腘動脈損傷顯微外科治療體會

蔡金表，莊智勇，謝樹榮

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州正骨醫(yī)院 手外科，福建 泉州 362000）

腘動脈是下肢重要的營養(yǎng)動脈，研究表明，結(jié)扎腘動脈后截肢率可高達(dá)72.5%～100%[1]。而腘動脈是肢體動脈中第二常見的損傷部位，約占肢體血管損傷的20%。約85%腘動脈鈍挫傷和40%穿透傷與鄰近部位骨折和關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，尤其在脛骨平臺復(fù)雜的粉碎性骨折時(shí)最易累及血管。膝部創(chuàng)傷時(shí)腘動脈及其側(cè)支常受到損害,損傷后易發(fā)生肢體壞死，是下肢致殘甚至截肢的主要原因之一。2009年5月-2015年10月，我院共收治創(chuàng)傷性腘動脈損傷9例，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，其中合并脛骨平臺骨折6例、膝關(guān)節(jié)脫位4例、髕骨骨折并腘窩皮膚軟組織撕脫1例、腘神經(jīng)損傷1例、腓總神經(jīng)損傷2例、關(guān)節(jié)鏡治療醫(yī)源性損傷1例。傷后就診時(shí)間＜6 h者4例，6～8 h者2例，8～12 h者2例，＞12 h者1例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腘動脈栓塞2例，余7例腘動脈均斷裂。

1.2 診療方法

早期診斷主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)資料等?；颊哂邢リP(guān)節(jié)周圍骨折、脫位，或腘窩處有鈍挫傷或碾挫傷史，體格檢查時(shí)可見患側(cè)膝部腫脹明顯，腘窩處軟組織可見大面積青紫或瘀斑，或可發(fā)現(xiàn)局部血腫；患側(cè)肢端皮色蒼白、潮紅或暗紅色，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間延長，足背動脈搏動減弱或消失，膝以下肢體皮膚溫度降低，針刺趾端不出血，或出血緩慢、色暗紅，肢端皮膚感覺減退或消失，運(yùn)動功能完全或部分喪失。彩色超聲檢查示腘動脈血流中斷、搏動消失，有條件可行MRI、血管造影等檢查。

1.3 手術(shù)方法

對高度懷疑腘動脈損傷者應(yīng)及早手術(shù)探查、修復(fù)腘動脈。采用全身麻醉或硬膜外麻醉，以腘窩為中心做“S”形切口，逐層分離充分暴露腘動脈、腘靜脈，觀察周圍肌肉、神經(jīng)損傷情況，去除腘動脈損傷段，動脈缺損2 cm以內(nèi)者適當(dāng)游離遠(yuǎn)近端后行顯微吻合修復(fù)，缺損2 cm以上者移植健側(cè)大隱靜脈修復(fù)，合并腘靜脈損傷者亦予吻合修復(fù)。合并骨折者，原則上先行復(fù)位、固定骨折端后再行血管修復(fù)，以免骨折復(fù)位、固定時(shí)對修復(fù)后的血管的牽拉造成二次損傷。骨折固定以簡單、穩(wěn)定、有效為原則，盡量縮短骨折復(fù)位固定所花費(fèi)的時(shí)間，為重建血運(yùn)爭取時(shí)機(jī)。本組中6例合并脛骨平臺骨折，除1例以鋼板螺釘固定外，其余均以克氏針、外固定支架固定。腘窩切口Ⅱ期行植皮術(shù)。

2 結(jié)果

本組9例均經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)腘動脈損傷并予修復(fù)，術(shù)后肢體均成活，無一例截肢?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～5年，其中3例合并腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷者術(shù)后遺留明顯患肢功能障礙，其余患肢功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 腘動脈特殊的解剖結(jié)構(gòu)是其損傷的根本原因

腘動脈位置相對固定，在收肌腱裂孔處續(xù)于股動脈,緊貼股骨腘面和脛骨平臺后緣唇狀突起，與腘靜脈同包于血管鞘內(nèi)，其發(fā)出的五大分支牽拉使之位置固定，當(dāng)有外力作用時(shí)，可移動的空間較小，加上無肌肉組織保護(hù)，在外傷中極易受損[2]。因此，凡膝關(guān)節(jié)周圍損傷的患者，如股骨髁間及髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上段及平臺骨折、膝部軟組織鈍挫傷等，均應(yīng)警惕是否合并腘動脈損傷的可能。

3.2 早期診斷是及早手術(shù)治療的關(guān)鍵

一般認(rèn)為，腘動脈損傷后6～8 h內(nèi)是血運(yùn)重建的安全期[3-5]，隨著時(shí)間的延長，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及截肢的幾率將增加。開放性腘動脈損傷一般不難診斷，閉合性腘動脈損傷早期肢體缺血癥狀不明顯，容易被忽視，“5P征”是公認(rèn)的肢體缺血典型體征，是診斷肢體血管損傷的主要依據(jù)，但不能作為腘動脈損傷早期診斷依據(jù)[4-6]。體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑腘動脈損傷：⑴患側(cè)膝部腫脹明顯，腘窩處軟組織可見大面積青紫或瘀斑，或可發(fā)現(xiàn)局部血腫；⑵患側(cè)肢端皮色蒼白、潮紅或暗紅色；⑶足背動脈搏動減弱或消失，趾端毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間延長；⑷膝以下肢體皮膚溫度降低；⑸針刺趾端不出血，或出血緩慢、色暗紅。彩超檢查可明確動脈血流情況，有條件可行血管造影以明確血管損傷情況。

3.3 熟練的血管顯微技術(shù)是手術(shù)成功的重要保證

術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確判斷血管損傷情況。局部血栓栓塞時(shí)觸診可發(fā)現(xiàn)動脈腫脹、發(fā)硬、搏動減弱或消失，發(fā)現(xiàn)血管管壁綢緞?wù)?、?nèi)膜剝脫等血管損傷時(shí)應(yīng)將血管損傷段剪除。血管吻合應(yīng)堅(jiān)持無張力縫合原則，對血管缺損2 cm以內(nèi)者可直接吻合，缺損超過2 cm者應(yīng)行血管移植修復(fù)[3，5，7，8]，這有利于術(shù)后護(hù)理及膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。移植血管首選健側(cè)大隱靜脈，同側(cè)大隱靜脈有在創(chuàng)傷中損傷的可能，切取移植后可加重患肢靜脈回流障礙，不建議選用。建議術(shù)中沿腘動脈向遠(yuǎn)近端適當(dāng)游離，長度2～5 cm，既可減低血管張力便于修復(fù)，又可避免血管回縮增加操作難度。血管吻合前需以肝素鈉鹽水?dāng)U張沖洗血管口，并檢查遠(yuǎn)近端血管情況，應(yīng)以近端管口見噴射狀出血、遠(yuǎn)端管口見血液返流為宜。腘靜脈是膝部以遠(yuǎn)肢體唯一的深靜脈回流通路，與腘動脈的修復(fù)同等重要。術(shù)中應(yīng)同時(shí)探查腘靜脈，若腘靜脈損傷應(yīng)予修復(fù)以利于患肢靜脈回流，減輕術(shù)后肢體腫脹。

3.4 積極防治并發(fā)癥

肢體血運(yùn)重建后，嚴(yán)重的缺血再灌注損傷可引起組織嚴(yán)重水腫，組織內(nèi)壓力升高，易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。而骨筋膜室切開減壓有利于血流灌注和靜脈回流，改善肢體缺血狀況，是有效的防治手段。對于術(shù)前存在肢體腫脹明顯、尤其是肢體缺血時(shí)間較長者，應(yīng)將骨筋膜間室切開減壓作為預(yù)防性治療措施，有文獻(xiàn)建議傷后肢體缺血超過12 h者應(yīng)常規(guī)行切開減壓術(shù)[4]。術(shù)后需嚴(yán)密觀察尿量、腎功能檢測，積極防治肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥、急性腎功能衰竭的發(fā)生。

腘動脈損傷常見于膝關(guān)節(jié)周圍損傷病例，其治療效果與肢體缺血時(shí)間、血管損傷程度、合并多發(fā)傷等因素有關(guān)。早期診斷、及早重建肢體血運(yùn)是恢復(fù)肢體功能、降低截肢率的關(guān)鍵。

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