慢性主觀性頭暈的診療現(xiàn)狀

陳勝茹，朱 創(chuàng)，宋英利，韓斗升

慢性主觀性頭暈的診療現(xiàn)狀

陳勝茹，朱 創(chuàng)，宋英利，韓斗升＊

慢性主觀性頭暈（CSD）是一類由前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應(yīng)而產(chǎn)生的臨床綜合征。它由行為因素介導(dǎo)或心理因素參與，表現(xiàn)為非旋轉(zhuǎn)性頭暈、主觀不穩(wěn)感、頭重腳輕、頭脹滿感等。器質(zhì)性頭暈或眩暈疾病與精神心理性因素在CSD的發(fā)生發(fā)展過程中交互作用，其臨床診斷要點側(cè)重于核心臨床癥狀，其治療包括藥物學(xué)治療，心理干預(yù)-認知行為療法，以及前庭康復(fù)相結(jié)合的方法?，F(xiàn)就CSD的機制、診斷、治療現(xiàn)狀進行綜述。

慢性主觀性頭暈；精神心理因素；認知行為療法；前庭康復(fù)訓(xùn)練

慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）是一種以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不平衡感，對運動刺激高度敏感，對復(fù)雜視覺刺激或精細視覺任務(wù)耐受差為特點的臨床綜合征。頭暈、眩暈在一般人群中的發(fā)生率可達20%～30%，其發(fā)作常使患者焦慮和恐懼［1］。大多數(shù)頭暈可通過詳細問診獲得準(zhǔn)確病史而得到明確診斷，但臨床上還遇到一類患者，其頭暈表現(xiàn)為含糊難于描述的頭昏或頭暈，查體無明顯陽性體征，這一疾病長期困擾臨床診治。醫(yī)學(xué)界較早已認識到精神心理因素可能對某些頭暈癥狀起到關(guān)鍵作用并對此進行了大量研究，鑒于這些研究，Staab等提出了慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）的概念［2］。

1 CSD的概念

CSD的概念由Staab和Ruckenstein在2004年—2005年首次提出，反映了精神因素與神經(jīng)科-耳科疾病之間的緊密聯(lián)系。人們很早就認識到心理因素對正常人平衡功能的影響。例如處于焦慮、抑郁狀態(tài)或具有焦慮、抑郁特質(zhì)的人，有依賴視覺信息維持平衡的傾向性，即使視覺信息是錯誤的，與前庭系統(tǒng)提供的正常平衡覺相矛盾，也傾向于接受視覺信息。因此視覺的暗示干擾了前庭系統(tǒng)對平衡功能的影響，這一類慢性頭暈疾病往往由行為因素介導(dǎo)，或心理因素參與，或產(chǎn)生心理后果，由于缺乏認識，籠統(tǒng)稱之為“心因性頭暈“［3］。 德國學(xué)者 Brandt于1996年提出恐懼性姿勢性眩暈的概念（phobic postural vertigo，PPV），將其核心癥狀界定為：（1）主觀性頭暈及不穩(wěn)感，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂；（2）身體擾動性幻覺，癥狀具有慢性特點，癥狀可有起伏或減輕趨勢但從未消失過［4］。 Jacob 等［5］定義了空間運動不適（space motion discomfort，SMD），主要癥狀為：（1）不能根據(jù)視覺或深感覺信息進行正?？臻g定位；（2）對正常運動不適感和平衡不安全感。英國的 Bronstein［6］定義了視覺眩暈（visual vertigo，VV）這是對復(fù)雜視覺刺激環(huán)境高敏感性反應(yīng)而產(chǎn)生的一種頭暈不穩(wěn)感覺，通常在人流穿梭的超市、商場等環(huán)境行走時發(fā)生，視覺與其他感覺信息沖突時過度依賴視覺信息為誘發(fā)因素。但上述概念無法對“心因性頭暈”的臨床特征進行準(zhǔn)確、全面的概括。因此，Staab團隊在前人研究的基礎(chǔ)上，提出了CSD的概念，指長期（不少于3個月）的非旋轉(zhuǎn)性頭暈及主觀不穩(wěn)感，對運動刺激高度敏感，在復(fù)雜視覺環(huán)境中可有癥狀嚴(yán)重化。

2 CSD的病因與發(fā)病機制

CSD青春期至成年后均可發(fā)病，女性略多于男性，目前國內(nèi)尚無準(zhǔn)確的發(fā)病率文獻報道，國外也未有大樣本多中心的研究，其在人群中的發(fā)病率有賴于進一步研究。目前的研究認為，CSD主要分3種類型：（1）心因型。這一類型見于無器質(zhì)性疾病包括沒有器質(zhì)性前庭疾病的病人，頭暈不穩(wěn)定慢性癥狀是原發(fā)性焦慮疾病的表現(xiàn)，在驚恐癥最常見。病人的精神性疾病達到了可以診斷的標(biāo)準(zhǔn)，屬于原發(fā)性心因型CSD，占所有CSD病人的1/3。剩下的2/3均與短暫性器質(zhì)性疾病誘發(fā)急性眩暈或頭暈有關(guān)，隨著軀體性疾病好轉(zhuǎn)但沒有及時形成完全性代償，持續(xù)性的頭暈和不穩(wěn)癥狀逐漸以CSD形式出現(xiàn)，激發(fā)形成了精神癥狀。這2/3多與軀體性器質(zhì)性疾病相關(guān)，由于相關(guān)方式不同分為兩類。（2）神經(jīng)耳源型。這一類型發(fā)生在之前沒有焦慮等精神性疾病的病人，約占1/3，急性神經(jīng)耳源性疾病發(fā)作早期焦慮水平較高，隨著器質(zhì)性疾病好轉(zhuǎn)但是焦慮水平未有下降，繼發(fā)了焦慮和抑郁疾病等精神性疾病。（3）交互型。這一類型發(fā)生在先前有焦慮疾病病史或具有焦慮特質(zhì)/傾向的病人，急性前庭疾病發(fā)作之后，導(dǎo)致先前存在的焦慮疾病因此惡化加劇。這一類型器質(zhì)性和心因性兩種因素同時存在相互作用，約占 1/3［7］。

CSD疾病的病理生理機制目前難以系統(tǒng)清晰闡述，但從宏觀上講，其本質(zhì)是前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應(yīng)而產(chǎn)生的一種病態(tài)性代償。心理因素在慢性頭暈形成過程中起重要作用。前庭-杏仁核通路是目前的重要學(xué)說，焦慮狀態(tài)與平衡信心相關(guān)，長期的威脅-焦慮狀態(tài)會發(fā)展為病理狀態(tài)。杏仁核是一個本能性威脅評估中樞，與杏仁核相連的皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)會把關(guān)注中心轉(zhuǎn)向新的刺激，眶額部皮質(zhì)介導(dǎo)姿勢性威脅反應(yīng)，影響人的運動和平衡控制［8］。

除了前庭-杏仁核通路外，Indovina通過比較18例CSD和18名健康者的聲刺激后功能性磁共振成像結(jié)果，評估的大腦活動，與健康者相比，發(fā)現(xiàn)前庭性眩暈和焦慮相關(guān)的過程在大腦中重疊，特別是在腦島和海馬，前庭皮質(zhì)與海馬、額下回和前扣帶皮質(zhì)存在交互連接，減少前庭皮質(zhì)的刺激也明顯減輕上述部位的腦電活動［9］。

3 CSD的臨床表現(xiàn)與診斷要點

CSD臨床特征包括：（1）核心癥狀為超過3個月的持續(xù)性非眩暈性頭暈或主觀性不平衡感，可能會有頭暈，頭昏，頭重，感覺自身與所處環(huán)境分離，身下地板移動感等；（2）癥狀出現(xiàn)沒有具體誘因，但會因以下情況惡化：對自身運動或外界物體運動的慢性高度敏感性造成感覺不適；癥狀在有復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中惡化，如行走在人流穿梭的街道或超市時；（3）癥狀于直立位時最嚴(yán)重，臥位時消失或減輕。

由于CSD涉及精神性因素，早期診斷尤為重要。如果患者是由以前的器質(zhì)性前庭疾患演變而來的，其發(fā)生多與治療不徹底不及時致使沒有形成完全性前庭中樞代償機制有關(guān)。CSD的診斷要點包括以下幾個方面：（1）軀體癥狀見臨床特征部分；（2）病史和體格檢查：無活動性的耳科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導(dǎo)致頭暈的治療包括藥物；（3）既往史包括可能有前庭性眩暈或頭暈，頭暈/不穩(wěn)感在器質(zhì)性疾病結(jié)束后至少持續(xù)3個月或以上；（4）影像學(xué)檢查：顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果排除顱腦、內(nèi)聽道重要的解剖病變；（5）心理學(xué)量表發(fā)現(xiàn)臨床上明顯的焦慮或抑郁狀態(tài)［10］。

4 CSD的治療

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有關(guān)CSD的藥物、心理和康復(fù)的干預(yù)研究不斷被發(fā)表。采用下面列出的干預(yù)手段，大多數(shù)CSD患者的癥狀能夠有顯著改善甚至徹底根除。

4.1 藥物治療 如果患者有活動性前庭疾病的依據(jù)，應(yīng)及時治療前庭性疾病。如果病人病史、查體及前庭功能檢查未發(fā)現(xiàn)異?；蝻@示已代償，則一線藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs），主要有：鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀等。雖然還沒有大樣本隨機對照研究數(shù)據(jù)，但一些小樣本無對照研究支持SSRIs對慢性頭暈的治療作用。藥物治療，要維持至少1年或1年以上才能減少復(fù)發(fā)。SSRIs通常從小劑量開始，逐步加大劑量，因此可能需要8～12周才能產(chǎn)生完全治療作用［11］。SSRIs可能通過杏仁核和前庭中樞通路兩個層面對CSD產(chǎn)生藥物治療作用。

4.2 心理行為干預(yù)治療（cognitive behavior therapy，CBT） 主要是通過認知行為療法治療焦慮癥或抑郁癥，但對于CSD伴隨的軀體癥狀作用不大。主要針對CSD產(chǎn)生的行為認知層面問題，例如恐懼回避性行為，對頭暈的恐懼性想法，以及一些消極思維，對CSD早期進行認知行為療法效果顯著，但對于長期CSD病人療效有限［12］。早期認知行為療法可顯著減輕頭暈和頭暈相關(guān)性回避癥狀，這種情況下的治療療效可以持久，與其他方法結(jié)合使用效果更好。

4.3 前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibular rehabilitation，VR）

適用于焦慮抑郁障礙程度較輕、伴有慢性前庭功能障礙、主訴不穩(wěn)感恐懼摔倒者。越早開始前庭康復(fù)，效果越好，即使已經(jīng)患了CSD，如果能堅持前庭康復(fù)訓(xùn)練，仍能使前庭代償機制得以繼續(xù)發(fā)展，逐漸形成較完全的代償［13］。前庭康復(fù)由兩大部分組成，前庭眼動反射康復(fù)（VRT）和前庭脊髓反射康（（BRT）。VRT主要通過頭眼協(xié)調(diào)性固視機制進行康復(fù)，BRT主要由步態(tài)平衡訓(xùn)練構(gòu)成，主要涉及軀體和下肢的康復(fù)治療，CSD的前庭康復(fù)更側(cè)重BRT防猝倒康復(fù)。

4.4 自體訓(xùn)練 自體訓(xùn)練 （autogenic training，AT）是以催眠狀態(tài)為基礎(chǔ)，通過自我暗示的6種精神性練習(xí)，減輕患者的緊張和壓力。AT影響了人體自主神經(jīng)，能夠減輕因應(yīng)激誘導(dǎo)的心理疾患。AT可減輕患者的焦慮，輔助SSRIs藥物達到全面而有效地控制癥狀。

綜上所述，頭暈與焦慮障礙相關(guān)，許多患有神經(jīng)耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦慮障礙最常見），這些精神因素參與并維持了頭暈的存在。當(dāng)患者持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過3個月時，應(yīng)考慮CSD的可能。雖然這類患者的頭暈癥狀持續(xù)時間較長，但大多數(shù)患者可以從系統(tǒng)的綜合治療中獲益，包括藥物治療、心理治療、VR和CBT。

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Current diagnosis and treatment of chronic subjective dizziness CHEN Sheng-ru①，ZHU Chuang，SONG

Ying-li，et al.①The Clinic of Army Staff Dept.，North War-area，Jinan，Shandong 250001，China

Chronic subjective dizziness （CSD） is clinical syndromes characterized with the interaction between vestibulopathy and neurologic disease，which could perform nonspecific persistent sensations of dizziness，subjective imbalance，lightheadednessand/orfullnessin the head.This syndroncscould be mediated by behaviors，or by mental factors.CSD indicates relationships between chronic dizziness and acute vestibular or psychiatric disorders，including neuro-otologic type，psychiatric type or interactive type.The key steps to dignose CSD focus core clinical symptoms，the treatment includes vestibular rehabilitation therapy，pharmacologic interventions and psycho-behavioral interventions （cognitive behavioral therapy），etc.This paper reviewes their pathogenesis，and current diagnosis&treatment.

Chronic subjective dizziness；Psychologicalfactors；Cognitive behaviortherapy；Vestibular rehabilitation training

R741

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.037

250001山東濟南，北部戰(zhàn)區(qū)陸軍參謀部門診部 （陳勝茹，宋英利，韓斗升）；250000山東濟南，解放軍71939部隊（朱創(chuàng)）

韓斗升，Email：348240042@qq.com

［2017－03－31 收稿，2017－04－28 修回］ ［本文編輯：王軍紅］