內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃黏膜及黏膜下病變的效果評(píng)價(jià)

王利兵, 陳慶利, 季曉宇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院、江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃黏膜及黏膜下病變的效果評(píng)價(jià)

王利兵, 陳慶利, 季曉宇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院、江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù); 胃黏膜病變; 胃黏膜下病變

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它是為了解決EMR切除病變殘留和復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，而由日本首先開展的技術(shù)[1], 經(jīng)過10余年的努力，該技術(shù)現(xiàn)已逐漸成熟。本院從2010開始開展該項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)將本院應(yīng)用 ESD 技術(shù)切除胃黏膜及黏膜下病變的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2010 年1月—2016 年3月內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的 28例住院患者，其中男 20例，女8例。年齡36～73歲，平均年齡58歲。所有患者經(jīng)胃鏡下診斷，并行超聲內(nèi)鏡明確病變的來源、大小及侵潤(rùn)的深度。所有納入研究患者病變直徑不超過3 cm, 患者術(shù)前通過談話告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械: PENTAX EPK-i5000胃鏡、PENTAX EPM-3500超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，透明帽、Boston Scientific 25ga(0.5 mm) ×200 cm 注 射 針、Olym pus FD-4 10 LR 熱活檢鉗、Micro-Tech可旋轉(zhuǎn)開閉軟組織夾、ERBE ICC 200高頻電切裝置和ERBE APC 300亞離子凝固器、Olym pus鉤形電刀、IT刀。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備: 患者術(shù)前均接受血常規(guī)、血生化、輸血前五項(xiàng)、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、全胸片、心電圖、腹部B 超等常規(guī)檢查，懷疑惡性病變者追加腹部增強(qiáng)CT檢查。長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝劑患者停藥 3～7 d。所有患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法: ① 以氬離子凝固器于病灶外側(cè) 5 mm作標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約2 mm; ② 以5 mL靛胭紫+1 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水混合配置的溶液行黏膜下注射，至病灶抬起良好; ③ 黏膜下注射病變充分抬舉后，利用鉤刀以順時(shí)針方向標(biāo)記外側(cè)作環(huán)形切開，充分暴露病灶; ④ 使用鉤刀沿黏膜下層剝離病灶，剝離過程中為防止穿孔，多次反復(fù)行黏膜下注射，剝離創(chuàng)面可見的血管及出血應(yīng)用熱止血鉗、氬離子凝固等治療; 較大的裸露血管或剝離面較大，使用鈦夾夾閉。

1.2.4 術(shù)后處理: 術(shù)后禁食 24～72 h, 補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療; 給予抑酸及黏膜保護(hù)劑，創(chuàng)面大及穿孔患者行胃腸減壓，穿孔者預(yù)防性應(yīng)用抗生素 1～3 d; 密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無腹痛及黑便等體征; 待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)飲食，出院后按消化性潰瘍繼續(xù)口服抑酸及胃黏膜保護(hù)藥物, 3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。

2 結(jié) 果

本組28例病變中，胃黏膜病變16例，黏膜下病變12例，其中25例成功切除, 1 例胃體部病例因腫瘤較大且深(直徑>3cm), 術(shù)中ESD未能完全剝離后轉(zhuǎn)外科手術(shù)。1例因黏膜病變深達(dá)固有肌層、組織質(zhì)脆，無法行剝離，予EMR大塊組織切除送病檢，術(shù)后病理示黏膜慢性炎伴腺體增生、異型，部分呈乳頭狀，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例手術(shù)時(shí)見原病灶新生1枚1.5×2.0 cm大小潰瘍，表面附有污穢苔，周圍輕度環(huán)堤增生，局部黏膜中斷，質(zhì)脆，觸之易出血，不宜行ESD術(shù)，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后病理顯示: 平滑肌瘤5例，間質(zhì)瘤 5 例，胃息肉 6例，囊腫1例，早期癌 2 例，異位胰腺2 例，輕-中度不典型增生 4例，中度淺表性炎 1例，慢性炎伴異型，部分乳頭狀1例。術(shù)后3月復(fù)查胃鏡，病灶均無殘留及復(fù)發(fā)。本組中, ESD 手術(shù)成功率 89.29%。發(fā)生穿孔1 例(3.57%), 為胃底ESD術(shù)穿孔患者，及時(shí)予鈦夾夾閉缺損胃壁，并予監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、胃腸減壓，預(yù)防性使用抗生素及抑酸補(bǔ)液等對(duì)癥處理，保守治療成功。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步，胃黏膜及黏膜下病變的診斷率較前明顯提高。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (EMR) 具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是對(duì)于直徑>2 cm的黏膜病灶及黏膜下腫瘤，只能分塊切除，無法獲得完整的病理學(xué)資料，腫瘤的復(fù)發(fā)率也較高[2]。ESD 可以一次性完整切除較大病灶，對(duì)多發(fā)病變、病變直徑≥3 cm及黏膜下腫物也可以一次性切除，避免或減少EMR分塊切除帶來的殘留和復(fù)發(fā)[3]。

ES難易程度主要與病變大小、部位、性質(zhì)、是否合并潰瘍及有無疤痕形成等有關(guān)。黏膜病變相對(duì)于黏膜下腫瘤操作難度較低，而與其他黏膜下腫瘤相比，浸潤(rùn)層次較深的間質(zhì)瘤及異位胰腺操作難度較大[4]。ESD術(shù)前行常規(guī)超聲胃鏡，可以觀察病灶的起源，掌握病灶的大小、浸潤(rùn)的深度、有無周圍淋巴結(jié)及附近臟器的轉(zhuǎn)移。本組28例均行超聲胃鏡檢查，其中位于黏膜層及黏膜肌層的為8例，位于黏膜下層的1例，位于固有肌層的19例。

ES的主要并發(fā)癥為出血和穿孔。關(guān)于出血的處理: 黏膜剝離過程中發(fā)生出血要及時(shí)處理，出血量較少的，可用氬離子凝固直接電凝; 出血量較大的，則用熱活檢或止血夾止血。當(dāng)病變完整切除后，可用APC 電凝創(chuàng)面所有裸露小血管，必要時(shí)應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面，可同時(shí)達(dá)到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血的目的[5]。另外，研究[6]發(fā)現(xiàn)，組織黏合劑對(duì)治療 ESD術(shù)中難治性出血是快速、安全而有效的。如出血量較大，術(shù)中不能止血，有時(shí)不得不中止手術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。本組研究中，術(shù)者術(shù)中止血充分，本組未發(fā)生因術(shù)中出血影響視野而中止ESD轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的病例，也無術(shù)后出血病例。關(guān)于穿孔的處理: 黏膜下腫瘤常深達(dá)固有肌層，且ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生穿孔, Mannen K等[7]報(bào)道胃ESD術(shù)穿孔率達(dá)到3.56%, 此時(shí)可行金屬夾夾閉，術(shù)后禁食、臥床休息和靜脈使用抗生素，一般可避免外科修補(bǔ)[8]。本組28例患者中，發(fā)生穿孔者1例，占3.57%。

術(shù)前超聲內(nèi)鏡對(duì)明確病灶的起源、大小、侵潤(rùn)深度及因此所決定采用何種操作方式起到了很大作用，但超聲內(nèi)鏡有時(shí)并不十分準(zhǔn)確，本組ESD治療的患者，有3例未能成功。1例胃體部腫瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其基底部累及范圍明顯超過術(shù)前超聲內(nèi)鏡評(píng)估范圍，較難完整剝離故轉(zhuǎn)外科手術(shù)。1例因病變深達(dá)固有肌層，組織質(zhì)脆，無法行剝離，予EMR大塊組織切除送病檢，術(shù)后病理示黏膜慢性炎伴腺體增生、異型，部分呈乳頭狀，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例手術(shù)時(shí)見原病灶新生潰瘍，不宜行ESD術(shù)，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

綜上所述, ESD治療胃黏膜及黏膜下病變與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡明確病灶的起源、大小及浸潤(rùn)深度，并據(jù)此來決定是否適合行ESD。同時(shí)，術(shù)前與患者及家屬要充分的溝通并交代治療的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1] Miyamoto S, Muto M, Hamamoto Y, et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastricneoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(4): 576-581.

[2] 周平紅, 姚禮慶, 徐美東, 等. 消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療[J]. 中國(guó)醫(yī)療器械信息, 2008, 14( 10): 3, 9.

[3] 馮紅軍, 付玉軍, 牛勝利, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道黏膜病變及黏膜下腫物臨床研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2014, 9(9): 6-8.

[4] 李仁君, 吳義先, 李敏. 25 例消化道病變 ESD 治療體會(huì)[J]. 臨床消化病雜志, 2010, 24(4): 211-213.

[5] 徐曉玥, 周平紅. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早期腫瘤技巧[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015, 35(3): 190-192.

[6] 馬麗黎, 練晶晶, 周平紅, 等. 組織黏合劑對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)難治性出血的臨床療效[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(3): 272-274.

[7] Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al. Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors analysis of 478 lesions[J]. J Gastroenterol, 2010, 45(1): 30-36.

[8] Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of epithelial neoplasms[J]. Endoscopy, 2006(38): 1001-1006.

R 573

A

1672-2353(2017)23-147-02

10.7619/jcmp.201723056

2017-06-03