肌腱損傷中生物制劑研究的最新進(jìn)展

馮鵬飛，王繼宏，冀云濤，趙佳莉

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.手足顯微二科）

隨著運(yùn)動(dòng)的普及，肌腱損傷臨床常見(jiàn)，其可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至殘疾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性跟腱斷裂的發(fā)病率為每100 000人中就有18人發(fā)病，并呈上升趨勢(shì)。

與骨組織不同，肌腱愈合不能形成同源組織，恢復(fù)至未損傷的狀態(tài)。相反，纖維瘢痕的形成導(dǎo)致肌腱應(yīng)力弱于原生肌腱。由此產(chǎn)生的力量不足可增加再損傷和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如再次斷裂或并發(fā)肌腱炎等。肌腱損傷的治療目的是努力恢復(fù)原生肌腱的性能，并減少再次斷裂及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前，正在研究利用生物增強(qiáng)技術(shù)的療法在肌腱愈合中潛在的好處。

1 肌腱生理解剖

肌腱是由被稱為“肌腱細(xì)胞”的成纖維細(xì)胞和豐富的膠原細(xì)胞外基質(zhì)組成的纖維結(jié)締組織，在肌肉和骨骼之間建立起的一種特殊連接，通過(guò)將收縮力從肌肉傳遞到骨骼而使身體運(yùn)動(dòng)。肌腱的生理和病理特性主要依賴于機(jī)械刺激[1]。肌腱表現(xiàn)出較高的機(jī)械強(qiáng)度、良好的伸展性和一個(gè)最優(yōu)水平的彈性來(lái)執(zhí)行其獨(dú)特作用。肌腱的拉伸強(qiáng)度與其直徑和膠原含量有關(guān)，能承受50～100 kg/cm2的重量[2]。肌腱缺乏血管組織，基礎(chǔ)代謝率低，其氧氣和營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)內(nèi)部的?。旖Y(jié)和腱骨連接以及外部的腱旁組織和滑膜鞘供應(yīng)。

2 肌腱損傷的有關(guān)因素

肌腱損傷病因復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肌腱承受過(guò)度負(fù)荷或過(guò)度使用有關(guān)，其確切病因尚不清楚。⑴開(kāi)放創(chuàng)傷：如切割傷、電鋸傷、擠壓傷等，主要與指、足屈伸肌腱斷裂有關(guān)。⑵血液供應(yīng)特點(diǎn)：肌腱多缺乏血管組織，外傷導(dǎo)致的血供破壞以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在血管缺乏區(qū)的固有弱點(diǎn)易使損傷的肌腱延遲愈合或者不愈合，跟腱表現(xiàn)最為突出。⑶運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷：運(yùn)動(dòng)中肌腱所承受的張力往往超過(guò)其生理負(fù)荷，導(dǎo)致肌腱在微觀水平上的改變，反復(fù)的超生理張力或強(qiáng)大且突然的暴力可導(dǎo)致肌腱的宏觀改變，甚至斷裂。髕腱和跟腱的損傷與其密切相關(guān)。⑷藥物：最近的研究表明，我們可能低估了乙酰氨基酚對(duì)髕腱損傷的影響，尤其是老年人的髕腱損傷。另外，其他藥物包括氟喹諾酮類抗生素、皮質(zhì)激素、肝素等都顯示與肌腱損傷有關(guān)。⑸其他：包括年齡、疾病、肺移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病，遺傳因素等。目前認(rèn)為肌腱損傷是多因素影響的結(jié)果，包括肌腱血供、損傷、增齡、一些疾病及某些藥物、遺傳因素等綜合作用的結(jié)果。

3 生長(zhǎng)因子

干細(xì)胞的生長(zhǎng)分化離不開(kāi)微環(huán)境，微環(huán)境中的各種生物活性因子是調(diào)控干細(xì)胞行使生理功能的重要因素，其中生長(zhǎng)因子對(duì)于肌腱構(gòu)建和愈合而言，可起到減少炎癥反應(yīng)、減少瘢痕組織形成、促進(jìn)正常肌腱功能恢復(fù)的作用。肌腱分化因子包括如下。

3.1 富血小板血漿（PRP）

富血小板血漿是由美國(guó)紅十字會(huì)（American Red Cross）定義的，血漿中血小板濃度增加兩倍或更高基線水平以上或大于1.1×106血小板/L的樣品[3]。富血小板血漿（PRP）已被證明有許多不同的生長(zhǎng)因子。高濃度血小板產(chǎn)生顆粒，釋放血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β（TGF-β1，TGF-β2異構(gòu)體）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、血小板源性內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（PDEGF）、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF），和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）[4,5]。由此產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子池認(rèn)為可以增強(qiáng)組織恢復(fù)，特別是應(yīng)用在低內(nèi)在愈合潛力的區(qū)域內(nèi)[6]。富血小板血漿（PRP）注射可刺激炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致新的膠原沉積，正如在健康兔跟腱模型顯示[7]。與其他生物療法一樣，富血小板血漿（PRP）目標(biāo)是恢復(fù)受損傷肌腱的原生特性。

一些證據(jù)支持PRPs可以刺激血運(yùn)重建和提高在微觀水平的愈合能力[8]。在大鼠模型中，注射富血小板血漿（PRP）減少膠原纖維直徑，這可能表明促進(jìn)愈合[9]。然而，在人類慢性跟腱炎中使用的證據(jù)依然不足[10-13]。在人類中，跟腱炎使用富血小板血漿（PRP）與對(duì)照組安慰劑（placebo）治療相比，沒(méi)有更多的好處[14-16]。一些研究表明改善臨床癥狀，由于對(duì)照組的缺乏，無(wú)法提供充分的證明[17-20]。

富血小板血漿（PRP）對(duì)跟腱斷裂治療的有效性應(yīng)該與其在慢性跟腱炎治療的有效性區(qū)分開(kāi)來(lái)[21]。在大鼠中，大鼠斷裂跟腱愈合的早期通過(guò)術(shù)后注射富血小板血漿（PRP）加強(qiáng)了，用早期纖維蛋白纖維的沉積來(lái)證明[22]。在術(shù)后注射富血小板血漿（PRP）的斷裂的大鼠跟腱也顯示了更強(qiáng)的機(jī)械應(yīng)力和增強(qiáng)的新生血管，可以加速愈合，促進(jìn)瘢痕組織有更好的組織學(xué)質(zhì)量[23-25]。在1例部分肌腱斷裂的運(yùn)動(dòng)員接受三次富血小板血漿（PRP）注射，未行手術(shù)干預(yù)的病例研究中已經(jīng)顯示出在人類中潛在的好處。他能夠在受傷后僅僅75 d就能回到一場(chǎng)完整的籃球比賽中，18個(gè)月后仍然沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥[26]。另外的6例跟腱斷裂的運(yùn)動(dòng)員在術(shù)后應(yīng)用富血小板血漿（PRP）治療后，他們的運(yùn)動(dòng)功能更早的恢復(fù)，并且用更短的時(shí)間恢復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)Sadoghi等[27]進(jìn)行的10個(gè)相關(guān)性研究的回顧支持這些發(fā)現(xiàn)，證實(shí)在跟腱斷裂術(shù)后應(yīng)用，富血小板血漿（PRP）較強(qiáng)的積極影響。所有的富血小板血漿（PRP）治療增加了，DNA水平及GAG水平，雖然低濃度更有效。

為了優(yōu)化自體血小板治療的好處，富血小板血漿（PRP）的其他變化也在進(jìn)行探索。富含生長(zhǎng)因子的血漿（PRGF）是一種白細(xì)胞缺乏的富血小板血漿（PRP）類型。在體外，富含生長(zhǎng)因子的血漿（PRGF）在肌腱生長(zhǎng)和遷移中有積極的影響[28]。一個(gè)最近在手術(shù)治療跟腱的富含生長(zhǎng)因子的血漿（PRGF）動(dòng)物研究結(jié)果與對(duì)照組相比，形成組織學(xué)上更好的肌腱修復(fù)。富含血小板凝塊釋放(PRCR)是從含有活化的血小板的富血小板血漿（PRP）擠壓產(chǎn)生的脫細(xì)胞血清。在大鼠跟腱模型中，血小板凝塊釋放(PRCR)誘導(dǎo)肌腱樣分化，同時(shí)抑制脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的分化，認(rèn)為阻礙肌腱愈合[29]。

3.2 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-12（BMP-12）

也被稱為生長(zhǎng)分化因子-7（GDF-7），骨形態(tài)發(fā)生蛋白-12（BMP-12）誘導(dǎo)肌腱和韌帶組織的形成，能促進(jìn)干細(xì)胞分化為肌腱細(xì)胞[30]。這些特性已引起部分學(xué)者對(duì)肌腱愈合潛在用途的興趣。Majewski[30]用一種新穎的骨形態(tài)發(fā)生蛋白-12（BMP-12）的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，利用轉(zhuǎn)基因肌瓣轉(zhuǎn)移至大鼠斷裂的跟腱上。BMP-12的應(yīng)用與對(duì)照組相比增加了最大負(fù)荷失效，肌腱僵硬（tendon stiffness），膠原蛋白組織和斷裂的愈合組織的尺寸。在橫斷的大鼠跟腱模型中，聯(lián)合使用BMP-12和BMP-13引起細(xì)胞浸潤(rùn)率的增加，增加了組織容積，并改變已知參與肌腱修復(fù)的mRNA水平[31]。

有趣的是，添加BMP-12的大鼠跟腱沒(méi)有影響生長(zhǎng)因子的表達(dá)[32]。這也許可以解釋為什么敲除BMP-12的基因工程對(duì)跟腱的組成及超微結(jié)構(gòu)沒(méi)有顯著的影響。另一個(gè)可能的解釋是其他BMP/GDF家庭成員的代償[33]。

3.3 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)

在MSC線C3H10T1/2中，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)的過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致分化成骨和軟骨。當(dāng)與細(xì)胞內(nèi)蛋白Smad 8共同表達(dá)時(shí)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)誘導(dǎo)新肌腱的形成，并阻礙MSCs分化為軟骨和骨組織。在設(shè)計(jì)的Smad8/BMP-2處理的間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）缺陷的大鼠跟腱顯示加速生物力學(xué)性能的早期恢復(fù)，如有效硬度所示[34]。此外，BMP-2的纖維膠原蛋白在大鼠骨-跟腱損傷修復(fù)的使用中具有加速愈合和改善組織的生物力學(xué)和組織學(xué)特性[35]。

3.4 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7(BMP-7)

也被稱為成骨蛋白（OP-1）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7），在體外對(duì)BMP和GDF家庭其他成員具有各種影響。動(dòng)物研究顯示BMP-7具有誘導(dǎo)軟骨和骨形成以及促進(jìn)大鼠肌腱愈合和修復(fù)的能力[36]。相反，在由Aspenberg[37]進(jìn)行的回顧中，BMP-7據(jù)說(shuō)減少肌腱的強(qiáng)度和主要支持在損傷肌腱部位的骨生長(zhǎng)。不一致的結(jié)果可能是由于骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（BMP-7）與BMP和GDF家庭成員參與跟腱修復(fù)的復(fù)雜的表達(dá)模式的調(diào)節(jié)。

3.5 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-14(BMP-14)

也被稱為生長(zhǎng)分化因子-5（GDF-5），骨形態(tài)發(fā)生蛋白-14（BMP-14）是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族的一個(gè)成員。它在肌腱膠原組織的細(xì)胞和基因水平上發(fā)揮了作用。然而，它與大量的受體相互作用的能力，使其確切作用于細(xì)胞的作用機(jī)制一直不清楚[38]。它已被證明，在動(dòng)物研究中，通過(guò)各種轉(zhuǎn)移方式促進(jìn)跟腱愈合。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-14（BMP-14）當(dāng)注射到異位時(shí)會(huì)誘導(dǎo)肌腱形成。當(dāng)其直接注射到肌腱缺損處時(shí)，其會(huì)提高肌腱的抗張強(qiáng)度[39]。當(dāng)應(yīng)用到跟腱成纖維細(xì)胞，生長(zhǎng)分化因子-5（GDF-5）誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的合成和細(xì)胞增殖。其也將增加細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）和細(xì)胞粘附相關(guān)基因的表達(dá)[38]。

在動(dòng)物研究中，生長(zhǎng)分化因子-5（GDF-5）多樣的轉(zhuǎn)移方法已顯示出可喜的成果。生長(zhǎng)分化因子-5（GDF-5）的腺病毒基因轉(zhuǎn)移成功是在一個(gè)大鼠模型中，生長(zhǎng)分化因子-5（GDF-5）的過(guò)度表達(dá)及增加其抗拉強(qiáng)度無(wú)不良免疫反應(yīng)[40]，并促進(jìn)損傷肌腱的早期愈合[41]。

3.6 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）

堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)有增加膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型生產(chǎn)的能力。內(nèi)在的肌腱愈合導(dǎo)致瘢痕的形成為Ⅰ型和Ⅲ型膠原比例的改變。提高天然組織膠原比值的策略是肌腱功能性修復(fù)的一個(gè)目標(biāo)。然而，在動(dòng)物模型中，慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)聯(lián)合MSCs對(duì)肌腱重塑的影響可以忽略不計(jì)。一個(gè)可能的解釋是MSCs單獨(dú)產(chǎn)生充足的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)的能力為肌腱重塑所需，使額外的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)導(dǎo)不必要[42]。

3.7 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）

肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）在PRP中發(fā)現(xiàn)，并且已知具有抗炎作用。在體外和體內(nèi)動(dòng)物研究表明PRP的抗炎作用是由于HGF濃度高[43]。據(jù)推測(cè)，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）可通過(guò)抑制細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的過(guò)度表達(dá)和減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)誘導(dǎo)的成肌纖維細(xì)胞分化，減少肌腱愈合瘢痕形成。這些肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）的影響已經(jīng)在大鼠跟腱模型中發(fā)現(xiàn)[44]。

3.8 重組人血小板源性生長(zhǎng)因子-BB(rhPDGF-BB)

重組人血小板源性生長(zhǎng)因子-BB(rhPDGF-BB)通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)跟腱愈合。在跟腱斷裂動(dòng)物模型中，重組人血小板源性生長(zhǎng)因子-BB(rhPDGF-BB)通過(guò)基質(zhì)重塑，膠原合成，血管分布和細(xì)胞增殖增加，提高了機(jī)械強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)范圍[45,46]。它的影響被認(rèn)為是最好的，隨著管理時(shí)間的推移，其創(chuàng)造了提供方法的發(fā)展的興趣，其將允許在正確的時(shí)間段內(nèi)到修復(fù)區(qū)域的最佳劑量。提供有前景的方法包括重組人血小板源性生長(zhǎng)因子-BB(rhPDGF-BB)涂上一層的縫合和二氧化硅納米顆粒介孔(MSN)[45,47]。

3.9 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化和增殖，引起來(lái)自肌腱細(xì)胞的Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原生產(chǎn)增加。膠原纖維主要負(fù)責(zé)愈合肌腱的機(jī)械強(qiáng)度，用TGF-β治療制定重要的研究區(qū)域[48]。用TGF-β1基因轉(zhuǎn)導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）移植治療，注射TGF-β以及通過(guò)腺病毒修飾的肌肉移植的TGF-β的輸送已經(jīng)在大鼠跟腱模型中顯示可喜的的結(jié)果[49-51]。早在術(shù)后2周，用TGF-β治療的修復(fù)組織有與自然肌腱相似的組織學(xué)表現(xiàn)[52]。TGF-β療法可通過(guò)調(diào)節(jié)膠原蛋白的合成，交叉鏈接形成的上調(diào)以及增強(qiáng)基質(zhì)重塑，增加愈合跟腱的機(jī)械強(qiáng)度[51]。

3.10 白細(xì)胞介素-6(IL-6)

白細(xì)胞介素-6（ⅠL-6）刺激蛋白膠原合成的能力已經(jīng)考慮ⅠL-6作為一種生長(zhǎng)因子。在跟腱的腱周區(qū)ⅠL-6的間隙濃度在鍛煉或機(jī)械負(fù)荷上明顯增加。這引起了在ⅠL-6轉(zhuǎn)化機(jī)械負(fù)荷為蛋白膠原合成的能力的興趣。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，ⅠL-6浸入跟腱周圍的腱周組織導(dǎo)致膠原蛋白合成的增加，無(wú)論有或無(wú)運(yùn)動(dòng)[53]。未來(lái)的研究應(yīng)考慮白細(xì)胞介素-6（ⅠL-6）在跟腱修復(fù)中的應(yīng)用，以及用于修復(fù)時(shí)生物材料的機(jī)械刺激的影響。

4 生物因子

4.1 前列腺素 E 2（PGE 2）

來(lái)自細(xì)胞膜（membranes）的磷脂酶 A 2（PLA 2）釋放（liberates）花生四烯酸（AA）。COX-1在大多數(shù)哺乳動(dòng)物細(xì)胞中是一種構(gòu)成酶，然而COX-2是由暴露于生長(zhǎng)因子和炎性細(xì)胞因子激發(fā)的一種誘導(dǎo)酶。COX-2信號(hào)通路將花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)化為前列腺素（prostanoids），可細(xì)分為三個(gè)主要種類，前列腺素（PGs）、血栓素 A 2（TxA 2）和前列腺素Ⅰ2（PGI 2）。前列腺素E合成酶（PGES）穩(wěn)定的合成（synthesizes）前列腺素PGE 2，且它可以通過(guò)前列腺素E受體1–4調(diào)節(jié)炎癥因子。最近研究發(fā)現(xiàn)PGE 2劑量依賴性地降低細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)人肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）的成骨樣分化。進(jìn)行重復(fù)的機(jī)械負(fù)荷增加肌腱中PGE2生產(chǎn)的增加，且PGE 2誘導(dǎo)肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）的非肌腱樣分化。近日，同一組發(fā)現(xiàn)高濃度的前列腺素E 2（PGE 2）(＞1 ng/mL)降低細(xì)胞增殖和人肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）的非肌腱樣形成。然而，低濃度的PGE 2(＜1ng/mL)增加細(xì)胞增殖和SSEA-4，Stro-1，Nanog，Oct-4，Ⅰ型膠原蛋白和肌腱蛋白 C（tenascin C）的表達(dá)?？紤]到脂肪形成，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（ⅠGF-1）單獨(dú)是不能誘導(dǎo)肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）成脂分化的，而胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（ⅠGF-1）和BMP-2一起可以顯著誘導(dǎo)肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）成脂分化。在肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）中，PGE2刺激通過(guò)cAMP/PKA通路/CEBP通路誘導(dǎo)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（ⅠGF-1）表達(dá)上調(diào)。和BMP-2一起，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（ⅠGF-1）在體外可以介導(dǎo)PGE 2誘導(dǎo)的成脂分化。

4.2 地塞米松

糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids）如地塞米松，已普遍用于緩解肌腱炎的炎癥和疼痛。然而，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的肌腱斷裂在臨床實(shí)踐中是很常見(jiàn)的。Zhang等表明在低濃度時(shí)，地塞米松刺激細(xì)胞增殖，同時(shí)在高濃度時(shí)，增殖能力下降。此外，地塞米松治療體外誘導(dǎo)人肌腱干/祖細(xì)胞的非肌腱樣分化，同時(shí)移植地塞米松治療的人肌腱干/祖細(xì)胞（hTSPCs）3周時(shí)，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪組織、軟骨樣組織和骨組織的廣泛形成。有關(guān)研究顯示地塞米松通過(guò)抑制scleraxis基因，抑制肌腱干/祖細(xì)胞的分化。這些發(fā)現(xiàn)表明，地塞米松耗盡干細(xì)胞池，并導(dǎo)致非肌腱樣組織的形成，使肌腱易斷裂。

4.3 低氧張力(LOT)

肌腱中，大約總有核細(xì)胞的1%～4%是肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）?？紤]到肌腱再生和修復(fù)，健康肌腱干/祖細(xì)胞（TSPCs）的充足數(shù)量對(duì)于移植是必不可少的。肌腱組織的解剖部位相對(duì)氧缺乏，這意味著對(duì)于肌腱干細(xì)胞培養(yǎng)，低氧可能是必要的。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）已經(jīng)證明在2%的氧張力時(shí)，保持較高的增殖多分化潛能，克隆形成增加以及更高的細(xì)胞代謝。Zhang等發(fā)現(xiàn)在低氧張力下培養(yǎng)的肌腱細(xì)胞顯著增加他們的增殖能力，沒(méi)有影響他們的功能和表型[54]。Lee等首先描述了人肌腱干/祖細(xì)胞在2%氧張力下，增加細(xì)胞數(shù)量到25%，克隆數(shù)量和肌腱相關(guān)標(biāo)志物肌腱調(diào)控蛋白的表達(dá)，但是降低成骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的分化潛能[55]。在體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中，5%氧氣下培養(yǎng)的肌腱干/祖細(xì)胞和在20%氧氣中培養(yǎng)的相比，顯示更好的細(xì)胞增殖和干細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)；此外，當(dāng)干細(xì)胞移植到肌腱來(lái)源的基質(zhì)時(shí)，在5%氧氣下比在20%氧氣中有更多的肌腱樣組織形成[56]。因此，低氧（hypoxia）有利于維持培養(yǎng)基中肌腱干/祖細(xì)胞的干性以及用到肌腱組織工程時(shí)，體外有效的肌腱干/祖細(xì)胞擴(kuò)增。

5 因子聯(lián)合使用

當(dāng)使用多種的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，單獨(dú)應(yīng)用并到跟腱時(shí)，幾個(gè)以前討論的增長(zhǎng)因素除了其他的，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、軟骨衍生形態(tài)發(fā)生蛋白-2(CDMP-2)以及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)已經(jīng)表現(xiàn)出積極的影響[57]。Konerding[58]在兔子模型中關(guān)鍵的有絲分裂和血管生成的短期應(yīng)用，推測(cè)在跟腱修復(fù)長(zhǎng)期結(jié)果的改善。然而，腱鞘周圍的VEGF，bFGF和PDGF的使用對(duì)跟腱修復(fù)的治療只有輕微的影響。使用生長(zhǎng)因子的劑量和時(shí)間可能是對(duì)其影響最小的原因。所有三個(gè)選擇生長(zhǎng)因子為了結(jié)合到各自的受體，還需要肝素硫酸蛋白多糖（HSPG）。損傷對(duì)HSPG的影響可能是導(dǎo)致外源性生長(zhǎng)因子治療無(wú)效的因素。

6 總結(jié)及展望

對(duì)于肌腱（或跟腱）斷裂及慢性肌腱炎的治療目前仍是臨床的挑戰(zhàn)。盡管在骨科手術(shù)程序和技術(shù)等領(lǐng)域均有重大進(jìn)展，但對(duì)跟腱斷裂的治療方法仍然落后。生物加強(qiáng)在多種疾病中的應(yīng)用顯示出可喜的成果，或許會(huì)成為優(yōu)化跟腱愈合和修復(fù)的主要組成部分。然而，這些大部分是實(shí)驗(yàn)室研究，我們?nèi)匀辉诘却R床試驗(yàn)，以評(píng)估在體內(nèi)的療效。

生物制劑不同區(qū)域的組合或許是有用的，以優(yōu)化這些技術(shù)的好處。然而，一些參與生物增強(qiáng)的途徑的復(fù)雜性仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，以了解他們?cè)隗w內(nèi)的相互作用。未來(lái)的研究應(yīng)該著眼尋找這些技術(shù)的理想組合，以適合于臨床應(yīng)用。致謝：感謝內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微二科王繼宏導(dǎo)師，王永飛老師的指導(dǎo)及師兄姜東對(duì)資料搜集工作的幫助。

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