中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學教育專業(yè)委員會睡眠醫(yī)學專家講座答疑(五)失眠認知行為的概念框架

張斌

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院精神心理科，廣州，510515)

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中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學教育專業(yè)委員會睡眠醫(yī)學專家講座答疑(五)失眠認知行為的概念框架

張斌

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院精神心理科，廣州，510515)

張斌，醫(yī)學博士，教授、博士研究生導師、主任醫(yī)師。主編《中國失眠障礙診斷和治療指南》及主譯《失眠的認知行為治療—逐次訪談指南》。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院精神心理科主任，中國精神科醫(yī)師協(xié)會委員，中國睡眠研究會理事及副秘書長，睡眠醫(yī)學教育委員會常務副主任委員，睡眠與心理衛(wèi)生工作委員會副主任委員，前任青年精神科醫(yī)師聯(lián)盟副主席，青年工作委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會委員及副秘書長，睡眠醫(yī)學技術學組組長、青年醫(yī)師工作委員會常務副主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會睡眠分會副主任委員。

很多時候，我們在臨床中都會遇到失眠患者這樣的疑問：“醫(yī)生，我不想吃藥，有沒有別的方法能治療失眠？”在第四課中，張斌教授就解答了這個疑問，除了藥物治療，還有另外一種被歐美、亞洲廣泛認可并推薦的一線治療失眠的方法：失眠認知行為治療(CBTI)。

CBTI是認知治療和行為治療的聯(lián)合形式，至少涉及一種認知成分和一個核心行為成分(睡眠限制、刺激控制)，其他選項包括漸進放松、矛盾意念等。課中，張教授通過失眠障礙DSM-IV與DSM-V的對比，讓我們了解到失眠障礙的診斷標準。同時，詳細分析講解了失眠的兩個病理機制：1、過度覺醒假說(生物學假說)2、3P假說，又稱Spielman假說(心理學假說)。這兩者是并存相互的關系，其中3P假說中包含素質因素、誘發(fā)因素、維持因素，再加上過度覺醒，形成失眠的四因素模式。

臨床上失眠患者要得到比較好的處理，需要通過調控睡眠-覺醒的神經(jīng)生理機制，包括以下幾點：1)調節(jié)內穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，減少臥床時間，增加覺醒時間，增強睡眠驅動力，短期內會讓失眠患者感覺睡得少、難受，但長期來說，會增加他的睡眠驅動力，驅動力越來越充足，以后的睡眠就會變得越來越好。2)穩(wěn)定晝夜節(jié)律系統(tǒng)，定時睡、定時起，白天保證充足的光照以及運動。3)降低過度覺醒，以認知行為治療為主，必要時使用藥物。值得注意的是，有些失眠患者的過度覺醒一旦發(fā)生，就不能降低，需要長期藥物治療。

本課的重點內容是CBTI，它的核心內容包括：

1、一線干預措施：

·睡眠限制：在床時間過多，睡眠機會和睡眠能力的不相符，因此需要減少在床時間。

·刺激控制：刺激控制療法：臥室和床上與睡眠無關的行為增多，如果床/臥室這一刺激與很多行為有關，那么床/臥室與睡眠的單一反應產(chǎn)生的可能性就減少。只有當你感到非常困倦的時候才能上床，如果您不能入睡，請起床到另一個房間去，待到十分想睡覺的時候，再返回床上。我們需要跟患者商量好起床時可作的一些事情，如放松訓練等。

·睡眠衛(wèi)生教育：單獨使用效果不佳，需要結合行為治療。

2、二線干預措施：認知治療、放松訓練、光療、睡眠壓縮、神經(jīng)反饋

通過這樣的分類，我們能看出CBTI的核心還是改變行為，其次才是改變認知，因此在治療失眠時，我們需要跟患者溝通，制定可行的行為治療方案。治療過程中，往往能發(fā)現(xiàn)患者的行為改變了，會伴隨一定的認知改變。

最后，張教授還針對失眠障礙的治療流程做出細致講解。

一、短期失眠障礙治療流程：1、睡眠衛(wèi)生教育，預防和矯正不良的睡眠行為和觀念；2、處理誘發(fā)因素；3、必要時，輔助藥物治療。

二、慢性失眠障礙：1、睡眠衛(wèi)生教育，預防和矯正不良的睡眠行為和觀念；2、評估治療方案，包括有效性、成本、患者偏好等，選擇CBTI、藥物或者是綜合治療。

治療過程中，我們需要進行CBTI的評估，包括：睡眠日記、活動記錄儀、睡眠監(jiān)測等。同時，還要判別以下問題：

1、是否確定失眠障礙；

2、是否有不穩(wěn)定的或未診斷的軀體或精神障礙；

3、是否有精神活性物質或藥物導致的失眠；

4、維持性因素的識別；

5、CBTI對于患者是否是適當?shù)寞煼ǎ克欠衲褪?？共病性失眠是否是CBTI的適應癥？

課后，各位臨床醫(yī)護人員可參照《失眠的認知行為治療-逐次訪談指南》、《CBTI治療手冊》以及寢安CBTI在線治療失眠課程，重溫張教授的授課，相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解失眠認知行為治療。

溫故而知新。在《睡眠醫(yī)學》系列課程第四課中，大家都積極響應，都帶著疑問聽課。課后，小秘書也收到了很多失眠認知行為治療相關的問題。小秘書將張教授回答的問題匯總整理，供大家學習！

1、來自珠海市慢性病防治中心的王雀良醫(yī)生以及北京美瑞博睡眠醫(yī)學中心的高屹醫(yī)生的提問：國內患者的依從性相對較差，有什么好的方法能提高患者的依從性，尤其是應對日間困倦方面？對同時服用精神類藥品的患者，CBT-I有什么好辦法嗎？

答：怎么提高患者的依從性呢？主要的問題是我們醫(yī)生能夠將失眠的機制了解清楚，只有我們清楚，才能跟患者講清楚。不能用焦慮抑郁跟患者解釋，應該跟他們說清楚失眠的機制，這樣患者的依從性才能高。

日間困倦的情況，如果他白天就經(jīng)常睡著，這個時候你一定要考慮夜間是不是有什么失眠疾病存在，而不是一個單純的是失眠問題。

同時服用精神類藥物的這些患者，失眠跟很多精神疾病或軀體疾病是可以共病的。無論你認為是共病的失眠障礙或者失眠問題只是精神障礙和軀體疾病的一個癥狀，只要是存在失眠障礙的發(fā)生發(fā)展機制(以上提到的生物學機制)，就可以同時做CBTI了。結構化的來說，就把兩個模塊加在一起就好了。但精神類藥物往往很多是鎮(zhèn)靜類的藥物，臨床中經(jīng)常喜歡用非經(jīng)典類抗精神病藥來治療失眠患者，但是實際上非經(jīng)典類抗精神病藥半衰期很長，第二天對失眠患者還有比較強的鎮(zhèn)靜作用。CBTI強調夜間睡得好，白天要保證足夠的決定時間來增加他的睡眠驅動力，從這個角度上講，我覺得對合理應用精神藥物是有幫助的。

2、來自營口開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院的張敏的提問：做失眠的認知行為治療必須得有心理咨詢或治療的證嗎？或是必須是精神科醫(yī)生，像我們神經(jīng)內科醫(yī)師可以做嗎？

答：這個問題在講課的過程中已經(jīng)講了，這些CBTI對失眠患者的睡眠衛(wèi)生教育、行為認知調整，是失眠治療最最基本的問題，是我們該做的，不需要什么證，每一個醫(yī)護人員對失眠患者都應該做的，也是每一個失眠指南中的要求。

3、來自廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院梁佳的提問：CBT-I治療中怎樣轉移患者對失眠的關注，樹立患者睡眠信心，特別是頑固性失眠患者。

答：這個問題實際上也是我們CBTI特別常見的問題，對失眠的關注，首先短期失眠我們要告訴他，失眠是個常態(tài)，別太管它，過去就好了，不是所有失眠都是大問題，幫他放松。如果長期慢性失眠，第一，從認知角度來跟他講失眠的機制，第二，行為上的調整，通過睡眠限制、刺激控制和晝夜節(jié)律調整，他的睡眠驅動力更強了，他撐不到規(guī)定的睡眠時間，都已經(jīng)困了，那他自然對入睡的恐懼感和擔心就降低了。

想要把CBTI做好，行為上一定要有可操作的范式，并在此基礎上進行調整。只講道理或行為上的操作范式不切實際，都是很難做好的。

4、來自廈門市仙岳醫(yī)院睡眠科的韋醫(yī)生的提問：如何應對行為治療過程中的睡眠波動或是睡眠惡化以及由此產(chǎn)生的焦慮？認知治療中，部分患者的認知重建難度較大，尤其是對睡眠的過度關注和與睡眠相關的負面情緒，很難解決，請問您認為針對這類患者，如何更有效的進行認知治療？或者換用其他治療方法？

答：第一個問題非常具有專業(yè)性，失眠波動或者惡化了，由此產(chǎn)生的焦慮，這是一個很正常的。任何睡眠好的人都會出現(xiàn)睡眠問題，有一段時間睡不好，但過兩天就又好起來，像是碰到一些應激事件、身體不適、或是坐飛機倒時差都會產(chǎn)生了。

做了CBTI治療不等于是對這些失眠問題免疫了，做了CBTI治療之后，實際上是讓患者更了解失眠和睡眠是什么東西，教給他一個主動的調控失眠的方法。以后他碰到一些睡眠不好的時候，他知道應該怎么辦，如減少在床的時間、增加睡眠驅動力、規(guī)律睡眠、光照等，而不是說要增加在床的時間，讓自己增加睡眠的機會。所以我覺得這個波動的問題，要提前跟患者講，告訴他，CBTI是一個自己能掌握調控失眠的方式。

第二問題的認識重建確實是比較難的，這個我們都說江山易改本性難易??！你要改變一個人的看法，是很難的。就失眠來說，第一個是行為的改變，行為產(chǎn)生變化了，他很多看法自然也就會產(chǎn)生一個變化。如果涉及到他的一些人格問題或者其他心理問題，我覺著可以合并一些其他的心理治療來進行。CBTI并不是說對患者的所有問題都能解決，我覺著你可以把患者的問題模塊化，看看有多少問題，CBTI是其中一個主要組成部分，如果CBTI還不能夠解決，那可以加別的方式和模塊進來。

5、來自鄭州市第八人民醫(yī)院高新立醫(yī)生的提問：認知行為治療在失眠治療中的地位是怎樣的？

答：CBTI是一線治療，這是充分肯定，它的地位是優(yōu)于藥物治療的。

6、來自安徽省精神衛(wèi)生中心的楊德英護士長的提問：睡眠認知行為治療在住院患者里如何開展?

答：這次的在線課程就是系統(tǒng)的學習CBTI，在住院患者中，可以通過團體的方式進行，根據(jù)住院患者的時間，適當?shù)恼{整這個治療的時間長度，比如說兩周三周四周，都可以靈活地來進行處理。

7、來自內蒙古包鋼醫(yī)院中醫(yī)科的孫枚醫(yī)生以及甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院陳開兵醫(yī)生的提問：適合CBT治療的患者如何選擇，睡眠個人信念與態(tài)度量表適合嗎？費用和療程一般是多少呢？

答：睡眠個人信念與態(tài)度量表當然是合適的，也很重要。

費用和療程的就是，現(xiàn)在一般來說就4～8周，但是現(xiàn)在有些超短程的，只做一次，效果還是不錯的。對個體而言，有些患者的八周就能解決問題嗎？不一定，可能有些個體需要持續(xù)更久。針對團體當然要有一些規(guī)定，常規(guī)是4～8周，有可能會再長一些。費用要看各地的情況，以團體的這個形式來，收費的情況可能變得好一些。另外的現(xiàn)在心理治療和心理咨詢的費用也調價了，上浮13%。

8、來自金華市第二醫(yī)院楊淼醫(yī)生的提問：計算睡眠時間和覺醒時間時，如果不讓患者看鬧鐘，憑主觀估計，患者不依從，或表示不科學，很困惑時，該如何處理？

答：這個問題問得挺好，不看鬧鐘，憑主觀估計，這個不準怎么辦？看鬧鐘又會讓他的睡眠變得更差，一看，3點還沒睡著的，患者更鬧心了，那這怎么辦呢？

實際上你要知道他估計得時間大約是差不多的，而且如果他估計有偏差，比如早1 h或者晚1 h，那么第二個晚上他的估計也會是早1 h或者晚1 h，所以他的誤差是系統(tǒng)性的。

因為我們做CBTI是他自身對照，每天、每周的對比，就算是有誤差，基本上也是系統(tǒng)性的誤差，多了或少了、早了或晚了也并沒有問題，我們是看他的一個趨勢，不需要那么精準。

9、來自重慶市精神衛(wèi)生中心的文晏醫(yī)生的提問：對住院患者開展CBTI治療時，因為受住院病房公共環(huán)境影響(非單人間的情況)，在開展刺激控制和睡眠限制治療時可能遇到困難，比如會影響同病室其他患者休息等，請問在這方面您有好的建議嗎？

答：這是一個很實際的問題，住院當然對患者的失眠有影響。大家可以回顧一下自己的住院患者，很多是因為住院了或者做了手術之后就失眠了，誘發(fā)病雖然好了，但因為住院卻失眠了，住院是一個造成失眠的很好的溫床。

針對睡眠限制，可以把這些相似的患者放在一起處理。針對刺激控制，如果半夜起來互相有影響，可以暫時不做，我們保持彈性的原則，現(xiàn)在能做什么就先做什么，把能做的先做了，同時，把這些失眠的患者盡可能放在一個房間或者放在一個病區(qū)等等。另外，這些只處理失眠的患者，可能他們的要求也會高一點，所以我們可以給他放在相對高端一點的病房里面處理失眠問題。

10、來自上海瑞金醫(yī)院李根醫(yī)生的提問：CBT-I治療需要鎮(zhèn)靜催眠藥進行夜間助睡嗎？如果需要，量一般多少比較合適？

答：CBTI與鎮(zhèn)靜催眠藥物之間并不沖突，從機制上有心理機制也有生物學機制，對一些患者來說，在CBTI的基礎上，用鎮(zhèn)靜催藥物是必須的。

但是CBTI強調的是：別光給別人用鎮(zhèn)靜催眠藥物，而不給他做行為上的調整。如果他有很多破壞睡眠的行為，而你不給他調整行為，只給他加藥，這樣的話，藥就會要越用越多，對這個問題我們要避免。

藥的量的問題，完全是個體化的問題，在說明書的這個劑量之內進行個性化調整，都是可以的。

11、來自江蘇省蘇州市廣濟醫(yī)院的蔣玉琴醫(yī)生的提問：如果說對失眠不緊張，不擔心，順其自然，接受，不懶床，但沒效，失眠幾天后出現(xiàn)口腔潰瘍，功能性消化不良，怎么辦?年輕時睡眠就差，有家族史，今年60歲，已服各類安眠藥10年余，如何戒掉安眠藥？

答：對失眠不緊張、不擔心、順其自然接受、不賴床這是我們醫(yī)生經(jīng)常給患者講的道理，但講完了之后患者真的能會意嗎？這些東西難道他不知道嗎？我們給患者講半天道理，但他不一定會獲益。我們還以為失眠就是緊張了，實際失眠是有它的一個機制在里面的，因此要給失眠患者的睡眠行為做一個限定，在可以接受的基礎上，跟他商討，做一個限定，行為的變化同時給他做認知方面的指導。

有時候我們經(jīng)常會有一個誤區(qū)，安眠藥物一定要戒掉，在現(xiàn)實當中患者又經(jīng)常戒不掉，用這種“非此即彼”的想法，實際上是很難做到的。有人會對我說：你講了這半天，我給你一個吃了10年安定的患者，你能讓患者把它戒掉嗎？其實這種患者在做CBTI之后，他戒藥的可能性增加了，他服藥的種類也會下降。很多失眠的患者，吃很多藥，然后劑量也越吃越多，在給他進行CBTI之后，很多患者的藥物劑量、種類是減少了。

另外患者用的藥物種類多，還經(jīng)常更換不同的品種，這樣的治療對于他的主觀感受并不是太好。在做CBTI之后，患者服用藥物的劑量適當下降了，他吃藥的感覺會變好，這實際是社會功能的改善。而能不能戒藥，要看患者的具體情況，我沒有辦法讓吃了十多年安眠藥的患者立即戒掉，但是我至少能讓患者體驗更好一些，這是CBTI的目的。如果他有幸能戒掉，那當然會更好。我們千萬要拋棄那個“非此即彼”的想法，要以動態(tài)化或者一個連續(xù)譜的觀點去看待戒藥這個事情，也許你能夠沒這么多困惑，能更好、更現(xiàn)實性地幫到患者。

12、來自河北省衡水市人民醫(yī)院的賈會珍老師和劉威老師的提問：職業(yè)司機焦慮藥物如何選擇呢？另外CBT-I臨床實操具體做法？

答：這個問題我講課時已經(jīng)講了，就不展開了，大家還可以從CBTI的各種指南中了解到具體的做法。

13、來自吉林大學的穆麗醫(yī)生的提問：長期晚睡屬于失眠的范疇嗎？晚于幾點才能被定義為晚睡，因人而異還是已有界定方法？最近幾年，有學者提出“晚睡強迫癥/睡眠拖延癥”的概念，即患者在沒有外部原因阻礙的情況下，總是無法在預計的時間上床睡覺，在心理學上認為它實際上也是“拖延癥”的一種。請問是否可以應用CBT-I糾正這種睡眠拖延癥，您覺得預期的療效如何？此外，在治療過程中是否需要加入糾正拖延癥的認知行為干預手段？可以請張教授推薦幾本有關失眠認知行為治療的專著嗎？

答：晚睡晚起、強迫拖延癥這個問題，我們要辨別一下他是個晚睡晚起的患者，還是社會性的問題。實際上目前的這種社會性的睡眠不足很常見，很多人早上不得不起來去上班，晚上卻拖延時間睡，所以睡眠不足，日間會有種種不適感，這是個普遍的社會現(xiàn)象，特別是在大都市里面，而且在年輕人當中可能占到一半以上。

CBTI并不是針對糾正拖延癥這個問題來進行解決的，大家可以看到它的理論框架，并不是針對這個問題，但是我覺得這些核心的內容，比如睡眠的內穩(wěn)態(tài)機制，睡眠的晝夜節(jié)律機制，應該告訴這些拖延癥的人，會對他有什么樣的影響，應該如何盡量避免，我覺得這個道理上是共通的。

14、來自岳陽愛康醫(yī)院睡眠障礙門診的方藝儒老師的提問：對于睡眠障礙的白天強光照射治療方案是如何操作的？什么診斷合適用白天強光治療，療程如何設置？用什么光照治療儀？白天強光治療和CBTI如何進行套餐治療？

答：光照治療的話，越早照光越好，其實最好的就是日光。你給失眠患者限制睡眠，睡6 h，12點睡，6點起，她之前是睡到7點半的，多出來的1 h可以起來做運動和光照?？赡芄庹諏λ母纳凭秃艽螅绻麠l件允許也可以搭配運動。清晨起來接受光照是非常重要的。光照治療跟CBTI并不是對等的，光照治療本身就是CBTI的組成部分。

有另外一種情況，有些老人家吃完晚飯，就開始打盹了，然后到了12點要睡覺的時候他就已經(jīng)醒了，對于這些老人，是可以晚上接受光照的，褪黑素的分泌會后移。由于老人家傾向于早睡早起，所以會變得睡得晚一點起得晚一點。對于老年人的失眠，可以用這個方式。

15、來自河北省第六人民醫(yī)院的孫建華老師的提問：如果行為治療初期效果差，如何做能讓患者堅持下去呢？

答：行為治療就是要通過機制的講解，要告訴他睡眠壓力是需要一段時間的積累才會讓你的睡眠、睡眠節(jié)律逐漸變好。

“你睡眠不好已經(jīng)持續(xù)好幾年了，讓你花上4～8周的時間，跟你過去失眠的時間相比其實也沒有很長?！蔽覀円堰@些講給患者聽，不同的患者要用不同的方式跟他溝通，如講道理、分析機制、激將法等等，用各種各樣的方式讓他堅持下來。

另外團體治療也是不錯的方式，患者彼此之間有一個類似“樣板”的對比，其中一個患者過了1～2周就好多了，那其他患者看到了，會覺得行為治療真的有效。雖然說團體治療面對的患者更多，但它的治療效果未必比個體治療差。

16、來自開灤精神衛(wèi)生中心的張曉娟老師的提問：60歲睡眠障礙的老年男性患者，睡眠監(jiān)測顯示睡眠分期中一期睡眠占92%，這樣的患者應是以藥物治療為主還是以認知治療為主，如果是藥物治療應該用哪種藥物更適合？

答：一期占92%，實際我們很難靠睡眠分期來確定患者到底是以CBTI還是藥物治療為主，這不是靠睡眠監(jiān)測來決定的。

睡眠監(jiān)測只是為了顯示睡眠分期嗎？顯然不是！各種指南、包括剛剛課程里講的，睡眠監(jiān)測是用來診斷疾病的，如呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等各種睡眠疾病，通過睡眠報告告訴臨床醫(yī)生他應該做什么，在臨床上有的放矢地治療睡眠障礙，因此睡眠監(jiān)測要做好，一定要有睡眠醫(yī)學這個背景和基礎，這是非常重要的。

17、來自邯鄲市中心醫(yī)院的熊小花老師的提問：對于那些長期臥床，不便于活動的患者患有失眠，減少在床時間可能很困難，該如何應用CBT-I?我也想問問老師在線CBT-I的APP和CBT治療指導手冊我們可以購買或者應用嗎？

答：長期臥床不便于活動的患者，把他的睡眠調得規(guī)律一些，盡量減少他過多臥床的時間，通過這些對他有利的方式去調整睡眠，他就會比原來感覺好一些。臨床上難免會遇到很多調整困難的患者，能做到多少你就盡量做多少，用彈性的方式來給患者處理。