游離皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的選擇及應(yīng)用

裴世杰，劉飆，張君，劉燕，劉浩宇

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130033）

手部皮膚缺損是手外科最常見的損傷之一，常發(fā)生在急性外傷、感染、腫物切除、電擊傷、凍傷、燙傷等情況之后，如何處理皮膚缺損是手外科醫(yī)師所面對的重要課題。手部皮膚缺損的修復(fù)方法較多，本文就游離皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的選擇及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

何為游離皮瓣，侯春林[1]認(rèn)為游離皮瓣即皮瓣呈完全游離狀態(tài)，移植后在新的部位用吻合血管的方法，使之立即恢復(fù)血液循環(huán)，使移植物存活。游離皮瓣適用于那些局部皮瓣不足以覆蓋或是面積過大并伴有骨、肌腱、神經(jīng)、血管外露的創(chuàng)面[2]。游離皮瓣不僅僅只是覆蓋受傷創(chuàng)面，而且它為上肢修復(fù)提供了多樣的功能性選擇，它可以根據(jù)修復(fù)的需要，選擇性地?cái)y帶皮膚、筋膜、骨、肌腱或神經(jīng)[3]。本文將根據(jù)手部皮膚缺損的部位、大小、組織暴露等情況，對采取何種游離皮瓣提供一些合理的建議。

1 關(guān)于手指不同部位皮膚缺損游離皮瓣的修復(fù)方法

1.1 指腹缺損的修復(fù)

手部掌側(cè)皮膚角化層堅(jiān)韌耐磨，經(jīng)縱行纖維與深筋膜相連，握持牢固度好，感覺神經(jīng)豐富，尤其在指腹乳頭內(nèi)含較多的神經(jīng)末梢和多種神經(jīng)感受器，感覺靈敏及實(shí)體感覺好[4,5]，當(dāng)中小型缺損（中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)指骨）時(shí)，以往可以使用“V-Y”推進(jìn)皮瓣、小魚際肌皮瓣、鄰指皮瓣、第1掌背動脈皮瓣修復(fù)，但當(dāng)缺損過大（超過近指間關(guān)節(jié)）時(shí)，這些皮瓣的修復(fù)效果并不可靠，并且這些皮瓣不能恢復(fù)指腹的感覺[6]。理想的指腹皮膚缺損的修復(fù)應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)要求：便于握持物體；皮瓣不過于臃腫、耐磨、有充足的緩沖、感覺的恢復(fù)[7]。

王海文等[5]以足底內(nèi)側(cè)動脈深支皮支為供血動脈的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指腹及指側(cè)方缺損5例，利用足內(nèi)側(cè)動脈深支與一側(cè)的指固有動脈吻合，皮瓣淺靜脈或足底內(nèi)側(cè)動脈深支伴行靜脈與指背靜脈吻合重建皮瓣血液循環(huán)，足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與一側(cè)指固有神經(jīng)縫合重建皮瓣感覺，術(shù)后皮瓣全部成活。作者認(rèn)為指端皮膚堅(jiān)韌耐磨、感覺神經(jīng)豐富、觸覺靈敏，而足底內(nèi)側(cè)皮膚具有以上特性，可滿足指掌側(cè)皮膚缺損修復(fù)的需要，是一種比較理想的供區(qū)。

Omokawa，Sassu，Orbay 等[8-10]采用大魚際游離皮瓣修復(fù)指腹缺損，其中Omokawa，Orbay所切取的皮瓣中各帶有橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)分支來重建受損指腹區(qū)的感覺功能，獲得良好的療效。大魚際皮瓣作為局部皮瓣首次被報(bào)道是在1927年[11]，但是，它作為帶蒂皮瓣卻有供區(qū)瘢痕攣縮嚴(yán)重影響外觀、因固定時(shí)間過長而影響手指關(guān)節(jié)活動等缺點(diǎn)。直到1997年，Omokawa[12]在對大魚際區(qū)供血血管的詳細(xì)解剖研究中，發(fā)現(xiàn)了橈動脈的掌淺支及其伴行靜脈的供血特點(diǎn)，因此，大魚際游離皮瓣的應(yīng)用成為了可能。Yan等[6]認(rèn)為大魚際游離皮瓣在修復(fù)指腹缺損時(shí)有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴優(yōu)良的皮膚質(zhì)地；⑵穩(wěn)定的解剖血管；⑶合適的血管口徑；⑷能重建神經(jīng)功能；⑸手術(shù)一次成型，避免了再次或多次的皮瓣修整。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)瘢痕形成，影響美觀；⑵此手術(shù)需要細(xì)致的解剖，尤其是對于神經(jīng)分支的判斷及把握，耗時(shí)耗力；⑶此皮瓣寬度在1.5 cm之內(nèi)可Ⅰ期閉合，大于此數(shù)值，則需要植皮，增加了供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生的概率。

另外，Lee等[13]還報(bào)道了11例橈動脈掌淺支游離皮瓣用于修復(fù)指端或指腹的缺損，術(shù)后皮瓣全部成活，并且在術(shù)后隨訪中受區(qū)皮膚兩點(diǎn)辨別覺獲得了6.0～9.0 mm的良好結(jié)果。

巨積輝等[14]利用尺動脈腕上皮支下行支游離皮瓣修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損7例，尺動脈腕上皮支下行支與指固有動脈吻合，伴行靜脈或皮瓣內(nèi)淺靜脈與指掌側(cè)皮下淺靜脈或指背靜脈吻合（可以吻合深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)），尺神經(jīng)手背支與指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)縫合。術(shù)后皮瓣均全部成活。術(shù)后隨訪6個月，皮瓣色澤、質(zhì)地、外形滿意，兩點(diǎn)辨別覺為6.0～9.0 mm。作者認(rèn)為供區(qū)寬度在4.0 cm內(nèi)可Ⅰ期直接閉合，無需植皮處理，Yan[6]認(rèn)為此皮瓣寬度在2.5 cm之內(nèi)時(shí)供區(qū)可Ⅰ期直接閉合。尺動脈腕上皮支游離皮瓣首次應(yīng)用是在2004年[15]，主要優(yōu)點(diǎn)有：⑴解剖恒定，變異少，切取方便；⑵有感覺神經(jīng)，對于需要恢復(fù)精細(xì)感覺者，尤為適宜；⑶靜脈回流良好，該皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，術(shù)中可根據(jù)供區(qū)情況，吻合1～2套靜脈，提高成活率；⑷供區(qū)較隱蔽，患者易于接受。缺點(diǎn)：⑴尺神經(jīng)手背支切取后，對手背感覺稍有影響；⑵需要術(shù)者具備良好的顯微血管吻合技術(shù)[6，13]。

Pan[16]，Yan等[6]運(yùn)用骨間后動脈游離皮瓣修復(fù)指腹缺損，均獲得成功。骨間后動脈游離皮瓣不僅可以用于覆蓋創(chuàng)面，也能根據(jù)指腹修復(fù)需要選擇性地切取前臂后側(cè)皮神經(jīng)用于受區(qū)感覺功能重建，并且，此皮瓣用于指腹的各類缺損修復(fù)時(shí)均可Ⅰ期閉合創(chuàng)面，大大地減少了供區(qū)的并發(fā)癥。

動脈化靜脈游離皮瓣[17]的提出也為指腹皮膚軟組織的修復(fù)提供了另一個選擇，Yoshimur[18]于1984年首次應(yīng)用于臨床。Iwasawa等[19]于1997年首次將動脈化靜脈游離皮瓣應(yīng)用于指腹創(chuàng)面的修復(fù)，術(shù)后15例皮瓣均全部成活。此皮瓣不僅可以攜帶皮神經(jīng)用于重建受區(qū)的感覺功能，而且，當(dāng)皮瓣取自前臂掌側(cè)時(shí)還可以切取部分的掌長肌腱，用于手部功能的重建。對比足趾皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣等，靜脈游離皮瓣術(shù)后幾乎不需要二次皮瓣修整就能獲得較好的外觀[20]。

針對指腹中小型（不超過近指間關(guān)節(jié)）皮膚缺損，足部游離皮瓣應(yīng)優(yōu)先考慮，其次為橈動脈掌淺支游離皮瓣、大魚際游離皮瓣；大型的缺損（超過近指間關(guān)節(jié)），靜脈游離皮瓣、尺動脈腕上皮支游離皮瓣及骨間后動脈游離皮瓣均能獲得較好的效果。以上皮瓣不僅都能覆蓋創(chuàng)面，而且，能重建指腹的感覺，對于患者術(shù)后的功能恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的島狀皮瓣、腹部帶蒂或游離皮瓣。

1.2 指體皮膚缺損的修復(fù)

手部掌、背側(cè)皮膚通過與指甲、指蹼、皮膚關(guān)節(jié)等特殊結(jié)構(gòu)有機(jī)結(jié)合，具有強(qiáng)大握持、準(zhǔn)確挾捏功能及精細(xì)靈敏的感覺功能，除與足部皮膚相似之外，與其他部位則完全不同[4]。指部皮膚軟組織缺損是臨床常見損傷，修復(fù)術(shù)式眾多。21世紀(jì)為顯微外科成熟、普及和深化時(shí)期，如何根據(jù)指的解剖生理功能，以及損傷部位與性質(zhì)，針對每個病例皮膚軟組織缺損的具體情況進(jìn)行“個性化”皮瓣篩選、設(shè)計(jì)和改進(jìn)，靈活運(yùn)用皮瓣外科的顯微外科解剖學(xué)知識，巧妙構(gòu)思，創(chuàng)新設(shè)計(jì)，對皮瓣供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形，受區(qū)修復(fù)外形和功能好，以及患者痛苦小，術(shù)后康復(fù)快，是顯微外科、手外科醫(yī)生永無止境的追求[21]。在此部分中，本文分為指掌背側(cè)及指側(cè)方、多指指體皮膚缺損兩類進(jìn)行綜述。

1.2.1指掌背側(cè)及指側(cè)方皮膚缺損的修復(fù)

王海文等[5]以足內(nèi)側(cè)動脈淺支為供血動脈的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損及指側(cè)方皮膚缺損10例；以內(nèi)踝前動脈為供血動脈的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損及指側(cè)方皮膚缺損11例；以多皮支動脈供血的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手指中節(jié)、近節(jié)環(huán)形缺損3例。術(shù)后皮瓣全部成活，并獲得6～13個月的隨訪，結(jié)果顯示皮膚彈性、色澤良好，兩點(diǎn)辨別覺為6.0～9.0 mm。王海文認(rèn)為足內(nèi)側(cè)供區(qū)隱蔽，皮瓣切取方便，不損傷動脈主干，皮膚質(zhì)地與手指相近，應(yīng)用不同皮穿支的足內(nèi)側(cè)皮瓣移植是一種修復(fù)手指皮膚軟組織缺損較理想的方法。Wang等[22]利用足趾復(fù)合皮瓣修復(fù)拇、示、中及環(huán)指皮膚缺損，并選擇性地?cái)y帶第1，2足趾相關(guān)肌腱、趾骨重建手指功能。

李濤等[23]采用尺動脈近端穿支游離皮瓣修復(fù)手指指體皮膚缺損，本文介紹了以尺動脈肘下9.0 cm處穿支動脈及其伴行靜脈與受區(qū)指動脈及相關(guān)靜脈相吻合的手術(shù)方法，術(shù)后分別于3，6，12個月隨訪，問卷調(diào)查患者對皮瓣滿意度(%)及恢復(fù)正常工作的時(shí)間 (d)，檢測皮瓣痛觸覺、溫度覺、兩點(diǎn)辨別覺(mm)，檢測手指關(guān)節(jié)總活動度(TAM)及與健側(cè)的比值，并進(jìn)行上肢功能評定表(DASH)檢測。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，作者指出此皮瓣不同于目前較多文獻(xiàn)報(bào)道的前臂遠(yuǎn)端尺動脈腕穿支皮瓣及前臂近端尺側(cè)返動脈穿支皮瓣[24,25]，它是一種新型穿支皮瓣，其穿支點(diǎn)范圍恒定，切取后對供區(qū)損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，皮瓣有較好的外形和感覺恢復(fù)，是一種可應(yīng)用的皮瓣選擇。

Sakai，趙民，劉建標(biāo)等[26-28]利用橈動脈掌淺支修復(fù)指體缺損，此皮瓣可切取的正中神經(jīng)掌皮支可重建受區(qū)的神經(jīng)功能[25，26]，還可以作為復(fù)合皮瓣，攜帶部分掌長肌腱[25]修復(fù)肌腱損傷。

骨間后動脈穿支游離皮瓣[29]在覆蓋指體創(chuàng)面也有應(yīng)用，不存在皮瓣尺寸限制問題，也可以切取前臂皮神經(jīng)或正中神經(jīng)相關(guān)分支來重建受區(qū)感覺功能。

值得一提的是，肘窩橈動脈穿支游離皮瓣[30]也符合Geddes認(rèn)為的可切取穿支游離皮瓣作為供區(qū)應(yīng)具備的條件，即皮膚穿支血管恒定、血管直徑相對較粗、血管蒂較長、供區(qū)切取后可直接縫合無較大張力。王謙等[31]將此穿支、頭靜脈及前臂外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)相對應(yīng)的動靜脈及指神經(jīng)吻合修復(fù)創(chuàng)面，獲得了良好的臨床效果。

指體皮膚缺損的修復(fù)術(shù)式選擇較多，可根據(jù)具體受創(chuàng)情況及患者自身訴求決定采取何種術(shù)式。如伴有肌腱缺損時(shí)，可選擇足趾或掌淺支游離皮瓣；如患者對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)要求較高時(shí)，可選擇帶有比較穩(wěn)定的神經(jīng)分支的皮瓣，如骨間后動脈穿支游離皮瓣等。

1.2.2多指指體皮膚缺損

多指近端背側(cè)皮膚和指骨缺損較特殊，急診處理和后期修復(fù)困難，截指或手指縮短處理會使傷指喪失大部分功能，也直接影響手指外觀。利用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)能夠最大限度地保留殘指組織，也為后期功能重建創(chuàng)造了條件[32，33]。多指皮膚缺損，由于其缺損面積過大，一般的修復(fù)方法顯得比較困難，若Ⅰ期較大面積皮瓣覆蓋，腹部帶蒂皮瓣則需考慮后期行分指及皮瓣整形手術(shù)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不僅增加了康復(fù)周期，也給患者帶來極大的痛苦。本文在此部分介紹手外科常用的游離皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損。

周健輝，李匡文，Li等[34-36]運(yùn)用骨間后動脈多葉游離皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損，周建輝認(rèn)為此皮瓣在修復(fù)2-3指缺損時(shí)擁有較好的效果，理論上可以設(shè)計(jì)出4～5個手指皮膚缺損，但是這樣會給供區(qū)造成較大的損傷。后者在4指皮膚缺損修復(fù)時(shí)采用雙側(cè)雙葉骨間背動脈皮瓣修復(fù)，取得成功。

許亞軍等[37]采用一側(cè)或雙側(cè)足背三葉皮瓣修復(fù)3個手指及3個以上手指的皮膚缺損或脫套傷取得很好的療效。胡小峰等[38]利用第1跖背、跗外側(cè)足背雙葉皮瓣游離移植修復(fù)手部2個手指皮膚缺損取得成功，值得臨床推廣。

在利用游離皮瓣修復(fù)多指指體皮膚缺損時(shí)，手術(shù)難度較大，并且對供區(qū)的要求較高，可供選擇的皮瓣不多，本文僅就骨間后動脈及足背多葉游離皮瓣展開論述。

2 關(guān)于虎口區(qū)及手掌背側(cè)皮膚缺損的游離皮瓣修復(fù)

拇指、示指和中指在手功能中起主導(dǎo)作用，是主要的動力支點(diǎn)，完好的虎口是拇指產(chǎn)生作用的根本保證[4]，而手部外傷中常常遺留虎口區(qū)嚴(yán)重的瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響手部功能[39-41]。因此，如何修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損或是瘢痕攣縮就顯得越發(fā)重要。傳統(tǒng)皮瓣如橈動脈鼻煙窩逆行島狀皮瓣存在供區(qū)瘢痕形成影響美觀的缺點(diǎn)；腹部帶蒂皮瓣在修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損時(shí)存在著外觀臃腫、制動時(shí)間長、需多次手術(shù)斷蒂與整形等，患者痛苦大，越來越不被患者接受等缺點(diǎn)[42]。謝慶平，李廣斌，芮成軍，Del等[39-43]利用足部游離皮瓣修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損或瘢痕攣縮時(shí)則不存在以上缺點(diǎn)，因足部（跗外側(cè)、趾腹）皮膚質(zhì)量好，色澤與手部皮膚相似，皮下脂肪少，術(shù)后皮瓣外觀不臃腫，且皮瓣中可含有皮神經(jīng)，可重建虎口區(qū)皮膚感覺，因此此類皮瓣在修復(fù)虎口處皮膚軟組織缺損具有明顯優(yōu)勢，是修復(fù)虎口部軟組織缺損的理想方法。

手部掌背側(cè)皮膚缺損是手外科常見的損傷之一。由于手的功能要求，手部皮膚在掌側(cè)和背側(cè)結(jié)構(gòu)上有很大不同。手掌、指掌皮膚角質(zhì)層厚、致密、滑動度小，而手背及指背皮膚則薄而柔軟，富有彈性和滑動度大，利于手持、拿、抓、握的功能要求[44,45]。因此，在修復(fù)手背或手掌部創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇合適的游離皮瓣予以修復(fù)。

來自小腿的游離皮瓣在修復(fù)手部掌背側(cè)皮膚缺損是一個很好的選擇。楊曉東等[46]在開展小腿前外側(cè)區(qū)帶蒂皮瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)，腓淺動脈穿支血管解剖較為恒定，血管口徑≥0.5 mm，并運(yùn)用此皮瓣修復(fù)了手掌側(cè)創(chuàng)面4例，手背創(chuàng)面3例，其中攜帶腓淺神經(jīng)皮瓣3例，術(shù)后皮瓣全部成活。李學(xué)淵等[47]利用腓動脈比目魚肌肌皮穿支游離皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損3例，虎口區(qū)1例，腕部2例，術(shù)后皮瓣均成活。作者認(rèn)為此皮瓣作為手部修復(fù)時(shí)運(yùn)用較少，主要適合手部中小面積創(chuàng)面。Zheng等[48]在手部掌背側(cè)皮膚缺損的修復(fù)中采用雙葉的腓內(nèi)側(cè)動脈穿支游離皮瓣的方法，取得良好效果。這種皮瓣首次運(yùn)用于2004年[49]，對于手部掌背側(cè)復(fù)合缺損的修復(fù)有較好的價(jià)值。此外，黃飛[44]運(yùn)用腘窩中間皮動脈或腘窩外側(cè)皮動脈較粗的穿支修復(fù)手掌全掌側(cè)皮膚缺損，并且術(shù)中可攜帶皮神經(jīng)形成感覺皮瓣，獲得良好的修復(fù)效果。

股前外側(cè)游離皮瓣在手部乃至上肢的皮膚缺損修復(fù)中應(yīng)用非常廣泛[50-52]，此皮瓣主要供血血管來自旋股外側(cè)動脈降支分支，有2～5支，徐傳達(dá)等[53]于1983年首次在解剖學(xué)上作出了研究，羅力生等[54]于1984年首次用于臨床。它覆蓋面積廣，解剖血管蒂長度可達(dá)15.0 cm，利于血管吻合。還可以攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)肌組成復(fù)合皮瓣，來重建受區(qū)相關(guān)神經(jīng)及肌腱功能。當(dāng)切取皮瓣的寬度在8.0 cm之內(nèi)時(shí)供區(qū)可做Ⅰ期縫合，從而可以避免很多的供區(qū)并發(fā)癥[55]。

臂外側(cè)游離皮瓣早在1982年就由Song等[56]首次作出了報(bào)道，1984年Katsaros等[57]詳細(xì)介紹了該皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用。該皮瓣的解剖血管蒂長度可達(dá)到8.0 cm[55]，利用與供區(qū)的血管吻合，它不僅可以用于手掌背側(cè)單個[58-61]或多個創(chuàng)面[62]的修復(fù)，也可攜帶部分肱骨[63,64]用于受區(qū)骨缺損后的重建，在手部的皮膚缺損修復(fù)中具有重要的作用。

足底及足背游離皮瓣在手部皮膚缺損中也有相應(yīng)的應(yīng)用，足底皮膚與手掌皮紋相近，質(zhì)地、色澤相似，因此以足底內(nèi)側(cè)動脈[44,65]及以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支的穿支皮瓣在手掌側(cè)皮膚缺損修復(fù)中具有天然的優(yōu)勢。黃飛等[44]對小面積手掌缺損選用以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支的穿支足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，當(dāng)大魚際肌處軟組織缺損時(shí)，利用足底內(nèi)側(cè)皮瓣且?guī)в胁糠终辜⊥瑫r(shí)修復(fù)，且受區(qū)伴有伸肌腱損傷或缺損時(shí)，還可帶趾伸肌腱聯(lián)合修復(fù)[66]。

前臂的供區(qū)中，主要分上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣[67，68]及前臂橈側(cè)游離皮瓣[69,70]。上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣主要利用尺側(cè)上副動脈作為供血血管，但在運(yùn)用過程中一定要注意此動脈的解剖變異[71,72]，術(shù)前需行多普勒超聲定位，確定皮動脈的軸點(diǎn)定位。此皮瓣主要是修復(fù)手部一些中小面積的缺損，而且皮瓣內(nèi)含知名的皮神經(jīng)(臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))，容易恢復(fù)其感覺，更適合于手部這種需要感覺功能較強(qiáng)的部位。因此，尺側(cè)上副動脈臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣是修復(fù)手部皮膚缺損較理想的皮瓣之一[67]。前臂橈側(cè)游離皮瓣主要修復(fù)的也是手部的中小面積的皮膚缺損，但它不僅可以覆蓋創(chuàng)面，還可以攜帶掌長肌腱或肱橈肌、前臂皮神經(jīng)來重建受區(qū)的運(yùn)動及神經(jīng)功能。但是此皮瓣供區(qū)并發(fā)癥也比較多，主要存在供區(qū)不美觀、犧牲前臂橈動脈造成一定的缺血癥狀等[55]。

值得一提的是，在手背部中小面積的皮膚缺損中，靜脈游離皮瓣[16-19,55]及顳頂筋膜皮瓣有著其他皮瓣沒有的優(yōu)勢。前者在質(zhì)地上與手背皮瓣相近，術(shù)后無需二次修形，并且此皮瓣一般取自前臂或足部，不切取主要供血血管，不影響供區(qū)血供，并發(fā)癥少，后者在手背皮膚缺損修復(fù)中，除了有著與供區(qū)皮膚質(zhì)地相近的優(yōu)點(diǎn)之外，術(shù)后幾乎不會發(fā)生肌腱粘連，且供區(qū)隱藏在發(fā)際線之內(nèi)，不影響外觀[73]。

此外，在手掌背側(cè)大面積皮膚缺損的修復(fù)中除了股前外側(cè)游離皮瓣、小腿區(qū)游離皮瓣及臂外側(cè)游離皮瓣外，采用下腹部游離皮瓣及背闊肌肌皮瓣來覆蓋創(chuàng)面[74,75]，獲得良好療效。下腹部皮瓣具有切取面積較大、血運(yùn)豐富、設(shè)計(jì)靈活方便、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，還可攜帶髂骨修復(fù)骨缺損。其缺點(diǎn)在于術(shù)前血管蒂追蹤費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且存在變異，皮瓣感覺功能差。背闊肌肌皮瓣則有著血管蒂粗且恒定，易于解剖，切取的皮瓣面積大，適用于修復(fù)較大范圍的組織缺損，且供區(qū)隱蔽，皮膚細(xì)膩、質(zhì)地好，切取后對功能影響小，供區(qū)切取面積小時(shí)可直接縫合的優(yōu)點(diǎn)，不足之處在于此方法對術(shù)者的解剖技術(shù)要求較高[55]。

游離皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)中的方法多種多樣，中小面積的修復(fù)主要有足底及足背游離皮瓣、上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣、前臂橈側(cè)游離皮瓣、靜脈游離皮瓣、顳頂筋膜皮瓣。其中足底、上臂內(nèi)側(cè)、前臂橈側(cè)游離皮瓣在手掌的皮膚缺損中擁有重建神經(jīng)功能的優(yōu)勢，足背靜脈游離皮瓣、顳頂筋膜游離皮瓣在手背皮膚缺損中的應(yīng)用有著其他皮瓣不具備的優(yōu)點(diǎn)。另外，針對手部大面積的皮膚缺損，小腿區(qū)、股前外側(cè)、臂外側(cè)游離皮瓣除了有著覆蓋創(chuàng)面的特點(diǎn)外，還可修復(fù)手部神經(jīng)感覺功能，而下腹部游離皮瓣、背闊肌肌皮瓣一般沒有重建神經(jīng)感覺的功能。因此，如何在修復(fù)手部皮膚缺損中，選擇合適的游離皮瓣至關(guān)重要。

3 總結(jié)

隨著顯微外科的不斷發(fā)展，手部皮膚缺損的修復(fù)早已不僅局限于傳統(tǒng)的局部皮瓣或帶蒂皮瓣，而且人們對于修復(fù)后手部外觀及功能的恢復(fù)變得越來越重視。如何修復(fù)手部的“形”，并兼顧其“能”，成為手外科醫(yī)生所面臨的重要課題。游離皮瓣的出現(xiàn)以及發(fā)展，為修復(fù)的方法提供了更多的可能，它可根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、組織暴露及損傷情況，“私人訂制”合適的手術(shù)方案，因此，在手部皮膚缺損修復(fù)的過程中選擇最恰當(dāng)?shù)挠坞x皮瓣成為了新的挑戰(zhàn)。

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