“賭博障礙”的訪談與診治

郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

臨床督導(dǎo)

“賭博障礙”的訪談與診治

郝鳳儀1，張道龍2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

咨客是一名26歲大專學(xué)歷的已婚未育男性，事業(yè)單位職員。從初中開始參與小額賭博，逐漸加大賭注，反復(fù)戒賭失敗，目前欠下巨額賭債，嚴(yán)重影響工作和生活，感到內(nèi)疚后悔。咨客本次咨詢的目的是想了解如何才能徹底戒除賭癮。該咨客被診斷為賭博障礙，屬于物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙，容易復(fù)發(fā)，應(yīng)采用生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)。具體做法是鼓勵(lì)咨客發(fā)展健康的愛好來激活大腦；采用認(rèn)知行為療法(CBT)讓咨客直面賭博的嚴(yán)重后果，認(rèn)識(shí)到自己作為兒子、丈夫的責(zé)任和義務(wù)；使用動(dòng)機(jī)面詢激發(fā)咨客為家人和未來孩子戒賭的決心；鼓勵(lì)患者認(rèn)真工作，回歸家庭，脫離賭博圈子，按時(shí)復(fù)診。

賭博障礙；藥物治療；心理治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，男性，26歲，大專學(xué)歷，結(jié)婚一年，無子，普通家庭，在當(dāng)?shù)啬呈聵I(yè)單位工作。咨客在初中時(shí)開始參與賭博，曾用學(xué)費(fèi)去賭博，謊稱被偷。上班后賭博次數(shù)增加并耽誤工作，欠下很多小額貸款及高利貸，曾被貸方拘禁，被派出所拘留。賭博后常感到后悔，反復(fù)向家人保證戒賭。但因被追債急用錢多次復(fù)賭。最近因賭博撒謊與家人發(fā)生沖突，頭部被椅子砸傷留下約3 cm外傷。本次咨詢想知道如何徹底戒掉賭癮。主動(dòng)就診，目前住院治療，使用藥物為丙戊酸鎂0.25 mg bid，奧沙西泮15 mg tid 。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧。

咨客：怎樣才能不想關(guān)于賭博這方面的事情。有時(shí)候自己心里面有些事，不愿意跟家里說，就想自己解決，但自己又沒有別的辦法，就想賭博。

Z醫(yī)生：給我講一講最開始怎么喜歡上賭博的好嗎？

咨客：怎么說呢，我接觸賭博比較早，一開始只是好奇。我是在游戲廳里面打游戲時(shí)，看到別人玩，就開始接觸了，接觸這個(gè)挺快的，看兩遍就會(huì)了。

Z醫(yī)生：玩游戲你算高手了。

咨客：也不算高手吧，就是接觸這個(gè)挺快的，一種新機(jī)器我看兩遍就會(huì)了。

Z醫(yī)生：那很有天賦，是多少歲開始愛玩這個(gè)的？

咨客：從上初中吧，大概是初二。

Z醫(yī)生：游戲全民都愛玩，因?yàn)榇碳ぁ⒂腥?，但這和愛賭博是兩回事，什么時(shí)候開始愛賭博了呢？

咨客：那時(shí)候不是打游戲嗎，有一種機(jī)器，一個(gè)同學(xué)說它能贏硬幣，我就開始學(xué)了。一開始是一兩元的玩，然后是十元、二十元的，緊接著就是一百、二百，上大學(xué)以后一千、兩千，現(xiàn)在是一萬、兩萬。

Z醫(yī)生：還是挺穩(wěn)定的進(jìn)展呢。

咨客：是啊，現(xiàn)在發(fā)展到小于幾千元，就不想玩了。

Z醫(yī)生：還挺有事業(yè)心的，小的不玩，專玩大的。你玩了這么長時(shí)間，總的來說是發(fā)財(cái)了，還是破產(chǎn)了？

咨客：破產(chǎn)了唄。說實(shí)話，中間也風(fēng)光過，那時(shí)候贏了有十幾萬，總歸來說感覺這個(gè)方法行不通。

Z醫(yī)生：你是輸給某個(gè)人了還是輸給莊家了？

咨客：莊家。

Z醫(yī)生：開賭場(chǎng)的是莊家，他們給大家設(shè)立平臺(tái)從中賺錢，在中國是非法的，是吧？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：你上過大專，受過高等教育，應(yīng)該能明白，先不說非法、合法，從數(shù)學(xué)概率來說莊家肯定是贏得多、輸?shù)蒙?；你們?nèi)ネ娴娜丝隙ㄊ勤A得少、輸?shù)枚?。美國政府設(shè)計(jì)賭局，就是老百姓贏6%，莊家贏94%，這樣賭場(chǎng)才能開下去。小的時(shí)候自己不明白這個(gè)道理，覺得好玩、刺激，現(xiàn)在知道了情況還玩下去？即使你在某段時(shí)間贏錢了，長遠(yuǎn)來看你一定是輸家。你上過大學(xué)，你肯定明白不可能通過賭博發(fā)財(cái)。

咨客：是。

Z醫(yī)生：既然明白為什么還把它作為理財(cái)工具呢？

咨客：有的時(shí)候想辦某一件事，想買某些東西，跟家里開不了口，很著急。

Z醫(yī)生：你還是把它當(dāng)成小型發(fā)財(cái)工具，把它當(dāng)成銀行，臨時(shí)取點(diǎn)錢，是這意思嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：如果大家都是想臨時(shí)發(fā)點(diǎn)財(cái)，臨時(shí)上賭場(chǎng)取點(diǎn)錢，可能嗎？

咨客：不可能，現(xiàn)在我自己也體會(huì)到了，來住院之前剛從派出所出來。

Z醫(yī)生：有犯罪記錄了？

咨客：不是，那時(shí)候我只是在里邊待著，沒玩，剛好碰見大檢查了，呵呵。

Z醫(yī)生：又在找借口，警察大檢查把你抓進(jìn)去，你還不認(rèn)為是犯罪行為。咱們國家倡導(dǎo)全民創(chuàng)業(yè)，有“全民賭博”這件事嗎？

咨客：不是，他問我“玩了嗎”？我說“在門口坐著呢，沒玩”。他說“沒玩你信嗎”？

Z醫(yī)生：聽上去你說這些話很淡定，好像咱倆說的是別人的事。檢查賭場(chǎng)的時(shí)候抓著你了，你賭博的事在政府系統(tǒng)里肯定有記錄。

咨客：是，我自己也感覺自從被抓之后，辦什么事都不順利，我估計(jì)以后再沾這些事的話，我的下場(chǎng)也就是在監(jiān)獄里度過了。

Z醫(yī)生：對(duì)的。假如你有犯罪記錄，到我的公司來找工作，我怎么會(huì)雇你呢？莊家可能雇你，讓你當(dāng)托兒行，帶著大家輸錢。很可能莊家都不雇你。正經(jīng)的工作找不著，不正經(jīng)的也找不著，發(fā)財(cái)絕無可能，公安局還有備案?，F(xiàn)在才二十多歲，這樣下去，后面日子準(zhǔn)備怎么過呢？

咨客：對(duì)對(duì)對(duì)。

Z醫(yī)生：你欠了賭債和貸款，沒有討債的嗎？去年新聞?wù)f一個(gè)人到年底沒有還上錢，討債者把這一家三口都推樓下去了。

咨客：現(xiàn)在沒有討債。

Z醫(yī)生：你這么干下去就有了，你著急了可以跑，你太太和父母都是有地址的人嗎？

咨客：對(duì)。

Z醫(yī)生：討債者找到他們威脅他們?cè)趺崔k？

咨客：我家里人都在縣城，感覺自己還是有能力保護(hù)他們的。

Z醫(yī)生：你再有能力也不能招惹這些人??！這種人討債都是通過非法途徑下狠手。

咨客：我跟他們接觸過，他們也不會(huì)下狠手吧。

Z醫(yī)生：那是你不知道，欠錢多了自然就有人找你。你知道討債公司嗎？討債公司都是不合法的，賭債要不回來就承包給討債公司，要回來的錢按比例分給討債公司。他們專門干這種業(yè)務(wù)。會(huì)威脅你家人的生命安全！你跟這些人打交道？這都是不怕犯罪的人，很可能還有亡命徒，難道你還能讓警察24小時(shí)盯著保護(hù)？

咨客：是……

Z醫(yī)生：你這樣賭博下去相當(dāng)于直接參與了地下經(jīng)營，我們國家的賭場(chǎng)都是違法的。你大專畢業(yè)，有父母，有妻子，攪進(jìn)這種事情里，除非是不想活了，把他們也都害了，你有這種意愿嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你這么干肯定就是有了，我想你應(yīng)該是很恨父母，所以才這樣做。

咨客：剛參加工作的時(shí)候，嫌家里煩，家里人說什么都嫌煩，那時(shí)候也說過自己的想法，在心里說，你越不支持，我越要把它做好，跟家里對(duì)著干。

Z醫(yī)生：你這種做法警察不喜歡、政府不喜歡、父母不喜歡、太太也不喜歡，問題肯定出在你身上，這事能想明白嗎？

咨客：是。通過這幾天的反思，我也想明白了，這個(gè)事到最后還是靠我自己。

Z醫(yī)生：我說的意思是，如果你這么干下去，不是黑社會(huì)把父母、太太收拾了，就是你把他們氣死了。除非你對(duì)父母恨之入骨，這么干可以，借刀殺人；否則你跑了，討債者會(huì)找上門或者家人直接被你氣死。如果你愛他們，想報(bào)答他們，這么做肯定不行。

咨客：我不恨他們。

Z醫(yī)生：對(duì)，那你肯定選擇不同的方式了。我還想問一下，你多長時(shí)間犯一次賭癮呢？就是說有強(qiáng)烈的欲望想去賭博。每天、每周、還是每個(gè)月？

咨客：我平?；ㄥX比較大手大腳，一沒錢就會(huì)想起來。不過跟我太太在一起的時(shí)候，我反而想不起來去做這些事情。

Z醫(yī)生：那就多跟太太在一起，時(shí)間長一點(diǎn)。

咨客：對(duì)呀，跟她在一起的時(shí)候，心里就想著買買菜，做做家務(wù)，接她上下班，那時(shí)候心態(tài)還挺好，分開時(shí)間長了心里就開始胡思亂想。

Z醫(yī)生：第一，盡量跟太太在一起。第二，明顯看起來你家不是很富裕的人家，為什么強(qiáng)烈要求花錢要大方？沒錢可以不花，想多花錢就多掙，不能沒錢還想多花，沒錢就去賭場(chǎng)掙一點(diǎn)。這個(gè)邏輯能對(duì)嗎？

咨客：不對(duì)。

Z醫(yī)生：紈绔子弟、流氓地痞才這樣想。家里沒有什么錢，也不能去搶、去偷、去賭博。你是正經(jīng)人家的孩子，要通過誠實(shí)勞動(dòng)掙錢，不能通過歪門邪道，對(duì)嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你有什么技能呢？有什么本事在當(dāng)?shù)貟赍X？

咨客：我是事業(yè)單位的。

Z醫(yī)生：也就是說你工作挺穩(wěn)定的，是嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你有一份工作能夠養(yǎng)家，現(xiàn)在有要孩子的計(jì)劃嗎？

咨客：當(dāng)然，同事們都是一胎、二胎的要孩子了，我心里面也想。

Z醫(yī)生：但不能小孩一出生，別人問“你爸是做什么的？”孩子說“我爸是著名的賭徒”，這對(duì)小孩的影響是不好的。

咨客：是。

Z醫(yī)生：孩子出生后你還這樣賭，將來不是被討債者報(bào)復(fù)了，就是去蹲監(jiān)獄了。問孩子“爸爸在哪兒呢”，讓孩子說“在監(jiān)獄里呢”，這樣能行嗎？

咨客：不行。

Z醫(yī)生：這都是問題。你現(xiàn)在挺好，大專畢業(yè)，還是有穩(wěn)定工作的人，是嗎？

咨客：是的 。

Z醫(yī)生：那很好。你今天想跟我討論什么問題呢？

咨客：醫(yī)院的改變是外力，出院以后還想賭博的話，我該怎么解決？

Z醫(yī)生：95%以上的患者問的都是問自己得的什么病、怎么治療、預(yù)后什么樣、會(huì)不會(huì)經(jīng)常復(fù)發(fā)。你的病毫無疑問達(dá)到賭博障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)4種或更多癥狀就符合診斷了，你已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了。治療要采取生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)。第一，發(fā)展一種健康的愛好，可以玩游戲，但不能跟賭博相關(guān)；短期可以用藥物阻斷賭博想法，但藥物不能解決你長久的問題。第二，賭博障礙屬于物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙的一種，容易治好也容易復(fù)發(fā)，所以心理咨詢需要用認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy, CBT)和動(dòng)機(jī)面詢(Motivational Interviewing)。第三，社會(huì)資源角度，如果你這樣賭博，有一天太太跑掉了，爹媽也氣死了，或者被討債者打殘了。留在這個(gè)圈子不會(huì)有什么好的結(jié)局。所以得回避與他們交往，控制社會(huì)環(huán)境，多跟太太在一起，跟同事在一起，鍛煉、遠(yuǎn)足，做有趣的事情，知道怎么建設(shè)家庭，怎么有下一代。這樣說你清楚嗎？

咨客：清楚。

Z醫(yī)生：你有很多不錯(cuò)的資源，第一，你有正性的工作；第二，你能主動(dòng)來醫(yī)院尋求專業(yè)的幫助；第三，你現(xiàn)在還有支持系統(tǒng)，媽媽支持你，太太沒有離你而去，還沒有被抓到監(jiān)獄。如果這三點(diǎn)都沒有了，那種人生就不可逆了。你周圍的醫(yī)生99%是好人，而莊家和賭徒90%以上都是有問題的人，你得脫離那種環(huán)境才行，這樣講清楚了嗎？

咨客：您的意思是說我出去以后立馬跟這些人斷絕來往。

Z醫(yī)生：對(duì)的，不回到那個(gè)環(huán)境中。整天和非法行業(yè)里的人混，好人也變壞了。不能覺得警察沒抓著你很慶幸，你還欺騙了警察。第一次騙警察能成功，但警察傻嗎？一個(gè)小縣城才多少人，你是屬于“掛了號(hào)”的，已經(jīng)變成監(jiān)控對(duì)象了，做這些事值嗎？

咨客：那您感覺我現(xiàn)在還有必要在醫(yī)院封閉式治療嗎？

Z醫(yī)生：短期封閉治療比較好，需要住院觀察調(diào)藥，最后的治愈不是在醫(yī)院里面。出院之后定期找咨詢師和醫(yī)生治療。你也遭了這些罪，要學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，在家破人亡之前停手，為了下一代要拒絕賭博。這樣清楚嗎？

咨客：大概清楚了。

Z醫(yī)生：你還有其他問題嗎？

咨客：沒有了。

Z醫(yī)生：好的，謝謝你今天來參加訪談。

咨客：謝謝。

2 點(diǎn) 評(píng)[1-3]

2.1 診斷與病因

這位咨客十多年前開始賭博，期間持續(xù)加大賭注以實(shí)現(xiàn)期待的興奮，當(dāng)停止賭博時(shí)會(huì)反復(fù)難以控制地想，多次戒賭失敗，常想通過賭博追回?fù)p失，感到內(nèi)疚、痛苦，并嚴(yán)重影響社會(huì)功能。毫無疑問，咨客達(dá)到了賭博障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。賭博障礙屬于物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙，與多巴胺系統(tǒng)的過度激活有關(guān)。

2.2 臨床治療

采用生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)。

心理治療應(yīng)使用CBT糾正咨客的僥幸心理，避免將賭博當(dāng)成理財(cái)工具，應(yīng)直面賭博的嚴(yán)重后果，認(rèn)識(shí)到自己作為兒子、丈夫和未來父親的責(zé)任義務(wù)；使用動(dòng)機(jī)面詢強(qiáng)調(diào)咨客正向的資源，激發(fā)咨客為家人戒賭的決心。

社會(huì)方面使用支持療法，鼓勵(lì)患者認(rèn)真工作，回歸家庭，脫離賭博圈子，按時(shí)復(fù)診。

3 問 答[3]

Q1：ICD-10將賭博放在沖動(dòng)控制里，DSM-5把賭博障礙放在了物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙中，您怎么看待這樣一個(gè)變化？

A1：ICD-10是癥狀學(xué)分類，DSM-5和未來ICD-11是按照病因?qū)W分類。他看起來像沖動(dòng)，看到游戲就控制不了自己，有強(qiáng)烈的想法，這是從癥狀的角度上看。而從病因?qū)W的角度看，不管患者玩的是麻將、紙牌、還是游戲機(jī)，大腦里的獎(jiǎng)賞環(huán)路、治療手段、治療效果、長期預(yù)后跟物質(zhì)成癮一模一樣。病因?qū)W分類就是把相關(guān)相似的神經(jīng)環(huán)路的、神經(jīng)影像學(xué)、遺傳學(xué)等病因放在一起，以指導(dǎo)臨床治療。雖然很多疾病的病因尚不明確，但按病因?qū)W分類是未來的趨勢(shì)所在。

Q2：與所有的精神障礙相同，DSM-5中賭博障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)也包含“有臨床意義的損害或痛苦”，這種損害主要指社會(huì)功能嗎？比如說他的家庭關(guān)系和他的職業(yè)。

A2：是的，他明顯是損害社會(huì)功能了。咨客太太跟他吵架、家人跟他打架、影響工作、公安局抓他、收入住院，已經(jīng)嚴(yán)重影響其社會(huì)功能并使其感到痛苦，咨客自己也意識(shí)到這個(gè)問題了。假如他有錢，也喜歡玩，玩過之后還能改善家庭生活，也很開心，那不算影響功能。但不能把愛好和障礙混為一談。

Q3：賭場(chǎng)里很多人都會(huì)賭博，是不是都達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)了？

A3：DSM-5中講到“加大賭注以實(shí)現(xiàn)期待的興奮、停止賭博會(huì)坐立不安，反復(fù)控制賭博失敗，并損害社會(huì)功能等”。如果是朋友之間拿點(diǎn)小錢偶爾玩一下，屬于“小賭怡情”，不做賭博障礙的診斷。此外，也不能依據(jù)賭博額度來判斷病與非病，如果是億萬富翁，輸個(gè)一千萬沒事，普通人輸那么多就有問題。所以賭場(chǎng)里的人并不都是賭博障礙。

在美國有合法的賭場(chǎng)，賭博障礙患者出院之后，經(jīng)醫(yī)師診斷，他的資料將錄入系統(tǒng)。賭場(chǎng)就不能接待他，也不能收他的錢。保安會(huì)過來說“你有張醫(yī)生的賭博障礙的診斷，不能進(jìn)入賭場(chǎng)”。就像精神障礙患者不能買槍一樣，購槍的時(shí)候會(huì)通知他沒有通過背景檢查。這些需要社會(huì)共同努力。

Q5：賭博障礙的預(yù)后如何？

A5：整個(gè)物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙里有三分之二的人會(huì)復(fù)發(fā)，多數(shù)是一次治好了，不久又復(fù)發(fā)了，只有三分之一的人能治愈。治療過程中醫(yī)生和咨客都有挫敗感，動(dòng)機(jī)面詢就是在這類人群中孕育而生的，極大提高了咨詢效率。此外，與預(yù)后有關(guān)的正性因素還包括良好的支持系統(tǒng)、專業(yè)的心理咨詢和較高的受教育程度等。

Q6：您剛才講了賭博障礙與物質(zhì)使用障礙的神經(jīng)環(huán)路會(huì)有一些相似，這些物質(zhì)使用障礙的咨客，他的大腦犒賞機(jī)制與正常人不一樣嗎？

A6：不一樣。它是與遺傳有關(guān)的。雙相障礙、物質(zhì)使用障礙都與遺傳有關(guān)，主要是對(duì)多巴胺犒賞的感受特別強(qiáng)烈，非常容易受刺激。正常人賭博一次只是覺得有趣，打100次撲克都不會(huì)上癮，他看了一次就上癮了，因?yàn)檎麄€(gè)犒賞機(jī)制不一樣。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 149-180.

[2] 張道龍. 整合式短程心理咨詢[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2013: 16-34.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 40-49.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and treatment of gambling disorder

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

The patient is a twenty-six-year-old, college-educated government employee who is married without children. In his youth, he participated in small amount money of gambling starting from junior high school and gradually raised the stakes involved until he felt compelled to quit gambling several times. He owes a fair amount of debts presently which affected his work and daily life. He frequently felt guilt and regret and sought advice for how to get rid himself from his gambling addiction entirely. In therapy, he was diagnosed with gambling disorder which was a substance-related or addictive disorder. The rate of relapse in this disorder was high in clincal. Consequently, medical professionals should take a biopsychosocial integrated intervention approach. Specific treatments include encouraging the patient to develop healthy hobbies instead of gambling to stimulate the pleasure centers of the brain, Cognitive Behavior Therapy(CBT) was adopted to help the patient to recognize the serious impacts of his behavior on his family, and through Motivational Interviewing inspiring him to find the method for staying away from gambling activity in favor of time spent at work or with his family.

Gambling disorder; Medical treatment; Psychotherapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.019

2017-02-03)