糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎1例

劉政江，黃明亮，劉家輝，孫金濤

個案與短篇

糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎1例

劉政江，黃明亮，劉家輝，孫金濤

氣腫性腎盂腎炎；感染；糖尿病；外科治療

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種由外來細菌病原體造成腎實質(zhì)嚴重感染的壞死性疾病，對腎組織和功能都有嚴重危害。EPN在腎實質(zhì)、集合系統(tǒng)或者腎周組織產(chǎn)生氣體，出現(xiàn)特異性的影像學改變，患者死亡主要是因為疾病快速進展，加之患者的易感狀態(tài)，未得到控制的感染引起了膿毒血癥。大多數(shù)EPN患者都伴有血糖水平異常，隨著我國糖尿病患者數(shù)量的快速增長，EPN的病例也不斷增加［1］?，F(xiàn)將筆者所在科近期確診的一個典型病例做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，女，55歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱2 d，加重5 h”夜間急診入院。無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿。4年前曾行左側(cè)腰大肌膿腫穿刺引流術(shù)，同期檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，未治療。有糖尿病病史20余年，不規(guī)律使用胰島素治療，血糖控制差。有高血壓病10余年，未正規(guī)治療。體格檢查：一般情況差，重病容，精神萎靡，體溫37.5℃，血壓104/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率100次／min，節(jié)律整齊，未聞及雜音，雙肺聽診未見明顯異常，左腎區(qū)叩痛重，左腹部壓痛、反跳痛，無肌緊張。右腎區(qū)及右側(cè)腹部未觸及異常。外生殖器未見異常。雙下肢無水腫。

1.2 輔助檢查入院后查血常規(guī)：血紅蛋白102 g/ L，紅細胞壓積29.6%，白細胞計數(shù)為7.5×109/L，中性比例為89.2%，血小板計數(shù)92×109/L。血生化：隨

機血糖為22.5mmol／L，血尿素氮為14.2mmol/L，血清肌酐為154μmol/L，尿酸2420μmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀3.7mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿葡萄糖4+，白細胞計數(shù)1976.4個/μl，隱血+。腹部CT結(jié)果：左側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石并輸尿管、腎盂擴張積液。左腎形態(tài)飽滿，邊緣毛糙，左腎上極可見類圓形低密度影，直徑13mm，腎實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)氣泡狀密度影。腎盂增寬，周圍可見多發(fā)條索狀高密度影，腎周筋膜增厚，后部可見弧形液性密度影。左側(cè)腎盂輸尿管移行處脂肪間隙可見多發(fā)氣體密度影，局部延伸至膈下。

1.3 治療過程入院后予以鎮(zhèn)痛、解痙、大量補液支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖（微量泵泵入胰島素，效果不佳，血糖波動仍較大）。經(jīng)驗性選用頭孢他啶抗感染治療。急查血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查。急行泌尿系CT檢查，明確左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積水、輸尿管內(nèi)及腎周間隙有氣泡影?；颊呓?jīng)抗炎、補液對癥治療后一般狀況好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱等不適。入院次日急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行“輸尿管鏡檢查+支架管置入術(shù)”，立即排出大量膿尿，因感染非常嚴重，未碎石。尿培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌感染。術(shù)后經(jīng)感染科、內(nèi)分泌科會診，協(xié)同診治。經(jīng)查閱文獻資料，明確診斷“氣腫性腎盂腎炎”。給予亞胺培南西司他丁鈉（泰能）“降階梯”抗感染治療。皮下留置胰島素泵降血糖治療。患者病情逐步穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

患者經(jīng)留置輸尿管支架管，輔以抗感染、降血糖、補液支持治療，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，精神、飲食明顯改善。體溫維持在36.5～37.2℃?？崭寡蔷S持在5.2～8.8mmol/L。術(shù)后血壓逐漸升高，給予硝苯地平控制片治療，效果好，血壓控制在130～140/80～90mmHg。查體：左腎區(qū)叩痛消失，左腹部壓痛、反跳痛均消失。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療13 d，綜合評價，一般情況恢復良好，感染得以控制，各生命體征均正常，復查血常規(guī)、血生化基本正常，予以出院。

3 討論

氣腫性腎盂腎炎是一種少見但嚴重的化膿、產(chǎn)氣、壞死性急性腎臟感染，1898年首次報道，1962年被正式命名［2］。本病可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40~60歲，女性發(fā)病率約為男性的6倍，一般為單側(cè)發(fā)病，多見于抵抗力下降的糖尿病患者。本病發(fā)病機制尚不十分明確，大部分病例的病原學檢查為大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌和假單胞菌。病理改變以血管病變?yōu)橹饕卣?，包括血管硬化、動脈內(nèi)感染、彌漫性微膿腫、間質(zhì)感染等，常導致腎梗死、乳頭狀壞死和腎小球硬化。糖尿病患者容易繼發(fā)產(chǎn)氣細菌感染，造成腎實質(zhì)壞死及積氣，形成膿氣腔。氣腫呈局限性或彌漫性分布并可擴展至集合系統(tǒng)及腎周［3］。EPN最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、腰腹痛、惡心及嘔吐等，嚴重者可出現(xiàn)意識喪失、休克、血小板減少、腎功能不全等，查體可有腎區(qū)叩擊痛，實驗室檢查可出現(xiàn)膿尿。影響預后的危險因素為血小板減少、嚴重蛋白尿、急性腎功能損害、意識障礙和休克［4］。CT檢查對本病確診有重要價值，可明確輸尿管有無結(jié)石梗阻，氣腫的位置、大小、范圍，了解腎實質(zhì)破壞的程度等，如無禁忌證則應進一步行增強掃描［3］。CT檢查可以對X線片和超聲無法明確診斷的病例進行最終的準確評估，它比X線片和超聲有更高的敏感性［5］，可以更細致的描述腎實質(zhì)和腎周的解剖結(jié)構(gòu)、感染范圍，準確顯示氣體位置并據(jù)此進行影像學分級和指導疾病治療、預后［6］。因此，多數(shù)學者認為CT是氣腫性腎盂腎炎診斷的主要影像學工具，因為它的高特異性和準確性［7］。本例患者有發(fā)熱、腰腹痛、腎區(qū)叩擊痛等臨床癥狀及體征，并發(fā)休克早期表現(xiàn)、腎功能不全，實驗室檢查有血小板減少和膿尿，CT檢查發(fā)現(xiàn)腎集合系統(tǒng)及腎周有氣泡影，符合EPN的診斷。2000年，Huang等根據(jù)crI'檢查將EPN分為四級：Ⅰ級，氣體局限于集合系統(tǒng)；Ⅱ級，氣體局限于腎實質(zhì)，沒有延伸到腎外間隙；ⅢA，氣體或膿腫累及腎周間隙；ⅢB，氣體或膿腫累及腎旁間隙；Ⅳ級，雙腎EPN或孤腎EPN。2000年的分級與疾病的治療效果及預后有明顯的相關(guān)性［8］。EPN的內(nèi)科治療主要包括控制血糖、液體復蘇、連續(xù)腎替代治療、抗生素等。抗生素是治療感染的基礎(chǔ)，EPN的病原菌中大腸埃希菌占90%以上，細菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果出來之前可以根據(jù)經(jīng)驗用藥，但必須注意氨基糖苷類藥物對腎功能的影響。查閱文獻資料及本例治療經(jīng)驗，一經(jīng)確診，首選比阿培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素，尤以比阿培南優(yōu)選，因其對腎毒性最小。傳統(tǒng)上認為早期行腎切除術(shù)可以降低病死率，主張及時行腎切除術(shù)和（或）手術(shù)切開引流。然而，EPN患者多為糖尿病患者，切除病腎后，大大增加了其發(fā)生腎衰竭的風險。局限性EPN（Ⅰ～Ⅱ級）可采用抗生素聯(lián)合經(jīng)皮穿刺置管引流和（或）內(nèi)引流等解除尿路梗阻治療方式。廣泛的EPN（Ⅲ～Ⅳ級），如病情穩(wěn)定，危險因素少于2個（血小板減少、意識障礙、急性腎損害、休克），也可以采用上述治療模式。Ⅳ級患者情況特殊，在盡量保留腎的指導原則下，應先嘗試引流，并隨時做好腎切除的準備［8］。在一些病例中，只要臨床癥狀改善，就無須進一步采取侵入性的治療措施［9］。比如本例患者，經(jīng)積極抗感染、降血糖等對癥治療后一般情況明顯好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，可首先嘗試輸尿管鏡下內(nèi)引流，盡量減少創(chuàng)傷，如果內(nèi)引流效果差，再考慮經(jīng)皮腎穿刺引流或病腎切除。根據(jù)本例患者治療經(jīng)驗，抗感染選用“降階梯”療法，碳青霉烯類是首選。降血糖以“皮下置入胰島素泵”效果最好，可準確、有效、平穩(wěn)降血糖，是快速控制感染的基礎(chǔ)之一。

總之，EPN作為一種外科急癥，病情發(fā)展快，病死率高，早期診斷和治療尤為重要。尤其是糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰部疼痛、泌尿系感染等癥狀時應高度懷疑存在EPN。腹部CT是診斷和隨訪的首選影像學檢查方法。一旦確診，應早期使用抗生素治療，同時積極控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、維持循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持和治療原發(fā)病如泌尿系梗阻等。若患者病情改善不明顯，持續(xù)發(fā)熱或腎衰竭加重等應考慮行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或內(nèi)置雙J管引流術(shù)，必要時行腎切除術(shù)。

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［2016－07－19收稿，2016－08－15修回］［本文編輯：王茜］

R589.1：R692.7

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.034

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院泌尿外科（劉政江，黃明亮，劉家輝，孫金濤）