遠(yuǎn)程病理會(huì)診重在促進(jìn)基層醫(yī)院病理科的發(fā)展和提高

孔令非

(河南省人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450003)

遠(yuǎn)程病理會(huì)診重在促進(jìn)基層醫(yī)院病理科的發(fā)展和提高

孔令非

(河南省人民醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450003)

為促進(jìn)基層醫(yī)院病理科的發(fā)展，落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè)，解決基層醫(yī)院疑難病理診斷問(wèn)題。通過(guò)數(shù)字病理切片掃描，上傳，平臺(tái)管理及病理專(zhuān)家的閱片及診斷報(bào)告的發(fā)出，完成遠(yuǎn)程病理會(huì)診過(guò)程。很大程度上解決了基層醫(yī)院疑難病理診斷問(wèn)題，使很多的治療可以在基層醫(yī)院順利完成。

遠(yuǎn)程病理會(huì)診；數(shù)字切片；分級(jí)診療；病理科發(fā)展

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療也得到了快速發(fā)展和提升，已成為重要的醫(yī)療手段之一。遠(yuǎn)程醫(yī)療早在30年代的航天事業(yè)已開(kāi)始應(yīng)用，當(dāng)時(shí)用于航天員身體狀況的遠(yuǎn)程檢測(cè)和遠(yuǎn)程指導(dǎo)。遠(yuǎn)程病理會(huì)診是遠(yuǎn)程醫(yī)療重要內(nèi)容之一。早在70年代的美國(guó)已有探索和實(shí)踐，80年代后期的中國(guó)也開(kāi)始利用e-mail進(jìn)行模擬圖像截圖的傳送和遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作的探討；90年代也進(jìn)行過(guò)利用模擬攝像頭顯微鏡下攝像，網(wǎng)絡(luò)傳輸，遠(yuǎn)程端實(shí)時(shí)觀(guān)看，分析和診斷的嘗試等，但僅用于病理醫(yī)師之間的學(xué)術(shù)交流和疑難病理咨詢(xún)。

遠(yuǎn)程病理會(huì)診經(jīng)歷30多年的發(fā)展過(guò)程，特別是近2～3年的發(fā)展，已逐漸成熟，日趨完善。其發(fā)展大致經(jīng)歷3個(gè)階段：靜態(tài)會(huì)診模式，動(dòng)態(tài)會(huì)診模式及數(shù)字切片遠(yuǎn)程會(huì)診模式。

靜態(tài)模式：利用e-mail或QQ傳送幾幅或十幾幅病理截圖，用于遠(yuǎn)程病理診斷。該模式不需要復(fù)雜的硬件設(shè)備，經(jīng)濟(jì)，方便和快捷，適應(yīng)性廣泛，但提供的圖像信息有限，且圖像帶有提供者的明顯主觀(guān)性，受影響的因素較多，可以解決一些圖像特征明顯的病例，不利于廣泛應(yīng)用及疑難病例的病理診斷。

動(dòng)態(tài)模式：通過(guò)對(duì)機(jī)器人顯微鏡遠(yuǎn)程控制及診斷人員和工作人員同時(shí)在線(xiàn)，實(shí)時(shí)傳送病理圖像進(jìn)行病理診斷。需要專(zhuān)用設(shè)備及較寬的網(wǎng)絡(luò)寬帶，對(duì)使用條件要求高，必須做到設(shè)備，寬帶，人員及時(shí)間同時(shí)具備，才能進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作，且耗時(shí)，耗力，效率低下。不利于遠(yuǎn)程病理會(huì)診的廣泛開(kāi)展。

數(shù)字切片遠(yuǎn)程病理會(huì)診：是當(dāng)今的主流的遠(yuǎn)程病理會(huì)診模式，關(guān)鍵性步驟是整張切片的全數(shù)字化，然后，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行圖像的傳輸，儲(chǔ)存，管理以及病理專(zhuān)家對(duì)于圖像的閱讀，分析及診斷，最后發(fā)出病理診斷報(bào)告，完成一次病理會(huì)診過(guò)程。該遠(yuǎn)程病理會(huì)診方式便捷，高效，圖像信息詳細(xì)，專(zhuān)家端會(huì)診形式多樣，并充分利用會(huì)診醫(yī)師的碎片時(shí)間，隨時(shí)隨地進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診。

在數(shù)字遠(yuǎn)程病理會(huì)診模式上存在著2種方式：①基于WWW網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)式遠(yuǎn)程病理會(huì)診模式，是一種現(xiàn)行的主流運(yùn)行模式，大多數(shù)的遠(yuǎn)程病理會(huì)診選擇該模式。該模式存在3種端口：即提交遠(yuǎn)程病理會(huì)診端(醫(yī)院端)，上傳掃描的數(shù)字切片至遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)；遠(yuǎn)程病理會(huì)診專(zhuān)家端(專(zhuān)家端)，登錄遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)，下載需要會(huì)診的數(shù)字切片，進(jìn)行會(huì)診；遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)管理端(管理端)，管理醫(yī)院端提交的病例資料，圖像及影像學(xué)資料，并通知及提醒會(huì)診醫(yī)師及時(shí)會(huì)診；并統(tǒng)計(jì)會(huì)診端的會(huì)診病例數(shù)及病例分布。該會(huì)診方式方便快捷，安全高效，專(zhuān)家端和醫(yī)院端均不用實(shí)時(shí)在線(xiàn)，各醫(yī)院端提交的病理圖像均統(tǒng)一儲(chǔ)存在管理端服務(wù)器，可以形成病理圖像大數(shù)據(jù)；但需要建立一個(gè)服務(wù)功能強(qiáng)大的會(huì)診管理平臺(tái)，需要專(zhuān)業(yè)人員管理，需要大量硬件的投入并需要相關(guān)業(yè)務(wù)支持。②基于開(kāi)放提交遠(yuǎn)程病理會(huì)診端服務(wù)器，設(shè)立會(huì)診專(zhuān)家賬戶(hù)和密碼，使病理會(huì)診專(zhuān)家可以登錄提交遠(yuǎn)程病理會(huì)診端服務(wù)器，閱讀病理圖像，分析及診斷。具有方便，簡(jiǎn)單，高效的特點(diǎn)，不需要建立管理平臺(tái)，會(huì)診醫(yī)師端與提供遠(yuǎn)程病理會(huì)診端直接聯(lián)系和會(huì)診，不需要第三方的介入，但需要提交會(huì)診的服務(wù)器一直處于在線(xiàn)狀態(tài)，不能離線(xiàn)及關(guān)機(jī)，也不能形成會(huì)診病理圖像的大數(shù)據(jù)，且存在一些網(wǎng)絡(luò)安全隱患，不利于大規(guī)模的開(kāi)展工作。

不管使用什么方式開(kāi)展數(shù)字遠(yuǎn)程病理會(huì)診，必須具備以下4個(gè)條件，缺一不可：①數(shù)字切片掃描儀。完成對(duì)整張病理切片的數(shù)字化，是數(shù)字遠(yuǎn)程病理會(huì)診的前提條件，無(wú)切片掃描儀進(jìn)行病理切片的全數(shù)字化，就不可能開(kāi)展數(shù)字遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作。現(xiàn)在市場(chǎng)上數(shù)字切片掃描儀有很多品牌和種類(lèi)，按基本原理分為面掃描和線(xiàn)掃描2種方式。不管哪種方式，其掃描切片的分辨率均能滿(mǎn)足遠(yuǎn)程病理診斷的要求，但在掃描速度上及一次可掃描切片數(shù)量上，不同品牌的設(shè)備存在一定的差異；在圖像處理軟件及功能上，不同的品牌各有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。各品牌根據(jù)不同的市場(chǎng)需求和定位，生產(chǎn)不同型號(hào)的數(shù)字掃描儀滿(mǎn)足市場(chǎng)的不同需要。②遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)。是數(shù)字遠(yuǎn)程病理會(huì)診的關(guān)鍵，是上傳病理圖像儲(chǔ)存和管理的場(chǎng)地，是連接基層醫(yī)院病理科及會(huì)診專(zhuān)家的橋梁和紐帶。遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)的建設(shè)理念，服務(wù)意識(shí)及功能定位等，決定遠(yuǎn)程病理會(huì)診開(kāi)展的規(guī)模，效率和前景。③遠(yuǎn)程病理會(huì)診專(zhuān)家。是遠(yuǎn)程病理會(huì)診的核心，沒(méi)有高水平和足夠數(shù)量的病理專(zhuān)家，不可能及時(shí)及高質(zhì)量地完成遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作，會(huì)診病理專(zhuān)家的水平及能力以及時(shí)間的管控均影響遠(yuǎn)程病理會(huì)診的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。④提供遠(yuǎn)程病理會(huì)診醫(yī)院的病理技術(shù)實(shí)力。是遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作的基礎(chǔ)，如果提供遠(yuǎn)程病理會(huì)診醫(yī)院病理科沒(méi)有強(qiáng)的病理技術(shù)實(shí)力，就難以規(guī)范地檢取病理標(biāo)本，難以規(guī)范地處理標(biāo)本，難以提供一張符合標(biāo)準(zhǔn)的病理切片。沒(méi)有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病理切片，就不可能得到清晰的能夠用于病理診斷的圖像，就沒(méi)有遠(yuǎn)程病理會(huì)診的基礎(chǔ)，就不可能進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診，這時(shí)不管病理專(zhuān)家的水平再高，能力再?gòu)?qiáng)，均無(wú)能為力。

在中國(guó)，由于以下幾方面原因，非常適合開(kāi)展遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作。①中國(guó)地域遼闊，人口眾多，醫(yī)療資源分布極為不均衡。80%醫(yī)療資源主要分布在大城市，而其中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大醫(yī)院。90%以上的其他醫(yī)院，只占有20%的醫(yī)療資源。②在中國(guó)，病理診斷醫(yī)師的缺口最大。據(jù)最近的一次權(quán)威性的不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)病理診斷醫(yī)師1萬(wàn)人左右，預(yù)計(jì)缺口達(dá)2～3萬(wàn)人，嚴(yán)重不足。加之，病理醫(yī)師的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，實(shí)踐性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)大，待遇低，后繼乏人現(xiàn)象十分明顯。③基層醫(yī)院病理科建設(shè)嚴(yán)重滯后。工作場(chǎng)地狹小，病理設(shè)備簡(jiǎn)陋，工作人員缺乏，診斷水平低，服務(wù)能力差。基層醫(yī)院病理醫(yī)師的培訓(xùn)及繼續(xù)教育嚴(yán)重不足?；鶎俞t(yī)院病理科醫(yī)師長(zhǎng)期得不到培訓(xùn)及繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，加之待遇低，人員流失明顯。造成病理診斷醫(yī)師更加匱乏。④病理診斷是疾病的最重要的診斷，在診斷及治療中的作用極其重要。病理診斷的不準(zhǔn)確，將直接導(dǎo)致疾病診斷及治療的偏差，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。⑤國(guó)務(wù)院在《推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，完善分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。在政策層面，給于遠(yuǎn)程病理會(huì)診以極大地支持。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心，在3年前就建立了中國(guó)數(shù)字病理遠(yuǎn)程診斷及質(zhì)控平臺(tái)，并在全國(guó)范圍開(kāi)展遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作試點(diǎn)，從60家試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始，經(jīng)過(guò)3年的實(shí)踐和摸索，現(xiàn)已會(huì)診病例，切實(shí)解決了基層醫(yī)院病理診斷的一些疑難病理，得到了試點(diǎn)醫(yī)院歡迎及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的認(rèn)可，取得了巨大成功。從2015年開(kāi)始，進(jìn)一步擴(kuò)大遠(yuǎn)程病理會(huì)診試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，增加會(huì)診病理專(zhuān)家數(shù)量，使遠(yuǎn)程病理會(huì)診工作向更廣的方向發(fā)展，使更多的基層醫(yī)院病理科服務(wù)能力得到提高，使基層醫(yī)院的診療更加規(guī)范。

河南省互聯(lián)智慧分級(jí)診療平臺(tái)由河南省人民醫(yī)院出資籌建，由卓健醫(yī)療信息公司具體建設(shè)及運(yùn)營(yíng)，連接河南省111家縣級(jí)醫(yī)院和16家地市級(jí)中心醫(yī)院，形成了覆蓋河南省的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)體系。該平臺(tái)充分發(fā)揮河南省人民醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院的龍頭作用，以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為己任，以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)為支撐，以互聯(lián)智慧健康服務(wù)為特色，積極探索建立“分工明確、覆蓋廣泛、資源共享、互聯(lián)智慧、服務(wù)同質(zhì)、便民惠民”的分級(jí)診療服務(wù)體系。醫(yī)院組織專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)奔赴基層全面落實(shí)20條服務(wù)基層醫(yī)院舉措，建立了“院領(lǐng)導(dǎo)分區(qū)協(xié)調(diào)+首席學(xué)科專(zhuān)家負(fù)責(zé)+聯(lián)絡(luò)員對(duì)接服務(wù)”工作機(jī)制和“三固定”工作模式(固定醫(yī)院、固定時(shí)間、固定專(zhuān)業(yè))，有力促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和技術(shù)下沉，為實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)新格局做出了積極貢獻(xiàn)。河南省人民醫(yī)院為平臺(tái)的基層醫(yī)院免費(fèi)投放了110臺(tái)病理數(shù)字切片掃描儀，建立了河南省互聯(lián)智慧遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)，利用河南省人民醫(yī)院病理科豐富的病理專(zhuān)家資源，進(jìn)行了遠(yuǎn)程疑難病理會(huì)診，遠(yuǎn)程冰凍病理會(huì)診及遠(yuǎn)程細(xì)胞病理會(huì)診等多項(xiàng)業(yè)務(wù)，通過(guò)1年多的運(yùn)行，已會(huì)診疑難病理14000余例，遠(yuǎn)程冰凍病理會(huì)診400余例，得到基層醫(yī)院的贊揚(yáng)及各級(jí)政府和醫(yī)療行政管理部門(mén)的贊揚(yáng)，2017年2月11日正月十五晚間央視新聞?lì)^條報(bào)道河南省互聯(lián)智慧遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，并特別提到遠(yuǎn)程病理會(huì)診給基層醫(yī)院解決具體問(wèn)題，確實(shí)落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，造?；鶎踊颊?。

在遠(yuǎn)程病理會(huì)診過(guò)程中，基層醫(yī)院病理科規(guī)范化建設(shè)尤其是能力建設(shè)常常被忽視；而且，常常被基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)忽視，被各級(jí)醫(yī)療行政管理者忽視，被遠(yuǎn)程病理會(huì)診管理者忽視，被眾多的媒體和大眾忽視。認(rèn)為遠(yuǎn)程病理會(huì)診可以解決一切基層醫(yī)院病理科解決不了的病理診斷問(wèn)題，可以解決基層醫(yī)院病理科發(fā)展嚴(yán)重滯后的問(wèn)題，甚至認(rèn)為可以替代基層醫(yī)院病理科的存在，這是一種非常錯(cuò)誤和有害的觀(guān)點(diǎn)和認(rèn)識(shí)。第一，遠(yuǎn)程病理離不開(kāi)規(guī)范的標(biāo)本固定，離不開(kāi)規(guī)范的標(biāo)本取材，離不開(kāi)規(guī)范的標(biāo)本處理及切片，染色等環(huán)節(jié)和流程。如果這些環(huán)節(jié)和流程不規(guī)范，勢(shì)必造成病理切片的質(zhì)量不合格，直接影響遠(yuǎn)程病理圖像質(zhì)量，影響觀(guān)察，分析及診斷。第二，基層醫(yī)院病理科規(guī)范化建設(shè)得不到加強(qiáng)，必將使其場(chǎng)地及設(shè)施設(shè)備等硬件得不到加強(qiáng)，病理人才進(jìn)一步流失，病理技術(shù)質(zhì)量及診斷水平進(jìn)一步下降，服務(wù)能力進(jìn)一步減弱，而步入弱者更弱的惡性循環(huán)，完全違背了“強(qiáng)基層，保基礎(chǔ)”的方針政策。因此，在中國(guó)進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診，正是要借助遠(yuǎn)程病理會(huì)診這一重要手段，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院病理科的規(guī)范化建設(shè)，使其在人員，場(chǎng)地，設(shè)備，條件及管理上得到充實(shí)和提高，加強(qiáng)基層醫(yī)院病理醫(yī)師的職業(yè)培訓(xùn)，繼續(xù)教育，提高病理醫(yī)師的診斷水平和服務(wù)能力，切實(shí)貫徹“強(qiáng)基層，?；A(chǔ)”政策，落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，造福一方百姓。

遠(yuǎn)程病理會(huì)診在中國(guó)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的發(fā)展空間，市場(chǎng)需求很大，大有可為；而基層醫(yī)院病理科規(guī)范化建設(shè)及內(nèi)涵建設(shè)的加強(qiáng)，必將促使遠(yuǎn)程病理會(huì)診更加廣泛，深入和可持續(xù)地開(kāi)展。

Telepathologyfocusonthedevelopmentandimprovementofpathologydepartmentinprimaryhospitals

KONGLing-fei

(DepartmentofPathology，HenanProvincePeople’sHospital，Zhengzhou450003，China)

In order to promote the development of pathology department in primary hospitals， it should implement the effective subsidence of high quality medical resources， promote the construction of classified diagnosis and treatment system， and solve the difficult pathological diagnosis problems in primary hospital.The remote pathological consultation process could be completed through the digital pathological section scan， upload， platform management and pathology expert’s reading and diagnosis report issued.To a great extent， problems of difficult pathological diagnosis in primary hospitals have been solved.Thus， many treatments can be successfully completed in primary hospitals.

Remote pathological consultation；Digital slice；Grading diagnosis and treatment；Pathology development

孔令非，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。河南省醫(yī)學(xué)會(huì)病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第7、8屆主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)病理分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)病理醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員。研究方向：乳腺及婦科腫瘤。

R446.8

A

1672-6170(2017)05-0003-03

2017-07-31)