復合組織瓣移植修復手足嚴重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床觀察及護理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

復合組織瓣移植修復手足嚴重創(chuàng)傷后皮膚缺損的臨床觀察及護理

李 麗

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 手足外科, 湖北 咸寧, 437100)

組織瓣移植; 外固定器; 手足創(chuàng)傷; 皮膚缺損

在手足受到嚴重創(chuàng)傷后，常伴有肢體血管、神經(jīng)、骨、肌腱、關節(jié)等部位的損傷，在臨床上主要是以恢復活力和功能為主要治療手段[1-2]。常規(guī)的外科手術效果并不顯著，在I期的修復上較為困難，傷殘率較高[3]。隨著顯微外科的不斷應用，復合組織瓣抑制的方式已成為一種重要的治療手段[4-5]。本研究在50例手足嚴重創(chuàng)傷的患者中行復合組織瓣移植修復術，并根據(jù)臨床觀察提出合理的護理方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2014年12月—2015年12月本院收治的50例手足嚴重創(chuàng)傷并需行復合組織瓣移植修復術的患者，其中男33例，女17例，年齡14～69歲，平均(37.84±4.31)歲; 交通事故傷患者29例，工業(yè)機器傷12例，槍擊傷9例; 最大移植皮瓣面積為38 cm×49 cm, 最小移植皮瓣面積為3.7 cm×1.8 cm。在外固定器的選擇中，使用A-O管狀外固定器患者20例，微型支架23例，環(huán)棒組和骨科外固定器支架7例。所有患者均同意參與此次研究。

無論感染創(chuàng)面屬于急性或者慢性，都需進行早期處理，可以避免患者再行Ⅱ期手術，如果預期必須行Ⅱ期手術，可以在首次手術時準備好晚期手術方式，如固定神經(jīng)、肌腱的斷端等，防止出現(xiàn)過多的收縮。在晚期修復中，還需要對傷口進行預防感染，若感染嚴重，會對組織造成破壞，傷口易發(fā)生廣泛的粘連、瘢痕化等，對晚期的修復造成影響[6-7]。對潰瘍面需進行擴創(chuàng)、負壓引流。傷口的情況需根據(jù)藥敏試驗結果以選擇適合患者的抗生素。在外固定器的選擇上，前壁主要應用管狀外固定器，跨腕關節(jié)主要應用環(huán)棒組和骨科外固定支架，指掌骨部位則使用微型支架加以固定。在組織選擇瓣中，根據(jù)受區(qū)缺損狀態(tài)進行選擇，主要為骨關節(jié)復印合皮、瓣單純皮瓣。為了對血管的走行、管徑以及損傷情況進行了解，常需進行術前DSA、彩色多普勒超聲檢查等。在創(chuàng)面愈合3個月后，可行骨缺損修復，所選擇血管的骨瓣、骨皮瓣進行的骨抑制需根據(jù)骨缺損的尺寸大小而定，同時還需加用外固定器對骨、關節(jié)進行固定，固定12～18周則可進行拆除。

2 結 果

在本次的50例患者中，5例患者出現(xiàn)皮瓣周邊壞死需進行二次修復，修復后均成活，其余患者的組織瓣均成活，移植骨和關節(jié)均愈合，將外固定器拆除。經(jīng)過1～2年的隨訪，組織瓣的外形較好，患者各關節(jié)功能得到有效恢復。

3 討 論

3.1 術前處理

50例患者中，包括32例急診, 18例慢性感染。① 急診患者: 對傷口進行仔細檢查，觀察骨骼、血管、神經(jīng)損傷情況，以及是否有合并傷，最為重要的是給予創(chuàng)面正確的處理，包括對失去活力、受到污染的創(chuàng)面表層和組織進行切除，清除異物，將其變成新鮮創(chuàng)面，可避免感染的發(fā)生，并且可縮短療程、降低殘廢的發(fā)生率。② 慢性感染患者: 由于所進行的療程較長，在治療前需將手術次數(shù)、目的以及可能會出現(xiàn)的注意事項、問題等告知患者，令患者可積極配合治療，以達到的理想的治療效果。對于潰瘍面，可進行及時的擴創(chuàng)、VSD負壓引流治療，對每天的引流量及其性質(zhì)進行觀察，根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。部分的感染創(chuàng)面還可以進行TDP照射的配合, 2～3次/d, 30～40 min/次, Ⅰ期愈合之后，需等1個月方可進行再次修復。

3.2 術后護理

① 全身觀察。在對于有肢體創(chuàng)傷的患者中，創(chuàng)面通常較大，應對患者是否有早期失血性休克情況進行密切關注，隨時監(jiān)測生命體征，補充血容量，并對24 h尿量進行記錄，防止腎衰竭的發(fā)生。② 患肢護理。在患者進行手術后的5～7 d時，患肢常會有較為明顯的腫脹，可將患肢抬高以促進靜脈回流，患肢和心臟的位置呈10～15°, 局部可照射鵝頸燈，所照射的光源需距離皮瓣大約30～50 cm, 同時加強保暖。③ 抗感染、防血栓的護理。有研究[8-9]顯示，患者在進行組織移植修復術后若出現(xiàn)感染，很容易導致血管栓塞、吻合口破裂等情況。此時應給予抗感染治療，若有感染的情況，則需及時進行引流，以使感染病灶對創(chuàng)面的破壞得到減少。同時所給予的抗痙攣、抗凝治療需合理，不能突然停止用藥，可將用量逐漸減少，避免使用血管收縮藥以及對血管具有刺激性的藥物?；颊咴诔霈F(xiàn)疼痛、情緒低落、精神緊張時可能會有血管痙攣的情況發(fā)生，術后可將電子鎮(zhèn)痛泵停止使用，指導患者進行鎮(zhèn)痛泵的正確使用，并對所發(fā)生的正面、負面作用進行觀察。在術后1～3 d, 易出現(xiàn)血管危象，可進行控制疼痛的治療，確?；颊咚甙参?，防止由于疼痛所發(fā)生的血管痙攣、栓塞等情況，對皮瓣的生活造成影響。在換藥時，消毒液需親和，不帶有刺激性，并常規(guī)對術后所出現(xiàn)的副作用、不良反應等情況進行密切觀察。④ 移植組織的護理。移植皮瓣的組織皮膚顏色應表現(xiàn)紅潤，在完成組織移植的手術后，需將清洗劑清洗干凈，防止對皮膚顏色的觀察造成影響，術后應對血管危及進行密切關注，若發(fā)生動脈痙攣、栓塞時應及時對癥處理。對夜間觀察、護理需重視，手術所發(fā)生的創(chuàng)傷、應激反應等可以使機體達到高凝的狀態(tài)。在夜晚，迷走神經(jīng)能力會發(fā)生增加，導致小血管收縮，再加上夜間進食、飲水、輸液量的減少，血液發(fā)生濃縮，更加容易導致血栓[10]。尤其是在月經(jīng)期婦女、血小板升高血液黏稠度增加的老年人群，這些存在高凝趨向的患者中，術后72 h需進行靜脈輸液，在夜間可緩慢滴注低分子右旋糖酐。在本次研究的50例患者中，有4例患者在術后48 h發(fā)生血管危象，由于發(fā)現(xiàn)及時，均得到相應處理。⑤ 外固定器的調(diào)節(jié)與護理。患者佩戴外固定器后，并對所處的關節(jié)、螺紋的固定情況進行密切注意，并根據(jù)患者的情況對牽引棒的松解進行調(diào)節(jié)。并每日對針眼進行消除擦洗，將血痂及分泌物清除，保持針眼的引流暢通。在本組50例患者中，有4例患者出現(xiàn)感染，經(jīng)過及時的換藥等合理處理后，皮瓣得以成活。⑥ 術后康復護理。對每個患者的生理情況進行觀察，在術后1周時，主要以休息為主，活動作為輔助，當患者的全身情況逐漸得到良好時，可以活動為主。主要對各個關節(jié)的活動度進行鍛煉，多進行加強肌肉的收縮活動，以使肌力、關節(jié)功能的活動得以恢復?；顒訒r需注意避免操之過急，應適量，防止損傷出現(xiàn)加重。同時還可以加以理療、TDO燈烤、CPM進行配合的治療, 2～3次/d, 循序漸進。在本組50例患者中，有9例患者術后皮瓣表現(xiàn)較為臃腫，在進行Ⅱ期皮瓣修薄整形術后外形恢復正常。⑦ 供區(qū)部位護理。對供區(qū)部位的傷口進行密切觀察，在進行骨與關節(jié)切取的患者中，可加以石膏固定，并對石膏松緊、血運情況進行關注，防止出現(xiàn)石膏壓瘡的情況出現(xiàn)。

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2016-10-09

湖北省科學技術廳課題(2015CFB685)

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-211-02

10.7619/jcmp.201704070