天禁食，并行腸道準備，如灌腸、口服腸道抗菌藥物(甲硝唑、新霉素)。

2.1.3 術前宣教 介紹術前檢查的必要性和重要性，指導病人正確的配合。向病人和家屬講解手術方式、過程及效果。教會病人正確的咳嗽和床上排便的方法，為術后做準備。

2.2 術中護理 建立適合術中搶救的靜脈通道，隨時通過患者的生命體征變化及面色、神志等觀察病情變化，并配合麻醉醫(yī)生做好對癥處理。

2.3 術后護理 動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及腹腔引流管引流液量、顏色、性質(zhì)，并分別記錄引流量。更換引流袋及傾倒引流液需注意無菌操作，防止逆行感染。

3 結 果

本組35例患者中均完成腹腔鏡手術，術后患者通氣時間平均為3～7 d，腹腔引流管引流液量為600～1000 ml；其中術后發(fā)生胰瘺20例，術后引流液淀粉酶水平為1081～10241 U/L，發(fā)現(xiàn)胰瘺后積極予以抗炎、抑酶、沖洗、引流等對癥治療，1例患者術后第9 d出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，其余患者經(jīng)積極治療后順利出院，本組20例胰瘺患者無合并出血、膽瘺、胃腸道功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 術后胰瘺的相關護理

術后胰瘺多發(fā)生于術后1周左右, 與胰腸吻合技術、吻合口附近腸袢內(nèi)的壓力有關[4]。術后常規(guī)定期復查腹腔引流管引流液淀粉酶水平，并時刻注意患者生命體征及腹部體征變化，一旦患者出現(xiàn)腹脹、腹痛并伴有壓痛、反跳痛,腹腔引流管引流混濁液體，應第一時間通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑予以腹腔沖洗引流治療。本組20例胰瘺患者均經(jīng)腹腔沖洗引流，經(jīng)沖洗引流后本組20例患者腹部癥狀體征明顯減輕，定期復查引流液淀粉酶，約6天后引流液淀粉酶達正常水平。

4.1 腹腔沖洗引流管的護理 妥善固定腹腔沖洗引流管并保持通暢，定時擠壓，避免受壓、扭曲、折疊，防止脫出或意外拔出。觀察引流液的顏色、性狀及量并準確記錄[5]。為防止引流液反流，引流袋位置低于傷口引流部位。根據(jù)具體情況來決定引流袋更換次數(shù)。同時應注意觀察引流管周圍皮膚，有無紅腫、潰爛等，保持引流管口周圍清潔干燥。

4.2 腸外營養(yǎng)護理 腸外營養(yǎng)指通過胃腸道以外途徑(即靜脈途徑)提供營養(yǎng)支持的方式。腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供病人每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體正常代謝。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有靜脈導管相關并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。腸外營養(yǎng)的靜脈導管相關并發(fā)癥主要是導管性膿毒癥。預防措施有:嚴格遵守無菌操作導管放置，避免中心靜脈導管的多用途使用, 不應用于輸血和抽血; 碘伏消毒導管穿剌處及周圍皮膚, 并每周換藥2次[6]。

4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)護理 腸內(nèi)營養(yǎng)指通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的方式，具有符合生理狀態(tài)，能維持腸道結構和功能的完整，費用低，使用及監(jiān)護簡便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點。常見的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要有機械方面、胃腸道方面、代謝方面及感染方面的并發(fā)癥。由于腸內(nèi)營養(yǎng)成分高、黏稠，易造成物質(zhì)沉積而堵塞管腔。在輸注過程中，需每4 h用生理鹽水20～40 ml沖管1次以保持暢通，每次輸注前后以生理鹽水20 ml沖洗腸管后封管，防止營養(yǎng)劑殘液堵塞管腔[7]。開始輸入時注意緩慢、勻速, 6滴/min。用加溫器加溫, 溫度控制在38～40℃。避免一次大量推注營養(yǎng)液, 以免引起腹脹、腹瀉。量由少到多, 并逐漸過渡到全量[6]。

4.4 疼痛護理 評估病人疼痛的程度，向病人解釋術后疼痛的原因，協(xié)助病人取舒適體位，必要時使用鎮(zhèn)痛劑，并記錄用藥后的效果。胰瘺是Whipple術后常見的并發(fā)癥，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。嚴密觀察患者腹部體征，生命體征及引流液的顏色、性狀、量；定期檢查引流液淀粉酶水平；正確給予抑制胰液分泌的藥物；給予營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)的平衡；保持引流管的通暢，保持皮膚的清潔干燥。2 0例胰瘺患者經(jīng)過積極抗感染、充分腹腔沖洗引流等正規(guī)化治療及優(yōu)質(zhì)的護理，除1例外，其余患者術后胰瘺均痊愈。同時加強腹腔沖洗引流管的護理，提高護理人員的專業(yè)知識及技能，做好相應的?？谱o理，對胰瘺的預防具有重要意義，從而促進患者的全面康復。

[1] 廖泉. 胰十二指腸切除重建方式的選擇[J/CD]. 中華普外科手術學雜志: 電子版， 2015，9(4) : 246-249.

[2] 付強,沈世強.胰十二指腸切除術后胰瘺危險因素的Meta分析[J].肝膽外科雜志,2011,19(1): 41-48.

[3] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al. Postoperative pancreatic fistula：an international study group ( ISGPF) definition[J]. J Surg，2005，138(1)：8-13.

[4] 曹俊華.25例胰、十二指腸切除術后并發(fā)癥的預防與護理[J]. 中華護理雜志,2007,42(8)：695-696.

[5] 劉琪, 馬雅麗, 梁娟, 等. 胰十二指腸切除術后的管道護理[J]. 中華現(xiàn)代護理學雜志, 2008, 5(20): 1864-1865.

[6] 詹玉云,余香蘭. 1 例殘胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除術后胰瘺并出血、腸瘺的護理.中華護理雜志[J],2007,42(11):987-988.

[7] 張琦，嚴榮燚，郁華勤.胰十二指腸切除術后并發(fā)胰瘺12例營養(yǎng)支持與護理.齊魯護理雜志[J], 2011,17(3):38-39.

徐翠(1988—)，女，安徽蕪湖人，護師，主要從事臨床護理工作。

R735.9

B

1004-7115(2017)02-227-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.046

2016-10-28)