C管在腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合中的應(yīng)用效果評價

黃建峰, 耿 輝, 賈 華, 黃 海, 須新濤

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

C管在腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合中的應(yīng)用效果評價

黃建峰, 耿 輝, 賈 華, 黃 海, 須新濤

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

腹腔鏡; 膽總管切開術(shù); 一期縫合; C管

腹腔鏡膽總管切開探查(LCD)術(shù)后經(jīng)膽囊管導(dǎo)管引流也被稱為C管(C- tube)引流[1-2]。常規(guī)的膽總管T管引流需要留置3～6周[3], 嚴重影響了微創(chuàng)的治療效果。作者對LCD術(shù)后C管引流進行改進，采用3Fr硬膜外麻醉導(dǎo)管引流，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月—2017年4月對48例患者采用改進的C管引流一期縫合膽總管，其中男20例，女28例，年齡28～77歲，平均63歲; 術(shù)前黃疸27例，胰腺炎2例，肝功能異常37例; 術(shù)前彩超、CT或MRCP、肝功能、血淀粉酶等確診膽管結(jié)石42例，可疑膽管結(jié)石6例。

1.2 儀器與設(shè)備

C管引流的器械使用河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司生產(chǎn)的一次性使用麻醉穿刺包(硬膜外穿刺針1.6 mm, 硬膜外麻醉導(dǎo)管F3)，造影劑使用62.5%復(fù)方泛影葡胺20 mL。

1.3 試驗方法

術(shù)前向患者和家屬詳細講解手術(shù)方式，介紹該手術(shù)的利弊，得到患者和家屬充分理解，并簽署手術(shù)同意書后手術(shù)。患者至手術(shù)室全身麻醉成功后，常規(guī)三孔法解剖膽囊三角，離斷膽囊動脈。接著游離出膽囊管，距離膽總管15～20 mm處鈦夾夾閉膽囊管。在鈦夾近端的膽囊管上斜形剪開膽囊管周徑的1/3～1/2, 經(jīng)腹腔C孔穿入硬膜外穿刺針，拔出內(nèi)芯，插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，在小直角鉗的幫助下把硬膜外導(dǎo)管頭端從剪開的膽囊管口插入膽總管，約30 mm, 距離膽總管約5 mm, 膽囊管上鈦夾夾閉，鈦夾松緊適宜(以硬膜外麻醉導(dǎo)管微力不能拔出，并且可從該管回抽膽汁為宜)。經(jīng)硬膜外麻醉導(dǎo)管注水無滲漏，接著注入稀釋成35%～40%復(fù)方泛影葡胺10～20 mL, 術(shù)中C臂機攝片[4]。證實有結(jié)石后，切開膽總管前壁15～20 mm, 放置外徑6 mm膽道鏡檢查，網(wǎng)籃配合套取結(jié)石，取凈結(jié)石后膽道鏡再次檢查膽管，確認膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，并檢查經(jīng)膽囊管插入的硬膜外麻醉導(dǎo)管在位，然后再在上述的膽囊管上施1枚同方向鈦夾，松緊同前。4- 0 Vicryl線一期間斷縫合膽總管。最后再從硬膜外導(dǎo)管行膽管造影，確認膽管無結(jié)石，確認造影劑順利進入十二指腸，確認膽總管間斷縫合處無滲漏，導(dǎo)管位置良好。硬膜外麻醉導(dǎo)管接“三通”裝置連接引流袋。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除，肝下間隙置硅球負壓引流管引流。

2 結(jié) 果

48例患者手術(shù)時間100～160 min, 平均135 min。術(shù)中膽總管直徑8～25 mm, 結(jié)石直徑3～18 mm, 結(jié)石數(shù)量1～7顆。術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管引出膽汁50～400 mL/d。導(dǎo)管無阻塞、移位或滑脫，硅球負壓引流管也未見膽汁引出。硬膜外麻醉導(dǎo)管作為C管引流常規(guī)術(shù)后6～7 d行膽管逆行造影，若無異常則7～8 d拔除，拔管前肝功能、黃疸指數(shù)和淀粉酶值基本正常。肝下間隙硅球負壓引流管多保留1～2 d, 若無特殊，術(shù)后8～9 d拔除?；颊咝g(shù)后平均住院9 d。術(shù)后隨訪約3月，未發(fā)生膽漏、結(jié)石殘留和術(shù)后膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

膽總管切開探查后留置T管引流: 可降低膽道壓力，預(yù)防膽漏; 可支撐膽道，防止狹窄; 術(shù)后可經(jīng)T管竇道用膽道鏡處理膽管殘留結(jié)石等。然而，膽總管切開探查后留置T管引流也會引起消化道功能恢復(fù)慢，造成水、電解質(zhì)紊亂; 術(shù)后拔管困難; T管拔除后可形成膽漏及膽汁性膜腹炎等問題。而且T管作為異物，可增加膽總管結(jié)石再發(fā)概率; 可增加切口感染概率; 可增加逆行性膽管炎發(fā)生概率等。若住院過程中不小心將T管意外拔除，可以導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，從而需要接受再次手術(shù)治療[5]。留置T管也明顯增加了患者的術(shù)后痛苦和生活不便。

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，針對腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)中膽管逆行造影證實膽總管有結(jié)石者，根據(jù)膽管的具體情況，如膽管粗細、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小和結(jié)石分布等，有選擇地腹腔鏡下膽總管切開探查、術(shù)中膽道鏡取石、膽總管一期縫合、術(shù)后C管引流，多數(shù)人[6-7]認為是有必要的。因為C管引流可以減輕膽道壓力; 可以減輕膽總管Oddis括約肌水腫和痙攣; 可以減少術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。據(jù)報道C管引流的材料較多，如硅膠管、輸尿管導(dǎo)管和內(nèi)引流管等。作者使用的C管是3Fr硬膜外麻醉導(dǎo)管。該導(dǎo)管經(jīng)過48例患者成功的使用，優(yōu)勢如下: ① 材質(zhì)軟硬粗細合適，導(dǎo)管表面具有明顯刻度。② 操作方便。③ 鈦夾固定可靠。④ 對于膽囊管較細, 5～7 Fr硅膠管不能成功插管者，不需使用膽囊管擴張器也可插管成功[4]。⑤ 價格便宜，取材方便。

作者體會，膽總管一期縫合需滿足以下條件: ① 術(shù)中膽道鏡、術(shù)中膽管造影聯(lián)合檢查確認無膽管結(jié)石殘留及膽管狹窄; ② 術(shù)中膽道鏡檢查提示膽管無明顯充血、水腫、狹窄、糜爛、出血等，膽總管下端通暢, Oddi括約肌無功能障礙; ③ 無肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石; ④ 膽總管直徑>8 mm。對48例硬膜外麻醉導(dǎo)管作為C管引流的患者，觀察術(shù)后未見膽漏發(fā)生。作者考慮術(shù)后1周左右膽總管切開一期縫合處基本愈合; 手術(shù)創(chuàng)傷致膽總管Oddis括約肌水腫期已過; 膽道壓力降低。而且C管只有3Fr, 拔除后因膽囊管上雙重鈦夾夾閉，并且該處組織有水腫，故膽囊管能自動閉塞，另外周圍組織局部粘連也可以起到堵塞作用，并且肝下間隙置硅球負壓引流管引流。因此術(shù)后拔除C管一般不會形成膽漏[3]。故該手術(shù)方法簡單可行，充分發(fā)揮了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點。

針對膽管殘余結(jié)石問題，作者采取的措施是術(shù)中膽道鏡反復(fù)檢查膽管，確認膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，再聯(lián)合經(jīng)膽囊管插入的硬膜外導(dǎo)管行術(shù)中膽管逆行造影，再次確認膽管無結(jié)石殘留，確認造影劑順利進入十二指腸，確認膽總管間斷縫合處無滲漏，導(dǎo)管位置良好后才結(jié)束手術(shù)。

[1] Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al. Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9(2): 201-205.

[2] Fujimura M, Hirano M, Sato I, et al. The C- tube in biliary surgery- its development and clinical application [J]. Nippon Geka Hokan, 2000, 68(3/4): 85-122.

[3] Hensman C, Crosthwaite G, Cuschieri A. Transcystic biliary decompression after direct laparoscopic exploration of common bile duct [J]. Surg endosc, 1997, 11: 1106-1110.

[4] 黃建峰, 賈華, 王翔. 硬膜外麻醉導(dǎo)管在腹腔鏡膽道外科中的應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志, 2008, 16(4): 298-299.

[5] 劉益民, 王程遠, 閆耀生. 經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查術(shù)82例臨床研究[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2014, 14(6): 779-781.

[6] 焦成文, 蔡珍福, 皋嵐雅, 等. 術(shù)中膽道造影在小切口膽囊切除中的應(yīng)用價值[J]. 肝膽外科雜志, 2001, 9(6): 440-441.

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[8] 楊鴻梅, 王正江, 張愛瓊, 等. 腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡放置鼻膽管治療膽總管結(jié)石的價值[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(24): 87-88.

R 575.7

A

1672-2353(2017)23-138-02

10.7619/jcmp.201723052

2017-06-26