《傷寒論》八綱辨證量化思維的方證解析

范東東 鄭豐杰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

《傷寒論》八綱辨證量化思維的方證解析

范東東 鄭豐杰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

通過(guò)對(duì)《傷寒論》方證的歸納分析與整理,從臟腑表里辨病位、寒熱虛實(shí)辨病性、證候演變辨病勢(shì)、脈證合參辨預(yù)后,這4個(gè)方面來(lái)探析仲景辨證的量化思維,理解其所蘊(yùn)含的辨證論治的精準(zhǔn)化和規(guī)范化內(nèi)涵,以期對(duì)臨床實(shí)踐有所啟示。

八綱辨證;方證;量化

六經(jīng)辨證是基于臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)等生理功能,動(dòng)態(tài)觀察病情變化,以明疾病之所在,證候之進(jìn)退,邪正之盛衰等,從而厘定治則治法與遣方用藥的辨治體系,其辨證必辨陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、氣血等及其相互轉(zhuǎn)化。臨證時(shí)若能掌握六經(jīng)病的證候特征及其發(fā)展演變,明辨病性、病位、病勢(shì)等,即可對(duì)復(fù)雜的病證作出精準(zhǔn)判斷和針對(duì)地治療?，F(xiàn)今多謂《傷寒雜病論》的方為經(jīng)方,“經(jīng)方”為“證”而設(shè),證之下必須有“方”,方之上亦必須有“證”[1]。方與證是傷寒學(xué)的關(guān)鍵,而為歷代醫(yī)家所重視[2]。辨方證是現(xiàn)代臨床應(yīng)用經(jīng)方的主要思路,也是解析經(jīng)方與其主治病證之間對(duì)應(yīng)關(guān)系的途徑。我們通過(guò)解讀《傷寒論》有關(guān)方證,從病位、病性、病勢(shì)和預(yù)后解析八綱辨證的量化思維。

1 臟腑表里辨病位

病位是指當(dāng)前證候所在的病理位置,也是方藥作用的靶點(diǎn)。大體而言,邪在皮腠、經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)分者屬表,在臟腑、骨骼、陰血者屬里?！秱摗返牧?jīng)是揭示病位的關(guān)鍵,對(duì)于六經(jīng)的本質(zhì),雖有經(jīng)絡(luò)說(shuō)、臟腑說(shuō)、氣化說(shuō)、地面說(shuō)、階段說(shuō)、六部說(shuō)等41種認(rèn)識(shí)[3],然而目前多認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)是經(jīng)絡(luò)、臟腑與氣化的有機(jī)綜合,其中臟腑、經(jīng)絡(luò)是物質(zhì)基礎(chǔ),氣化是臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能和病理變化的概括[4]。經(jīng)絡(luò)受邪病位在表,邪氣入里或臟腑受邪則病位在里?！秱摗分械牧?jīng)病證均有經(jīng)表和臟腑之分,如太陽(yáng)經(jīng)表有麻黃湯證、桂枝湯證、桂枝麻黃各半湯證等,太陽(yáng)里證有蓄水之五苓散證、蓄血之桃核承氣湯證等;陽(yáng)明經(jīng)表有葛根湯證,陽(yáng)明里證有調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯證等;少陽(yáng)經(jīng)表有小柴胡湯證,少陽(yáng)膽腑有大柴胡湯證;太陰病從表至里有桂枝湯、桂枝人參湯、理中丸證;少陰經(jīng)表有麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯證,少陰里證有附子湯、四逆湯證等;厥陰經(jīng)表有當(dāng)歸四逆湯證,厥陰臟寒有吳茱萸湯證等。由此可見(jiàn),六經(jīng)病的表里病位之別反映了量化辨證思維。

八綱雖為判斷病證的屬性而設(shè),然仲景巧妙的選用量化性詞匯,刻畫了疾病量變、或質(zhì)變、或簡(jiǎn)單到復(fù)雜發(fā)展過(guò)程中的具體環(huán)節(jié)或要素,以揭示病證之間的聯(lián)系與發(fā)展,使得“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”更加具體化和規(guī)范化。如少陰表證第301條云:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?！睏l文以“始得之”示病證剛剛發(fā)生;病至少陰,多腎陽(yáng)虛衰,本不應(yīng)發(fā)熱,今“反發(fā)熱”,故知其證為風(fēng)寒束表,衛(wèi)陽(yáng)郁遏。然病在表,脈當(dāng)見(jiàn)浮,今“反”沉,反應(yīng)了少陽(yáng)里虛的本質(zhì),治以麻黃細(xì)辛附子湯,以麻黃、細(xì)辛解表,附子溫陽(yáng)。第302條“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯主之”,承上條續(xù)論少陰表證的證治,以“二三日”,提示病程相對(duì)日久,然無(wú)下利清谷等里陽(yáng)虛衰證,明辨病仍在表,然其勢(shì)稍緩,正氣恐更虛,故去辛溫走竄之細(xì)辛,代之以平和甘緩的炙甘草,以溫里解表,微發(fā)其汗。然因少陰陽(yáng)虛,若不及時(shí)救治,恐寒邪將深入,故第304、305兩條,言“少陰病,得之一二日”,即見(jiàn)背惡寒、身體痛、手足寒、骨節(jié)痛、脈沉等癥,此為少陰腎陽(yáng)虛衰,寒濕留滯關(guān)節(jié),故用附子湯溫經(jīng)散寒,除濕止痛;第323條“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”,言少陰病涉心腎,雖僅見(jiàn)脈沉,亦當(dāng)見(jiàn)微知著,防微杜漸,此寓有“既病防變”的治未病思想。通過(guò)對(duì)少陰病證有關(guān)方證的分析,仲景臟腑表里的量化辨證思維可見(jiàn)一斑。

此外,《傷寒論》濕熱3方也充分體現(xiàn)了臟腑表里辨病位的量化思想。陽(yáng)明里熱與濕相合,壅滯中焦,濕熱熏蒸,使膽液外泄,而發(fā)生黃疸,因濕熱所侵襲部位的不同,而使得臨床運(yùn)用此3方有量化標(biāo)準(zhǔn)。若外有表寒而內(nèi)有濕熱,則用麻黃配杏仁以利肺解表,同時(shí)加以連軺、赤小豆利濕熱,從煎法上來(lái)看,用潦水煎煮,取其味薄,不助濕氣;若濕熱郁積在里,則以茵陳蒿湯清熱利濕,茵陳蒿六兩,量大則力專,并在煎服法上,茵陳蒿先煎以去其清揚(yáng)外散之性,使其功專苦降,直趨入里清熱利濕,并佐以少量大黃,蕩滌腸胃,破濕熱之凝結(jié),梔子輔佐茵陳使?jié)駸釓男”愣?若濕熱介于表里之間,郁阻三焦,用梔子柏皮湯清之,梔子清上焦,黃柏泄下焦,炙甘草補(bǔ)中焦,祛邪不傷正。正如尤在涇所說(shuō):“茵陳蒿湯,是下熱之劑,梔子柏皮湯,是清熱之劑,麻黃連軺赤小豆湯,是散熱之劑”[5]。用“下”“清”“散”3個(gè)詞形象的概括了此3方的病位所在,并且在用量和煎服法上給以量化規(guī)范,從而使臨床治療黃疸有章可循。

2 寒熱虛實(shí)辨病性

病性,即病證的性質(zhì),是中醫(yī)對(duì)患者病理狀態(tài)的總特質(zhì)的判斷[6],概而言之,即為寒、熱、虛、實(shí)。辨病性是整個(gè)辨證論治過(guò)程中的重要環(huán)節(jié),也是臨床辨證處方的關(guān)鍵。茲通過(guò)有關(guān)方證及其煎服方法的解析,學(xué)習(xí)《傷寒論》中寒熱虛實(shí)的量化思想。

2.1 寒熱的量化 《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解篇》云:“四肢者,諸陽(yáng)之本也”,手足的寒熱厥逆是診察人體陽(yáng)氣盛衰的主要依據(jù),《傷寒論》中亦不乏諸多手足寒熱的描述,如手足冷(第148條)、手足寒(第305、324條)、手足溫(第98、99、153、228、368條)、手足自溫(第187、278條)、手足厥(第197條)、手足厥寒(351條)、手足厥冷(第340、343、355、362、368、388條)、手足厥逆(第317、349、357條)、手足逆冷(第219、295、309、337條)、四逆(第296、298、330條)、手足盡熱(第293條),自溫、盡熱、寒、厥寒、厥冷等手足癥狀,與疾病的寒熱虛實(shí)屬性、病位、治療及預(yù)后等密切相關(guān),對(duì)臨床辨別病證的寒熱虛實(shí)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

此外,《傷寒論》的組方用藥亦揭示了寒熱的量化,以外感風(fēng)寒所致的太陽(yáng)表證為例,如風(fēng)寒外襲,衛(wèi)閉營(yíng)郁,治用麻黃湯(麻黃三兩、桂枝二兩、杏仁七十枚、炙甘草一兩),辛溫解表,宣肺平喘;表寒郁閉,內(nèi)生郁熱,癥見(jiàn)“不汗出而煩躁”者,治用大青龍湯(麻黃六兩、桂枝二兩、杏仁四十枚、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十枚、石膏如雞子大),外散風(fēng)寒,內(nèi)清郁熱;若太陽(yáng)表證,經(jīng)汗下后,邪熱壅肺而喘,則用麻黃杏仁甘草石膏湯(麻黃四兩、杏仁五十枚、炙甘草二兩、石膏半斤),以麻黃湯去桂枝加生石膏,變辛溫解表為辛涼宣透之劑;若轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,無(wú)形邪熱充斥表里內(nèi)外,癥見(jiàn)發(fā)熱、汗出、口渴、脈浮滑者,治用白虎湯(石膏一斤、知母六兩、炙甘草二兩、粳米六合)辛寒清熱。對(duì)比分析以上方證不難發(fā)現(xiàn),辛溫解表之麻黃與辛寒清熱之生石膏的用量,充分反映了病證由風(fēng)寒郁表、郁而化熱漸至表里俱熱的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。

在寒熱量化的基礎(chǔ)上,仲景還進(jìn)一步論述了寒熱錯(cuò)雜的方證量化?！昂疅徨e(cuò)雜”是指八綱證候中寒熱屬性相互對(duì)立的兩綱同時(shí)并見(jiàn),且寒熱雙方性質(zhì)俱真,毫無(wú)虛假,寒熱各方表現(xiàn)的癥狀均客觀存在的證候[7]。本文試以胃熱脾寒之寒熱錯(cuò)雜為例,探討《傷寒論》寒熱錯(cuò)雜的方證量化?！秱摗匪d治療胃熱脾寒的方劑,概括起來(lái)有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯?！秱摗返?49條“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之?！庇纱硕l可見(jiàn)半夏瀉心湯的主證以嘔利為主,由于誤下之后脾胃之氣受傷,中州氣機(jī)升降不利,中焦痞塞,故滿而不痛,取半夏、干姜之辛以散之,胃氣不降則生熱,故見(jiàn)嘔,取大黃黃連瀉心湯之半,黃芩、黃連苦寒以降胃氣之逆,同時(shí)配以半夏止嘔,脾氣不升則生寒,故見(jiàn)下利,取理中湯之半,以干姜、甘草、人參、大棗之甘熱以溫補(bǔ)之,諸藥配合,辛開(kāi)苦降甘調(diào),恢復(fù)脾胃升降之機(jī)。生姜瀉心湯見(jiàn)于157條“傷寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之”,由于脾不運(yùn)化水谷精微,而見(jiàn)“干噫食臭”的消化不良癥狀,脾不運(yùn)水而見(jiàn)“脅下有水氣,腹中雷鳴下利”,故在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)之上,重用生姜以健胃散水。甘草瀉心湯見(jiàn)于158條“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利,日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚。此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之?！北痉狡麅烧咻^生姜瀉心湯為甚,且誤下胃虛,故重用甘草緩急和中補(bǔ)虛。此三瀉心湯,半夏瀉心湯以止嘔降逆為主,生姜瀉心湯以散水消食為主,甘草瀉心湯以和中補(bǔ)虛為主,同是寒熱錯(cuò)雜,因癥狀不同,而各有側(cè)重。黃連湯見(jiàn)于173條“傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之”。本方證為中焦受病,脾胃不和所致。胃氣不降而生上熱,故以黃連而清心胸之熱,脾臟虛寒而腹痛,故以理中之意,干姜、人參、甘草一散中寒,以甘草、大棗甘緩止痛,半夏止嘔,桂枝一方面可降沖之嘔,另一方面疏通陽(yáng)氣,使上下陰陽(yáng)寒熱各得其所,本方與半夏、生姜、甘草三瀉心湯之不同在于,三瀉心湯重在寒熱互結(jié)于心下,本證重在上熱中寒,故不取去滓再煎之法,服法為日三夜二服,是取其頻服之意。干姜黃芩黃連人參湯見(jiàn)于359條“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黃芩黃連人參湯主之”。本方證脾臟有寒而見(jiàn)下利,故用干姜、人參溫脾之寒,寒格拒于上,胃中不和則食入口即吐,故用黃芩、黃連降胃逆,本方與半夏、生姜、甘草瀉心湯同治寒熱錯(cuò)雜之證,但本證以嘔為主,未出現(xiàn)心下痞,雖然寒熱相阻,逆而作吐,但還沒(méi)有達(dá)到心下痞的程度,治之小誤,證候較輕,故制方取瀉心之半。張仲景在敘述寒熱錯(cuò)雜的方證的同時(shí),運(yùn)用藥物精細(xì)配伍、劑量的差異、特殊的煎服法示人以法軌,教人以量化,構(gòu)思巧妙,用方精準(zhǔn)。

2.2 虛實(shí)的量化 實(shí)指邪氣盛,六經(jīng)病中最具有代表性的實(shí)證是陽(yáng)明病,第180條言:“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也?！敝^病邪深入陽(yáng)明,邪從燥化,胃腸燥熱亢盛,病變以里熱實(shí)為特征,尤以無(wú)形邪熱與腸中糟粕相結(jié),阻滯胃腸最為典型,治宜攻下,代表方劑是調(diào)胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯。調(diào)胃承氣湯主治燥熱在胃而腸猶未全實(shí),方中以大黃苦寒泄熱,芒硝咸寒軟堅(jiān)潤(rùn)燥,炙甘草甘緩和中,意在使大黃、芒硝的作用緩戀于胃,變泄下為調(diào)和胃氣。其服法來(lái)有二:一是“少少溫服之”(第29條),意在取其調(diào)和胃氣,而不欲其速下,側(cè)重于“中病即止”;二是“頓服”(第70條),以泄下燥熱,取其速效。小承氣湯為燥熱內(nèi)盛,大便成硬,以大黃苦寒泄下陽(yáng)明燥熱之結(jié),厚樸消腹?jié)M,枳實(shí)泄痞氣。其服法有二,一是“微和胃氣,勿令至大泄下”“煮取一升二合,去滓,分溫二服”(第208條),每次服用六合,以通便泄熱;二是第214條以其治“陽(yáng)明病,譫語(yǔ),發(fā)潮熱,脈滑而疾者”,此雖見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)之大承氣湯癥,然非沉實(shí)有力,此“脈滑而疾”,示尚有熱邪散漫,有大便結(jié)硬不甚之虞,故將小承氣湯的服用量由常規(guī)的每次六合,增至一升,觀其藥效反應(yīng),再作進(jìn)退。大承氣湯治陽(yáng)明燥屎已成,以大黃瀉下熱結(jié)、蕩滌腸中燥屎,芒硝咸寒、軟堅(jiān)潤(rùn)燥,厚樸理氣除脹,枳實(shí)破氣消痞。本方先煮厚樸、枳實(shí),去滓后再入大黃,最后納芒硝,是后下者氣銳而先行,意在加強(qiáng)大黃、芒硝的瀉下作用。此三承氣湯,小承氣湯病位在小腸,調(diào)胃承氣湯病位在胃,大承氣湯病位在大腸[8],從胃到小腸再到大腸,燥實(shí)逐漸加重,反映了陽(yáng)明胃家實(shí)證的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程,承氣三方無(wú)論是組方用藥,還是煎服方法,都存在著明顯的量化差異。

虛指正氣不足,《傷寒論》中治療虛證的典型為四逆輩,其代表方為四逆湯、通脈四逆湯及通脈四逆加豬膽汁湯,此3方反應(yīng)了從陽(yáng)虛、格陽(yáng)于外到陽(yáng)損及陰的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。四逆湯為治療腎陽(yáng)虛衰,陰寒內(nèi)盛而引起的自利、四肢厥逆。方用生附子溫少陰以回陽(yáng),干姜溫中以散寒,炙甘草和中補(bǔ)土以伏火;通脈四逆湯治療在四逆湯的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的身反不惡寒,面色赤,此為陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外,本方與四逆湯組方用藥相同,同時(shí)加大附子、干姜的劑量,意在回陽(yáng)救逆;通脈四逆加豬膽汁湯治療吐下之后而出現(xiàn)的四肢拘急不解,此陽(yáng)亡陰竭,故在通脈四逆湯的基礎(chǔ)上加豬膽汁半合,在扶陽(yáng)之中,加入沃陰增液之品,妙在以有情之物直補(bǔ)人之體液。此3方的“自利”“面色赤”“四肢拘急不解”為運(yùn)用此3方的典型的癥狀性量化標(biāo)準(zhǔn)。

虛實(shí)夾雜是指在疾病發(fā)展過(guò)程中的同一時(shí)期,正虛與邪實(shí)兩方面的病理反映同時(shí)存在。仲景治療虛實(shí)夾雜證候靈活多變,又有規(guī)律可循,處處體現(xiàn)著構(gòu)思巧妙、細(xì)致入微的精神,同時(shí)還運(yùn)用量化思維示人以法,使得臨床應(yīng)用對(duì)病證的“度”的把握更加精準(zhǔn)。如《傷寒論》第66條“發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。發(fā)汗后損傷脾氣,或患者脾氣素虛,因此脾運(yùn)化水濕的功能低下出現(xiàn)濕留成痰,痰濕阻滯氣機(jī),壅滯不通，本證既有脾氣不足虛證的表現(xiàn),同時(shí)伴有痰濕阻滯氣機(jī)實(shí)證的表現(xiàn),屬于虛實(shí)夾雜之證,但是單用補(bǔ)益則助濕生滿之弊,單用消痰利氣之品恐更傷脾氣,其滿難消,故仲景以健脾消滿為治療原則,攻補(bǔ)兼施。厚樸味苦性溫善于下氣行散消脹除滿,生姜和半夏辛溫,宣散通陽(yáng),行胃中滯氣,降逆開(kāi)結(jié)豁痰,與厚樸為伍,辛開(kāi)苦降,溫陽(yáng)行氣,加強(qiáng)了厚樸的行氣消脹除滿的作用,人參、甘草為理中之半,可健脾益氣助化以消滯,但是攻與補(bǔ)孰輕孰重,仲景在方名和用量上進(jìn)行量化規(guī)范,使得臨床運(yùn)用不致偏頗,其中厚樸、生姜、半夏用量相等且都用半斤,用量重以消除脹滿,但恐使脾氣更虛,故少配甘草、人參以甘補(bǔ),以防中滿,全方輕重配伍,共成三補(bǔ)七消之法,攻補(bǔ)兼施,堪稱是虛中夾實(shí)證治之典范[8]。本方充分體現(xiàn)了張仲景構(gòu)思細(xì)膩,用藥巧妙傳神,又有量化的標(biāo)準(zhǔn),使辨證論治發(fā)揮的淋漓盡致,正如清代醫(yī)家繆遵義所說(shuō):“立方大意,泄脹滿之心,偏多于輔正,方中敘藥之次第,即可見(jiàn)也。首用厚樸,苦溫以泄中焦之脹滿,陽(yáng)微則飲聚,次用生姜、半夏,辛通開(kāi)泄,濁陰自散,三味用至半斤,重其權(quán)也,繼用甘草二兩、人參一兩,以稍助其正氣,是意不在補(bǔ),不過(guò)為厚樸之佐使耳”[9]。

3 證候演變辨病勢(shì)

病勢(shì)指疾病過(guò)程中某一階段所呈現(xiàn)的總態(tài)勢(shì),是對(duì)病情輕重緩急、病證變化趨勢(shì)以及病證動(dòng)態(tài)之勢(shì)的分析、判斷,在某種程度上包含著定量分析[10]。傷寒大家劉渡舟教授將證的微妙之處稱之為“機(jī)”,言《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問(wèn),也有辨證知機(jī)的奧妙[11],證候的動(dòng)態(tài)演變揭示了疾病的發(fā)展趨勢(shì),通過(guò)證候的加減方的量化可預(yù)知疾病的病勢(shì)。

《傷寒論》中處處體現(xiàn)著辨病勢(shì)之活法,如梔子豉湯為治胸隔郁熱,虛煩不眠、心中懊惱的主方,方中梔子苦寒,既可清透郁熱,解郁除煩,又可導(dǎo)火以下行;豆豉氣味俱輕,既能清表宣熱,又能和降胃氣。兩藥相伍,降中有宣,宣中有降,合奏清宣郁熱之效。梔子甘草豉湯方為梔子豉湯加甘草而成,為梔子豉湯證兼少氣者而設(shè),加甘草以益氣和中。梔子生姜豉湯方為梔子豉湯加生姜而成.為梔子豉湯證兼嘔吐者而設(shè),故加生姜降逆和胃止嘔。枳實(shí)梔子豉湯方為梔子豉湯加枳實(shí)而成,為大病差后勞復(fù)而設(shè)。梔子清熱除煩,豆豉宣散透邪,枳實(shí)寬中行氣。梔子厚樸湯方為熱擾胸隔,兼腹?jié)M的證治而設(shè)。夫熱留于胸隔則煩,故取梔子之苦寒,以清熱除煩;余熱留于腹,則腹?jié)M,留于胃則臥起不安,故取厚樸之苦溫,以行氣除滿;枳實(shí)之苦寒,以破結(jié)消痞。三藥相伍,以奏清熱除煩,寬中消滿之效。本證邪熱內(nèi)陷,較之梔子豉湯證為深,故不用豆豉之宣透,但又未形成陽(yáng)明腑實(shí),也不須用大黃之攻下,此方的發(fā)展趨勢(shì)為陽(yáng)明證。梔子豉湯及其加減方證反映了梔子豉湯證的病勢(shì)演變,仲景運(yùn)用量化思維辨病勢(shì)的理論為后世臨床治療拓展了思路和方法,可使臨床識(shí)證整體化,臨床用藥精準(zhǔn)化。

4 脈證合參辨預(yù)后

預(yù)后指醫(yī)生對(duì)患者患某一疾病之后的發(fā)展過(guò)程和后果的估計(jì)和預(yù)見(jiàn)。對(duì)疾病預(yù)后辨析,是中醫(yī)辨證論治的重要內(nèi)容,其不僅對(duì)正確辨別疾病的病因病機(jī)脈象有重要意義,對(duì)遣方用藥更有重要作用[12]。關(guān)于疾病預(yù)后的描述,《傷寒論》中有多級(jí)量化性語(yǔ)言概括,如預(yù)后良好的有自愈(58條、59條、93條、145條、287條、336條、360條)、易愈(153條)、欲愈(274條、290條),預(yù)后較好的有可治(111條、288條、289條)、不死(292條、365條),預(yù)后不良的有難治(129條、214條、294條、348條、357條),預(yù)后較差的有不治(295條)、死(167條、210條、211條、296條、297條、298條、299條、343條、344條、345條、368條、369條)、必死(333條)。仲景通過(guò)運(yùn)用逐級(jí)量化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后,及時(shí)有效的采取措施防微杜變。

具體而言,在脈證合參預(yù)測(cè)疾病欲愈和生死方面,《傷寒論》中有明確關(guān)于量化的論述。如《傷寒論》第287條“少陰病,脈緊,至七八日自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也,雖煩、下利,必自愈。”張仲景通過(guò)運(yùn)用“手足反溫”“脈緊反去”2個(gè)“反”字強(qiáng)調(diào)提示少陰病寒去陽(yáng)回自愈,此時(shí)雖伴見(jiàn)心煩,卻是陽(yáng)氣可以和寒邪作斗爭(zhēng),寒邪順大便下利而去,正勝邪退必自愈,切忌不可再去除煩、止利,與仲景之意相違背?！秱摗返?00條“少陰病,脈微細(xì)沉、但欲臥、汗出不煩、自欲吐,至五六日自利,復(fù)煩躁不得臥寐者,死?！鄙訇幉?脈微細(xì)沉,但欲臥,此為少陰主脈主證,當(dāng)用四逆湯,汗出不煩此為陰陽(yáng)之氣外亡,自欲吐為陰邪上逆,此一派陰寒之象,當(dāng)急溫少陰,扶陽(yáng)救逆。到了五六天之后,自利復(fù)煩躁不得寐,此為失治誤治之后,陰寒盛,陽(yáng)已亡,此為死證。在判別疾病方面,仲景能很好的把握住疾病預(yù)后的方向,并將能提示疾病預(yù)后的脈證用量化性的指標(biāo)進(jìn)行描述,如疾病可治多見(jiàn)于陰陽(yáng)自和、陰陽(yáng)之氣未竭、陰退陽(yáng)復(fù)、胃氣來(lái)復(fù)等病機(jī)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于吐利止、手足溫、欲去衣被、食以索餅等癥狀,疾病必死多見(jiàn)于津液已竭、純陰無(wú)陽(yáng)、陽(yáng)不勝陰、陰竭于下、陽(yáng)脫于上、陽(yáng)絕神亡、陰陽(yáng)離絕等病機(jī)表現(xiàn),臨床多見(jiàn)于直視、譫語(yǔ)、頭眩、時(shí)時(shí)自冒、下利不止、汗出不止、手足逆冷、不煩而燥、燥不得臥寐、息高、脈不還、脈不至、脈短澀等脈證表現(xiàn),以此來(lái)警示我們臨床當(dāng)關(guān)注這些具有推測(cè)疾病向愈和生死的量化指標(biāo),準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后,方能有的放矢。

5 結(jié)語(yǔ)

量化辨證相對(duì)于定性辨證而言更為細(xì)致,對(duì)病證的“度”的把握亦更為精準(zhǔn)?！秱摗窂牟〕?、癥狀、治法及藥物等多方面對(duì)病癥進(jìn)行了定量辨治,是因人、因病而異辨證論治思想的具體體現(xiàn)。通過(guò)對(duì)《傷寒論》相關(guān)方證的綜合分析,領(lǐng)會(huì)仲景運(yùn)用量化思維分析疾病動(dòng)態(tài)變化的思維方法,體會(huì)其細(xì)致入微,靈活多變又有規(guī)律可循,具有極強(qiáng)的系統(tǒng)性和整體的連貫性的辨治理念,對(duì)于我們學(xué)習(xí)、理解并實(shí)踐仲景的學(xué)術(shù)思想,以期使辨證論治更加準(zhǔn)確化、精細(xì)化和規(guī)范化,具有啟發(fā)意義。

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[11]王慶國(guó).劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:5.

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(2016-04-13收稿 責(zé)任編輯：王明)

Quantitative Thinking Mood of Eight-principle Syndrome Differentiation and Formulaand Syndrome on Treatise on Febrile Diseases

Fan Dongdong，Zheng Fengjie

(CollegeofBasicMedicalScience，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

Zhang Zhongjing′s quantitative thinking mode in syndrome differentiation was explored through inductive analysis and classification on Treatise on Febrile Diseases in the perspective that zang-fu organs interior-exterior relationship for disease location，cold and heat，deficiency and excess for disease nature，symptom and sign for disease trend，pulse and syndrome for prognosis.Thereafter，his intention for quantitative method and standardization for syndrome differentiation was understood for better clinical practice.

Eight-principle syndrome differentiation; Formula and syndrome; Quantitative method

北京市高等學(xué)校青年英才計(jì)劃(編號(hào):YETP0789);北京中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(編號(hào):2011-CXTD-04)

范東東(1990.10—),男,2015級(jí)碩士研究生,研究方向:中醫(yī)臨床基礎(chǔ)，傷寒論 ，E-mail：fandongdong@bucm.edu.cn

鄭豐杰(1978.09—),男,醫(yī)學(xué)博士,副教授,研究方向:經(jīng)方治療常見(jiàn)病、疑難病的研究,Email:zhengfengjie@bucm.edu.cn

R241.3

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.046