老年人衰弱的測(cè)評(píng)及其影響因素的研究進(jìn)展

李曉旭 崔焱

老年人衰弱的測(cè)評(píng)及其影響因素的研究進(jìn)展

李曉旭 崔焱

由于老年人口基數(shù)大,增長(zhǎng)速度快的特點(diǎn),老年人的健康問(wèn)題備受關(guān)注。隨著國(guó)際上衰老相關(guān)研究的深入,老年人衰弱順勢(shì)成為近年來(lái)老年醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)熱點(diǎn)。有研究顯示,社區(qū)>65歲老年人衰弱發(fā)生率為7%～14%,>80歲高齡老年人可達(dá)1/3[1]。若不能及早識(shí)別相關(guān)的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn),衰弱將進(jìn)展、惡化,發(fā)生多種不良結(jié)局,嚴(yán)重影響老年人的功能完整和生活質(zhì)量,對(duì)家庭、社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。衰弱是可以防治的,及時(shí)評(píng)估并給予干預(yù),能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情。目前,我國(guó)老年人群中衰弱的研究尚處于起步階段,本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)老年人衰弱的測(cè)評(píng)方法及影響因素進(jìn)行探討,以期為老年人衰弱的進(jìn)一步研究提供參考。

1 衰弱的概念

衰弱(frailty) 是指由于個(gè)體脆弱性增加及遭受應(yīng)激后保持自我內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡的能力下降而出現(xiàn)的一種臨床綜合征,會(huì)增加不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致跌倒、癡呆、失能等[2-3]。

2 衰弱測(cè)評(píng)工具

自20世紀(jì)70年代美國(guó)老年聯(lián)邦會(huì)議上提出衰弱這一概念以來(lái),國(guó)外對(duì)衰弱領(lǐng)域的研究越來(lái)越多,其中以衰弱的定義模型和量表較多見(jiàn),但目前還沒(méi)有一致公認(rèn)的簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的衰弱測(cè)評(píng)工具。

2.1 衰弱表型(frailty phenotype,FP) Fried等[2]于2001年對(duì)5210例≥65歲的老年人參與的前瞻隊(duì)列研究進(jìn)行了二次數(shù)據(jù)分析,定義了FP。認(rèn)為衰弱的典型表現(xiàn)包括非刻意的體質(zhì)量下降,自我感覺(jué)疲憊,身體活動(dòng)量低,步速下降,握力減弱5項(xiàng)內(nèi)容。當(dāng)老年人存在1～2項(xiàng)指標(biāo)時(shí),則認(rèn)為是衰弱前期;大于3項(xiàng)時(shí),即處于衰弱狀態(tài)。該評(píng)估方法雖然只從生理層面對(duì)老年人進(jìn)行衰弱測(cè)評(píng),但是多個(gè)研究證明,FP對(duì)病人不良結(jié)局有很好的預(yù)測(cè)。Vermeulen等[4]的研究表明FP對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力下降的預(yù)測(cè)能力較好,步速下降和身體活動(dòng)量下降這2項(xiàng)指標(biāo)對(duì)衰弱的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng),其次是體質(zhì)量下降和其他一些預(yù)測(cè)指標(biāo)。因其操作簡(jiǎn)單,耗時(shí)短,常用于社區(qū)及住院老年人的衰弱測(cè)評(píng)。應(yīng)用FP時(shí)可以根據(jù)研究人群的不同作出適當(dāng)調(diào)整,如有研究將體質(zhì)量下降改為食欲和飯量的改變[5]或者改為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的變化。

2.2 衰弱指數(shù)(frailty index, FI) 2004年,Jones等[6]學(xué)者將日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、心理、社會(huì)、多病共存等方面引入衰弱老年人的界定,提出累積健康缺陷的理論,并開(kāi)發(fā)出衰弱量化評(píng)價(jià)工具FI,即對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估,計(jì)算其異常或衰退指標(biāo)數(shù)目占全部測(cè)評(píng)指標(biāo)數(shù)目的比例。目前,國(guó)外對(duì)于FI的測(cè)評(píng)指標(biāo)的條目數(shù)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定,常為30～92個(gè),也有研究使用更少或更多測(cè)評(píng)指標(biāo)。盡管其中單一條目健康缺陷問(wèn)題對(duì)死亡沒(méi)有明顯的威脅,但是隨著健康缺陷的積累,發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增加。Rockwood等[7]指出,當(dāng)衰弱指數(shù)為0.67時(shí),人的復(fù)雜系統(tǒng)處于崩潰邊緣的臨界點(diǎn),健康缺陷再積累可能會(huì)被死亡取代。該方法預(yù)測(cè)病人預(yù)后的敏感性好,但因測(cè)評(píng)項(xiàng)目過(guò)于繁瑣,耗時(shí)較長(zhǎng),在臨床實(shí)踐和研究中應(yīng)用較少。近年,有些研究根據(jù)研究目的,在FI基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出新的衰弱指數(shù),如de Vries等[8]研究的軀體活動(dòng)衰弱指數(shù)(EFIP),包含50個(gè)條目,組間信度和組內(nèi)信度均良好,并指出EFIP是評(píng)估身體活動(dòng)量對(duì)衰弱影響的既可靠又有效的評(píng)估工具。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷

2.3.1 哥羅寧根衰弱指數(shù)(GFI):是由Peters等[9]針對(duì)居家和機(jī)構(gòu)老年人自行研發(fā)的自我報(bào)告式問(wèn)卷,該問(wèn)卷包括15個(gè)條目,分為身體、認(rèn)知、社會(huì)3個(gè)維度,評(píng)分范圍為0～15分,>4分,認(rèn)為處于衰弱狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高,衰弱越嚴(yán)重。該研究發(fā)現(xiàn),GFI內(nèi)部一致性信度為0.68,在對(duì)居家和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人的調(diào)查中顯示了良好的信效度。

2.3.2 Tilburg衰弱指數(shù)(TFI):和GFI相似,TFI是Gobbens等[10]于2010年在系統(tǒng)回顧衰弱相關(guān)理論基礎(chǔ)上整合開(kāi)發(fā)。從生理、心理、社會(huì)3個(gè)維度評(píng)估衰弱,共15個(gè)條目,采用二分類計(jì)分法,從0到15分,反映了從健康到衰弱的嚴(yán)重程度,內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.73。目前,已被國(guó)際上多個(gè)國(guó)家的學(xué)者引入驗(yàn)證。Sutton等[11]的研究指出,TFI已被驗(yàn)證有良好的信度和效度,并且具有很強(qiáng)的心理學(xué)測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)。

2.3.3 埃德蒙衰弱量表(EFS):是2006年加拿大學(xué)者Rolfson等[12]在對(duì)364例≥65歲埃德蒙特城市的老年人調(diào)查后開(kāi)發(fā)的量表,包括10個(gè)維度11個(gè)條目,得分最高為17分,代表最嚴(yán)重的衰弱程度。其中2個(gè)維度需要通過(guò)行動(dòng)完成,分別是評(píng)估認(rèn)知的畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)和評(píng)估移動(dòng)平衡能力的起立行走測(cè)驗(yàn)。其他維度還有情緒、功能、藥物使用、社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)、健康態(tài)度、自制、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量。研究者指出EFS有良好的結(jié)構(gòu)效度和評(píng)分者間信度,內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.62。該測(cè)評(píng)簡(jiǎn)單,耗時(shí)較短,少于5 min,對(duì)評(píng)估者沒(méi)有專業(yè)要求,可用于臨床上快速篩查。

2.4 其他測(cè)評(píng)方法 起立行走測(cè)驗(yàn)(TUGT)是一個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)量方法,需用秒表測(cè)量步速,握力計(jì)測(cè)量握力,已被研究證實(shí)可以單獨(dú)用于衰弱的篩查。也有研究表明步速下降能夠預(yù)測(cè)老年人的不良結(jié)局,與包含慢性病情況的復(fù)雜變量模型有相似的準(zhǔn)確性[13]。另外,Vaz等[14]認(rèn)為,肺功能和衰弱密切相關(guān),可以直接作為衰弱的測(cè)評(píng)指標(biāo)。

3 影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

3.1.1 年齡:年齡是影響衰弱的一個(gè)獨(dú)立變量,隨著年齡的增長(zhǎng),老年人進(jìn)入衰弱前期和衰弱期的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越大[15]。這可能因?yàn)槟挲g變大,機(jī)體各系統(tǒng)功能逐漸減退,健康問(wèn)題不斷積累,機(jī)體儲(chǔ)備透支,無(wú)法有效抵御外界不良刺激導(dǎo)致衰弱。另一方面,隨年齡的增長(zhǎng),人體肌肉質(zhì)量減少,肌力下降,導(dǎo)致身體活動(dòng)功能下降,進(jìn)而造成衰弱。

3.1.2 性別:關(guān)于性別對(duì)衰弱的影響國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道情況不一。大多研究表明,老年女性衰弱的發(fā)病率高于男性。Syddall等[16]研究顯示,英國(guó)老年人中,男性和女性的衰弱發(fā)生率分別是4.1%、8.5%,這可能與機(jī)體內(nèi)激素水平變化有關(guān),女性絕經(jīng)后雌激素水平降低,神經(jīng)-肌肉平衡以及肌肉力量會(huì)受到影響,并且易缺乏維生素D,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等問(wèn)題。Gobbens等[17]的研究也發(fā)現(xiàn),與男性相比,女性容易衰弱,尤其在TFI的心理方面得分較高,這可能與女性較男性更敏感脆弱,易受外界影響的性別特征有關(guān)。但也有不同觀點(diǎn),土耳其一項(xiàng)研究表示,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)性別和衰弱間的關(guān)系[18]。

3.1.3 文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況:老年人的文化程度與衰弱呈負(fù)相關(guān),較低的文化水平是老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素,?akmur[18]和Duarte等[19]研究中均已證實(shí)。而且,Ament等[20]研究發(fā)現(xiàn),男性自理能力下降和女性心理壓力的自我感知受教育水平影響,缺乏教育的人更易發(fā)生衰弱。這可能是由于文化程度較高者健康意識(shí)較強(qiáng),易通過(guò)廣泛途徑獲得保健知識(shí),文化程度低的老年人由于受文化限制,閱讀理解能力差,很難通過(guò)報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等途徑主動(dòng)學(xué)習(xí)保健知識(shí),缺乏自我心理調(diào)適和防病抗病能力。此外,?akmur等[18]的研究顯示,收入狀況和衰弱呈負(fù)相關(guān),低收入和無(wú)工作者衰弱的患病率較高,與Duarte[19]的研究結(jié)果一致。

3.1.4 婚姻狀況:喪偶和獨(dú)居老年人較易發(fā)生衰弱,Trevisan等[21]對(duì)1887例老年人進(jìn)行了4年跟蹤調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)婚姻狀況對(duì)衰弱的影響受性別限制,沒(méi)有結(jié)婚或者喪偶的男性比已婚男性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高,而且在衰弱的指標(biāo)中,男性非刻意的體質(zhì)量下降,身體活動(dòng)能量消耗,虛弱,疲乏受婚姻狀況影響較大。在女性中,沒(méi)有結(jié)婚或已喪偶女性則比已婚女性發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)要低。這可能是由于婚姻生活中的角色限定,家務(wù)大多由女性執(zhí)行,女性承受更多的照顧負(fù)擔(dān)和家庭壓力;而未婚或喪偶男性相對(duì)已婚男性沒(méi)有配偶分擔(dān)家務(wù),所以更易發(fā)生體質(zhì)量下降,繼之健康狀況、肌力、身體活動(dòng)能力會(huì)受到負(fù)性影響。

3.1.5 種族:種族是健康狀況中很重要的一個(gè)因素,和白色種族相比,黑色種族處于不利地位。有學(xué)者報(bào)道黑色種族是低水平經(jīng)濟(jì)狀況的重要標(biāo)識(shí)之一,并和缺乏健康狀態(tài)以及高的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),直接或間接對(duì)衰弱造成影響[22]。另外,有研究認(rèn)為種族是反映基因多態(tài)性表達(dá)對(duì)衰弱造成影響的一個(gè)標(biāo)志[23]。

3.2 疾病、用藥情況

3.2.1 疾病因素:老年人的身體機(jī)能減退,慢性病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。Lahousse等[24]研究顯示,老年衰弱病人中有72.0%的病人有≥2種的慢性病,多病共存及患病的數(shù)目與衰弱的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性。Pegorari等[25]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)功能下降會(huì)加速衰弱狀況的進(jìn)展。Alencar等[26]對(duì)衰弱與認(rèn)知功能間的關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查研究,結(jié)果顯示12月內(nèi)的認(rèn)知功能減退和衰弱存在相關(guān)關(guān)系,且認(rèn)知程度下降與衰弱老年人死亡率的增加有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)尿失禁和衰弱密切相關(guān),這可能是尿失禁使得身體內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂并加重生理功能減弱從而引發(fā)衰弱[27]。此外,多個(gè)研究證實(shí),營(yíng)養(yǎng)不良和老年人發(fā)生衰弱的關(guān)系密切,應(yīng)該作為臨床上針對(duì)衰弱制定的治療策略中重要的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[28]。老年人睡眠形態(tài)發(fā)生改變,入睡困難、夜睡不佳等睡眠問(wèn)題和衰弱的發(fā)生有關(guān),具體機(jī)制尚不清楚[29]。巴西一項(xiàng)研究表明,20顆及以上牙齒數(shù)目的老年人比無(wú)牙老年人發(fā)生衰弱的概率小,而需要假牙幫助的老年人發(fā)生衰弱的可能性較大[30]。

此外,臨床上心血管疾病、消化道疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、貧血等疾病都會(huì)對(duì)衰弱造成影響,而多種慢性病的持續(xù)存在也會(huì)加重衰弱的發(fā)展及惡化,加速不良結(jié)局的發(fā)生,是衰弱的重要危險(xiǎn)因素,應(yīng)及時(shí)干預(yù)治療。

3.2.2 用藥情況:?akmur[18]研究指出,多重用藥和衰弱間存在顯著相關(guān)性,這可能是由于藥物的不良反應(yīng)或不同藥物間的相互反應(yīng)所致。另有研究報(bào)道,二甲雙胍可降低老年糖尿病病人中衰弱的發(fā)生率,與它可以對(duì)抗氧化應(yīng)激與炎癥因子,并且能改善肌力和平衡的藥理作用有關(guān)[31]。

3.3 心理社會(huì)因素

3.3.1 焦慮、抑郁:Potvin等[32]研究顯示,焦慮和衰弱前期、衰弱的發(fā)生相關(guān)。焦慮會(huì)增加認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn),而認(rèn)知下降是衰弱表現(xiàn)的一部分,這可能是衰弱和焦慮間相關(guān)的一個(gè)機(jī)制。另外,衰弱的老年人中有較多的人有焦慮的癥狀,可能歸因于身體功能障礙,力量減弱,步速變慢,使老年人自我健康感知信心不足和自我效能感低,而負(fù)性的自我健康報(bào)告與功能下降有關(guān),進(jìn)而加重衰弱。有學(xué)者認(rèn)為,衰弱與老年人的心理狀態(tài)有關(guān),抑郁是衰弱前期和衰弱期共同的危險(xiǎn)因素,衰弱和抑郁的老年人的炎性細(xì)胞因子水平均較高,提示抑郁和衰弱間存在相似發(fā)病機(jī)制[33]。

3.3.2 低自尊:Guerrero-Esobedo等[34]對(duì)墨西哥927例≥70歲老年人進(jìn)行了橫斷面調(diào)查研究,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示,衰弱前期和衰弱期均與低自尊間存在顯著相關(guān)性,自尊感較低的老年人更易發(fā)生衰弱。這項(xiàng)研究表明心理問(wèn)題對(duì)老年人群中衰弱的發(fā)生有較大影響,并指出身體活動(dòng)量下降與低自尊有關(guān),而衰弱老年人不能正常參與到規(guī)律的日常活動(dòng)中,這使老年人的自尊感進(jìn)一步降低,甚至導(dǎo)致情感障礙,比如個(gè)性、適應(yīng)性、歸屬感,嚴(yán)重影響老年人肌肉骨骼系統(tǒng),加重衰弱。因此,不僅要關(guān)注老年人生理變化對(duì)身體狀況的影響,也要重視老年人心理情感的變化。

3.3.3 社會(huì)支持:多項(xiàng)研究證明,良好的社會(huì)支持對(duì)老年人的健康老齡化有重要影響,多樣性的社會(huì)交往是衰弱的保護(hù)性因素。Herrera-Badilla等[35]的研究表明,老年人的孤獨(dú)感和衰弱前期、衰弱期均存在相關(guān)性,獨(dú)居缺乏社會(huì)支持的老年人更容易發(fā)生衰弱。這可能由于獨(dú)自生活的老年人社會(huì)交際圈狹小,情感宣泄不暢,出現(xiàn)心理困惑無(wú)人溝通疏導(dǎo),產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮等心理問(wèn)題,最終導(dǎo)致衰弱。但是,另有研究表示沒(méi)有發(fā)現(xiàn)衰弱和社會(huì)支持間的相關(guān)關(guān)系,Kawano-Soto等[36]報(bào)道,在墨西哥的社會(huì)文化中,社會(huì)支持方面的變化對(duì)衰弱的影響較小,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)社交質(zhì)量和衰弱間的關(guān)系。

3.4 生活方式

3.4.1 身體活動(dòng):研究指出,每周身體活動(dòng)熱量消耗和握力、步速呈正相關(guān),而參加中或重度身體活動(dòng)的小時(shí)數(shù)或天數(shù)和衰弱的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[37]。Wilkinson等[38]的研究則進(jìn)一步表明,小組文化興趣活動(dòng)和單獨(dú)的身體活動(dòng)都能有效降低衰弱的發(fā)生率,這是由于小組文化興趣活動(dòng)減少了參與者的孤獨(dú)感,增進(jìn)了老年人的身心健康,從而降低了衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而單獨(dú)的身體活動(dòng)和小組活動(dòng)相比會(huì)容易實(shí)踐,單獨(dú)進(jìn)行活動(dòng)的參與者比不參加活動(dòng)的人的健康得分高。另外,文化興趣活動(dòng)可能對(duì)良好的健康狀態(tài)有直接促進(jìn)作用。

3.4.2 飲食:經(jīng)常食用綠茶、咖啡、蔬菜和水果等抗氧化成分含量高的食物可以降低老年人的衰弱發(fā)生率。Talegawkar等[39]的研究發(fā)現(xiàn),地中海飲食習(xí)慣可以降低認(rèn)知功能障礙、癡呆和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并和身體活動(dòng)量、步速的改變密切相關(guān),這種飲食習(xí)慣的依從性和衰弱的發(fā)生呈負(fù)相關(guān),可能與地中海飲食的食物中含有豐富的抗氧化物質(zhì)有關(guān)。也有研究報(bào)道,動(dòng)物蛋白和不飽和脂肪酸的攝入和衰弱的發(fā)生呈負(fù)相關(guān),增加這些營(yíng)養(yǎng)素的攝入可以減緩衰弱的發(fā)生[40]。

3.4.3 其他 Mello等[41]的研究表明,吸煙、喝酒等不健康生活方式和衰弱的發(fā)生有關(guān)。Gobbens 等[42]研究報(bào)道經(jīng)歷生活事件會(huì)對(duì)老年人的心理和社會(huì)支持造成影響,進(jìn)而促使衰弱的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述,為了更好地為老年人服務(wù),應(yīng)多角度研究老年人衰弱測(cè)評(píng)工具及其影響因素。對(duì)存在爭(zhēng)議的因素,以及如何干預(yù)已明確的影響因素，有效降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),需要進(jìn)一步的探討。而結(jié)合我國(guó)國(guó)情,選擇合適的測(cè)評(píng)工具和有效的干預(yù)措施,也是延緩老年人衰弱發(fā)展,促進(jìn)其健康老齡化的重要研究方向。

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江蘇省重點(diǎn)學(xué)科護(hù)理學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(蘇財(cái)教[2014]98號(hào))

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2016-08-18)