自由設(shè)計(jì)的穿支皮瓣在腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)修復(fù)中的護(hù)理

韓芹，陳步國(guó)，趙安娜，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 徐州 221004）

目前腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已成為修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損常用的手術(shù)方式，對(duì)其供區(qū)創(chuàng)面采取穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)是一項(xiàng)良好的修復(fù)方式。穿支皮瓣血管蒂自由設(shè)計(jì)，皮瓣厚度、質(zhì)地與受區(qū)皮膚非常接近，修復(fù)后外形較好，無(wú)色差；皮瓣切取后遺留創(chuàng)面可直接拉攏縫合，且切口縫合無(wú)張力，能夠減輕瘢痕；皮瓣有知名血管蒂，血供可靠、安全，容易被患者接受[1]。我科對(duì)12例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的供區(qū)進(jìn)行了穿支皮瓣修復(fù)，均外觀滿意、功能良好?，F(xiàn)將護(hù)理工作報(bào)道如下。

1 一般資料

本組12例，男9例，女3例，年齡2～48歲，平均24歲。車禍傷2例，車輪絞傷6例，機(jī)器絞傷1例，砸傷3例。足踝部皮膚缺損面積2 cm×2 cm～12 cm×8 cm。

術(shù)前根據(jù)足踝部缺損的面積及形狀，在小腿后外側(cè)常規(guī)設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，并以彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀探查皮瓣供區(qū)近端附近的穿支血管情況[2]，予以標(biāo)記定位。皮瓣切取后帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面，縫合蒂部皮膚，拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面。遺留的腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面采用轉(zhuǎn)移覆蓋，穿支皮瓣無(wú)張力縫合皮緣，穿支皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者進(jìn)行多普勒探測(cè)，標(biāo)記出明顯的穿支點(diǎn)，以便醫(yī)生進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。充分的術(shù)前宣教，利用圖例等形式告知患者穿支皮瓣的設(shè)計(jì)及優(yōu)點(diǎn)，以打消顧慮。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，術(shù)日晨給予阿托品等藥物應(yīng)用，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱[3]。

心理護(hù)理：在設(shè)計(jì)這類皮瓣前，要向患者詳細(xì)介紹該皮瓣受、供區(qū)在同一部位，損傷小，痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)向患者介紹成功的病例，并結(jié)合圖示、照片的形式進(jìn)行，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理

烤燈的應(yīng)用：病室溫度保持在22℃～25℃，病房?jī)?nèi)保持無(wú)煙、安靜、整潔。對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣處給予40～60 W鵝頸燈照射保溫，距離30～40 cm，避免燙傷[4]；同時(shí)使用改良后的棉布燈罩覆蓋，避免直射患者面部，影響睡眠。供區(qū)的穿支皮瓣處不需要特殊的保溫處理。換藥時(shí)采用溫鹽水換藥，避免冷刺激引起的血管危象。

血運(yùn)觀察：觀察穿支皮瓣及受區(qū)島狀皮瓣的血液循環(huán)，尤其是術(shù)后48 h內(nèi)最為重要[5]。兩處皮瓣均應(yīng)按照四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行觀察。早期兩處皮瓣觀察的頻次相同，72 h后，可將穿支皮瓣的血供觀察時(shí)間調(diào)整為每2小時(shí)一次。術(shù)后72 h內(nèi)，每小時(shí)觀察該兩處皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細(xì)血管反應(yīng)一次并與健側(cè)對(duì)比記錄。觀察該兩處皮瓣血運(yùn)時(shí)，要求醫(yī)生給予充分的暴露皮瓣視野，以能觀察到皮瓣的邊緣為宜；采用分段觀察的方式進(jìn)行，先遠(yuǎn)段，后近段，遵循由遠(yuǎn)端向近端、由皮緣向中間觀察的原則[6]。腓腸神經(jīng)島狀皮瓣術(shù)后易發(fā)生靜脈危象[7]，觀察時(shí)要重點(diǎn)觀察皮瓣的顏色是否與正常皮膚接近，是否有腫脹及腫脹的程度。毛細(xì)血管充盈時(shí)間是判斷皮瓣有無(wú)血液循環(huán)障礙最直接的指標(biāo)。觀察時(shí)，用手指輕壓移植皮瓣，使之蒼白，然后迅速移開(kāi)手指，正常皮膚顏色在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，若反應(yīng)遲緩，時(shí)間超過(guò)5 s，表示供血不良，有動(dòng)脈栓塞的可能。本組中，有一例腓腸神經(jīng)皮瓣發(fā)生靜脈危象，但穿支皮瓣血運(yùn)正常，未發(fā)生變化，腓腸神經(jīng)皮瓣尖端部分壞死，經(jīng)常規(guī)換藥后愈合。

2.2.2疼痛的護(hù)理

供區(qū)Ⅰ期利用穿支皮瓣進(jìn)行了修復(fù)，同時(shí)可直接拉攏縫合，且切口縫合無(wú)張力，大大減輕了患者的疼痛。在12例患者中僅1例于手術(shù)當(dāng)日發(fā)生疼痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分4分，給予止痛藥物應(yīng)用，并按照醫(yī)囑給予預(yù)防性止痛藥物應(yīng)用，效果好。當(dāng)患者發(fā)生疼痛時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，客觀評(píng)估疼痛情況，嚴(yán)密觀察血運(yùn)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因疼痛引起的血管痙攣。同時(shí)保持病室安靜舒適，指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、看電視，放松及分散注意力。加強(qiáng)健康宣教及巡視[8]。2.2.3體位的護(hù)理

體位護(hù)理是我們需要關(guān)注的另一個(gè)重點(diǎn)。術(shù)后取平臥位，絕對(duì)臥床，因穿支皮瓣一般偏腓側(cè)，而術(shù)后患者臥床時(shí)習(xí)慣采取外展中立位，容易使蒂部受壓，影響血供。擺放體位時(shí)我們用特制軟枕墊于腘窩處，使腓側(cè)偏高，避免蒂部受壓[1]。要適當(dāng)抬高患指高于心臟3～4 cm。翻身時(shí)防止?fàn)坷蛪浩?，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。護(hù)理過(guò)程中避免刮碰，動(dòng)作輕柔。

2.2.4便秘的護(hù)理

患者因術(shù)后絕對(duì)臥床，在床上使用大便器進(jìn)行排便，導(dǎo)致排便方式發(fā)生改變，不利于大便的排出；同時(shí)，因胃納減少、臥床，使腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。術(shù)前訓(xùn)練患者床上使用大便器，以便適應(yīng)新的排便模式；術(shù)前一天即給予相關(guān)飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食粗纖維、易消化的食物，多食香蕉、獼猴桃、西瓜等水果，促進(jìn)排便。指導(dǎo)患者每日給予順時(shí)針按摩腹部，必要時(shí)給予緩瀉劑，早期避免灌腸。本組12例患者，均在3 d內(nèi)自行排便，無(wú)便秘發(fā)生。

2.2.5功能康復(fù)

感覺(jué)觀察和訓(xùn)練：穿支皮瓣早期溫、痛覺(jué)減退，指導(dǎo)患者避免接觸熱、冷和銳器物品；在進(jìn)行TDP、燈烤等相關(guān)治療時(shí)嚴(yán)格控制距離，加強(qiáng)巡視，避免患者自行調(diào)整距離。在康復(fù)師的指導(dǎo)下，術(shù)后14 d皮瓣穩(wěn)定后即可應(yīng)用針刺，冷、熱、深壓刺激等手段，讓患者去體會(huì)每一種感覺(jué)的特點(diǎn)，21 d起即可指導(dǎo)患者按閉眼-睜眼-閉眼的過(guò)程反復(fù)訓(xùn)練，使患者重新建立感覺(jué)信息處理系統(tǒng)[9]。

2.2.6壓力衣應(yīng)用

術(shù)后10 d起，皮瓣穩(wěn)定，無(wú)感染跡象，血運(yùn)正常，即開(kāi)始給予壓力衣應(yīng)用[10]。起到減少瘢痕、消腫的目的，確保外觀良好。

采用穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，避免了以往供區(qū)過(guò)大時(shí)采取植皮加壓包扎、阻礙了血液的回流、增加了血管危象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)避免了直接縫合供區(qū)導(dǎo)致的切口近端皮膚隆起形成的“貓耳”，造成的組織浪費(fèi)和外形不佳，提高了患者的滿意度。該穿支皮瓣因帶蒂，穩(wěn)定性更好，區(qū)別于其他游離皮瓣，發(fā)生血運(yùn)變化的幾率更小。但在腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)修復(fù)中的穿支皮瓣因位置的特殊，增加了護(hù)理難度。術(shù)后加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、血供觀察、疼痛和體位的護(hù)理，預(yù)防便秘，最后做好健康教育及指導(dǎo)有效的功能鍛煉，使患者積極配合治療，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

[1]陳步國(guó)，朱輝，鄭大偉，等.自由設(shè)計(jì)的穿支皮瓣在腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2015,31（6）:456-457.

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