淺析三甲醫(yī)院評(píng)審對(duì)藥學(xué)部質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)

劉許媛，張智靈，陳維紅

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

淺析三甲醫(yī)院評(píng)審對(duì)藥學(xué)部質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)

劉許媛，張智靈，陳維紅

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

目的：總結(jié)科室三甲籌備以來(lái)的質(zhì)控工作，分析質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)對(duì)提升藥學(xué)服務(wù)的作用。方法：系統(tǒng)分析藥學(xué)部質(zhì)控安全指標(biāo)、體系建設(shè)的情況、對(duì)比藥學(xué)服務(wù)改善的成果。結(jié)果：質(zhì)控管理體系逐步健全，質(zhì)控管理制度化、常態(tài)化、規(guī)范化。 結(jié)論：通過(guò)三甲評(píng)審促進(jìn)質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)和逐步完善，加強(qiáng)了科室管理，提升了藥學(xué)服務(wù)水平。

三甲評(píng)審；質(zhì)量控制；持續(xù)改進(jìn)

山西大醫(yī)院為新建醫(yī)院，經(jīng)過(guò)3年多的建設(shè)，進(jìn)入了三甲評(píng)審籌備期，藥學(xué)部針對(duì)三甲條款中藥品質(zhì)量控制與安全管理方面的內(nèi)容，嚴(yán)格以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《藥品管理法》等各項(xiàng)藥學(xué)法律法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，借助質(zhì)控管理工具持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控工作，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)控工作的制度化、常態(tài)化、規(guī)范化，逐步構(gòu)建了質(zhì)控管理體系，提升了藥學(xué)服務(wù)水平。本文就籌備期質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)做出系統(tǒng)分析。

1 籌備期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

嚴(yán)格與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》[1]對(duì)照，質(zhì)控組根據(jù)細(xì)則內(nèi)容將其分解到各個(gè)部門(mén)，實(shí)施討論發(fā)現(xiàn)并匯總問(wèn)題，主要是a) 制度缺失，依據(jù)三甲細(xì)則與現(xiàn)有藥學(xué)部管理制度匯編對(duì)比，質(zhì)控組審查藥學(xué)部核心制度的執(zhí)行情況，將不合理制度、遺漏的制度匯總，并發(fā)現(xiàn)制度制定流程不合理。b)質(zhì)控指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，在與三甲細(xì)則對(duì)比的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)日常許多工作都在按質(zhì)控指標(biāo)做，但未系統(tǒng)化，摘出質(zhì)控指標(biāo)并將其分7類(lèi)匯總，判斷其是否達(dá)標(biāo)。c) 各項(xiàng)工作記錄不完整，由于藥學(xué)部部門(mén)多分散，記錄有不同，檢查中發(fā)現(xiàn)許多記錄不完整，年終也未對(duì)記錄進(jìn)行整理匯總，共計(jì)整理出12項(xiàng)記錄。

2 針對(duì)前期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，實(shí)施整改

質(zhì)控組召開(kāi)會(huì)議，實(shí)施頭腦風(fēng)暴，針對(duì)前期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，討論并完善制度、制定整改措施，實(shí)施巡回檢查并匯總分析整改效果。

2.1 完善制度

首先規(guī)范了科室制度的出臺(tái)流程，各項(xiàng)制度的制定均以三甲細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合工作實(shí)際制定，制度的內(nèi)容以藥學(xué)各項(xiàng)法律法規(guī)為依據(jù)。且制度初稿經(jīng)質(zhì)控組審核通過(guò)之后方能成為正式制度啟用。重點(diǎn)完善藥品突發(fā)事件、不良事件應(yīng)急預(yù)案，并通過(guò)災(zāi)害脆弱性分析完善安全風(fēng)險(xiǎn)排查[2]，增加核心制度13個(gè)，共計(jì)整理46個(gè)核心制度，并將其分成7個(gè)部分：包括藥學(xué)部人才培養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)管理、質(zhì)量管理、藥學(xué)服務(wù)、應(yīng)急預(yù)案、崗位職責(zé)及其他。

2.2 規(guī)范記錄

藥學(xué)部分部門(mén)較多，各項(xiàng)記錄雜而多，出臺(tái)藥學(xué)部文書(shū)管理規(guī)定，記錄的題目、字體、大小、行距等格式內(nèi)容統(tǒng)一，各分部門(mén)將各項(xiàng)記錄資料按年度裝訂成冊(cè)，厚度不足的可合訂，便于管理及查閱。將整理出的12項(xiàng)記錄逐一檢查，質(zhì)控組討論吸取優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)不足，完善記錄。

2.3 細(xì)化質(zhì)控檢查

明確質(zhì)控檢查內(nèi)容，以科室安全隱患排查、核心制度檢查為主[3]，制作檢查表，依據(jù)藥學(xué)部管理制度細(xì)則確定檢查項(xiàng)目。藥學(xué)部核心制度中31個(gè)列入質(zhì)控檢查范圍，占比達(dá)79.5%。定期檢查方法：每月定期檢查，對(duì)檢查出的問(wèn)題通過(guò)質(zhì)控會(huì)議，提出改進(jìn)措施并實(shí)施，最后寫(xiě)出PDCA報(bào)告，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控事件的PDCA循環(huán)。

2.4 建立質(zhì)控指標(biāo)考核體系

藥學(xué)部各分部門(mén)根據(jù)質(zhì)控指標(biāo)的性質(zhì)，將其分成固化指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)，利用質(zhì)控工具如直方圖等形式做出質(zhì)控示意圖，同時(shí)將指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)直接顯示在圖中，達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控的效果。累計(jì)監(jiān)控58個(gè)質(zhì)控指標(biāo)，其中20個(gè)屬年度監(jiān)控，其余38個(gè)實(shí)現(xiàn)月監(jiān)控，指標(biāo)合格率達(dá)到92.3%。

2.5 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，保障公共安全

具體措施是a)物流通道：張貼醒目標(biāo)示，戒煙標(biāo)示，保障物流通暢安全。為防斷電物流通道門(mén)自動(dòng)開(kāi)啟，物流通道鑰匙專(zhuān)人管理，實(shí)現(xiàn)非工作時(shí)間處于反鎖狀態(tài)。規(guī)定每日及時(shí)清除物流通道的紙箱等物品，保障物流通道暢通。b)配電箱圖示管理：由于新建醫(yī)院調(diào)劑室面積較大，各種發(fā)藥機(jī)等大型設(shè)備的啟用，配電箱位置分散且按鍵較多，通過(guò)制作配電箱示意圖并就近張貼于配電箱附近，使各按鍵對(duì)應(yīng)的功能位置一目了然，便于應(yīng)急使用。c)監(jiān)控探頭及紅外幕簾管理：各調(diào)劑室制作示意圖，明確探頭位置及監(jiān)控的管理方，專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)控內(nèi)存的管理。d)對(duì)全科設(shè)備建立維護(hù)保養(yǎng)檔案，制定設(shè)備清單，收集說(shuō)明書(shū)，完善維護(hù)保修記錄，張貼運(yùn)行標(biāo)示。如冰箱，每天定時(shí)監(jiān)測(cè)溫度，備有出現(xiàn)停電或故障時(shí)的人工預(yù)案；中藥房的高壓煎藥設(shè)備，著重加強(qiáng)管理，定期檢測(cè)，備有出現(xiàn)故障時(shí)的人工預(yù)案以及消防設(shè)施。

2.6 強(qiáng)化臨床用藥安全管理

臨床用藥安全管理是藥學(xué)部安全管理的重要部分[4]，針對(duì)臨床出現(xiàn)的一些問(wèn)題及不良事件，藥學(xué)部采取措施，制定流程，逐步磨合出了有效的質(zhì)控事件解決模式，一是針對(duì)臨床科室及護(hù)理站反映的藥品質(zhì)量問(wèn)題，藥庫(kù)及相關(guān)責(zé)任人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)于具體問(wèn)題以藥品質(zhì)詢(xún)表內(nèi)容為主，進(jìn)行調(diào)查登記，記錄情況，質(zhì)控組根據(jù)情況討論，給出分析結(jié)果并反饋，逐步形成事件處置程序化。如接到液體漏液報(bào)告：a)藥庫(kù)、住院藥房、護(hù)理部人員到場(chǎng)查看情況，做出登記，追蹤護(hù)理部同批號(hào)是否有漏液。b)藥劑科自查內(nèi)部同批號(hào)藥品是否有漏液。c)聯(lián)系廠家了解有關(guān)液體漏液率的大小、了解護(hù)師配液前是否檢查、藥學(xué)部綜合上述情況做出反饋。二是出現(xiàn)不良事件，立即通知相關(guān)責(zé)任人，啟動(dòng)不良事件應(yīng)急預(yù)案。如出現(xiàn)脫屑事件：a)藥學(xué)部會(huì)同相關(guān)醫(yī)師、護(hù)師現(xiàn)場(chǎng)處置。b)登記情況并封存相關(guān)藥品。c)追蹤同批次藥品的情況。d)分析脫屑發(fā)生的可能性及對(duì)患者的影響，出具書(shū)面材料。e)會(huì)同醫(yī)師等相關(guān)人員對(duì)患者予以解釋處理。f)制作Flash，介紹脫屑發(fā)生及處置知識(shí)，同時(shí)學(xué)習(xí)正確的丁基膠塞的穿刺方法。

3 藥學(xué)服務(wù)的提升效果分析

通過(guò)質(zhì)控工作的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)變與量變管理[5],提升了藥學(xué)服務(wù)水平。

3.1 加強(qiáng)窗口處方審核和用藥指導(dǎo)

實(shí)現(xiàn)窗口處方百分百審核，用法用量逐個(gè)貼簽交代，兒童用法用量逐個(gè)貼簽交代，口服藥品特殊用法提供書(shū)面指導(dǎo)，冷鏈藥品標(biāo)簽交代。開(kāi)放用藥咨詢(xún)窗口，由副主任藥師提供專(zhuān)業(yè)用藥咨詢(xún)。

3.2 實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)形式多樣

藥學(xué)服務(wù)前移，為腎透析患者實(shí)現(xiàn)送藥入戶(hù)，麻卡患者節(jié)前電話(huà)溝通藥品用量，保障患者持續(xù)用的上藥。實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)時(shí)間持續(xù)性，每日中午及晚上延時(shí)服務(wù)，提供24 h咨詢(xún)電話(huà)。

3.3 制定窗口服務(wù)規(guī)范

規(guī)范窗口文明禮儀，從著裝、胸卡、禮貌用語(yǔ)、手勢(shì)等行為，具體到接打電話(huà)的禮貌用語(yǔ)，遇到特殊人群(少數(shù)民族、外國(guó)友人、聾啞人等)的接待方式等，主動(dòng)微笑為患者解答藥學(xué)及其它各種問(wèn)題、為老干部及本院職工開(kāi)通VIP窗口，增強(qiáng)患者的就醫(yī)感受。

對(duì)藥師情緒控制進(jìn)行培訓(xùn)教育，重視人員安全管理，加強(qiáng)窗口藥師應(yīng)急處置能力，保障窗口秩序，避免醫(yī)患糾紛擴(kuò)大。

建立節(jié)假日值班人員巡查規(guī)定，值班人員著重對(duì)門(mén)窗、水電、空調(diào)等進(jìn)行安全排查，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題保障安全。有效減少投訴，醫(yī)患滿(mǎn)意度調(diào)查(調(diào)查問(wèn)卷3 776份)滿(mǎn)意度達(dá)到99.07%(≥95%)。

3.4 實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)量化管理

規(guī)范記錄，如審核處方及醫(yī)囑數(shù)，點(diǎn)評(píng)處方及醫(yī)囑數(shù)，靜配拒回組數(shù)，干預(yù)及審方重大攔截?cái)?shù)，藥品咨詢(xún)數(shù)，差錯(cuò)事故數(shù)等，逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的量化管理。通過(guò)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，處方合格率由92.32%上升到99.56%，年出門(mén)差錯(cuò)率0.34/萬(wàn) (≤1/萬(wàn))，達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)質(zhì)控工作的持久深入開(kāi)展，藥品供應(yīng)及臨床使用安全、及時(shí)、有效，科室各項(xiàng)指標(biāo)逐步達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)，科室藥事管理井然有序，藥學(xué)服務(wù)水平大幅提升。質(zhì)控工作既可整合資源，加強(qiáng)藥事管理，又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量安全隱患，邊總結(jié)邊改進(jìn)，為提升藥學(xué)服務(wù)注入源源不斷的動(dòng)力。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》的通知[衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào)][S].2012-12-21.

[2] 任衛(wèi)瓊，歐陽(yáng)榮，劉紹貴.加強(qiáng)醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系建設(shè)，保障臨床用藥安全有效[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(5)：134-136.

[3] 陳 飛.全面質(zhì)量管理理論在藥劑管理工作中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(13):148-149.

[4] 張慶平.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理現(xiàn)狀與思考[J].臨床合理用藥， 2014，7(9)：34-36.

[5] 陳雪梅，劉 穎，王 毅，等.藥劑科藥品質(zhì)量管理持續(xù)性改進(jìn)探索[J].中國(guó)醫(yī)藥指南， 2013，11(9)：11-12.

本文編輯：王知平

劉許媛，女，主管藥師，從事藥品調(diào)劑和質(zhì)控工作

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1671-0126(2017)01-0048-02