全身麻醉下手術(shù)治療的伴鼾癥患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間的觀察及護(hù)理

洪 姝, 王 晶

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 監(jiān)護(hù)室, 上海, 200237)

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全身麻醉下手術(shù)治療的伴鼾癥患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間的觀察及護(hù)理

洪 姝1, 王 晶2

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 監(jiān)護(hù)室, 上海, 200237)

目的探討全身麻醉下行手術(shù)治療的伴鼾癥患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期間的病情觀察及護(hù)理措施。方法選取78例接受全身麻醉下手術(shù)治療的伴鼾癥患者作為研究對象，術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測治療室，在麻醉復(fù)蘇期間觀察其臨床癥狀并采取相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果78例患者中，29例(37.18%)出現(xiàn)低氧血癥、10例(12.82%)發(fā)生呼吸抑制、9例(11.54%)發(fā)生高血壓、6例(7.70%)發(fā)生低血壓、3例(3.85%)出現(xiàn)心律失常、8例(10.26%)發(fā)生低體溫。結(jié)論在全身麻醉下行手術(shù)治療的伴鼾癥患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間進(jìn)行病情觀察及護(hù)理，能夠有效預(yù)防或及時(shí)處理并發(fā)癥。

全身麻醉; 鼾癥; 麻醉恢復(fù)期; 護(hù)理

鼾癥，俗稱打呼嚕，常發(fā)生于夜間，是一種常見的異常睡眠現(xiàn)象，會對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)造成較大危害，可誘發(fā)高血壓、心絞痛、心率失常等多種疾病[1]。因鼾癥就診的患者中，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)患者的比例最高，且中重度患者較多，鼾癥是OSA患者的臨床癥狀之一[2]。鼾癥病因主要與鼻、咽、喉等部位出現(xiàn)異常引起的上呼吸道阻塞及呼吸中樞反應(yīng)能力下降有關(guān)，咽部肥厚導(dǎo)致氣道狹窄是鼾癥發(fā)生的主要原因[3]。臨床上，許多外科手術(shù)患者伴有打鼾癥狀，在全麻手術(shù)治療后的麻醉復(fù)蘇期間對患者進(jìn)行病情觀察及護(hù)理尤為重要，因?yàn)槁樽韽?fù)蘇期間患者未完全恢復(fù)自身保護(hù)性反射功能，機(jī)體還殘留部分麻醉性藥物，通常會發(fā)生意識不清等現(xiàn)象，可對生命安全造成極大威脅[4]。本研究回顧了2016年1—12月本院收治的78例全身麻醉下行手術(shù)治療的伴鼾癥患者的臨床資料，旨在分析麻醉恢復(fù)期的觀察及護(hù)理對于并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象共78例，其中男51例，女27例，年齡36～75歲，平均(48.29±10.56)歲;所有患者符合鼾癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，將每日打鼾和每周4～5次打鼾的癥狀定義為習(xí)慣性打鼾，即鼾癥[5]。所有患者均在全麻狀態(tài)下施行外科手術(shù)，手術(shù)后患者均轉(zhuǎn)入本院麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)。

1.2 麻醉恢復(fù)期的觀察及護(hù)理

1.2.1 呼吸系統(tǒng)：觀察指標(biāo)包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度，血氧飽和度(<90%為低氧血癥)，是否氣管內(nèi)插管，是否發(fā)生喉頭水腫或喉痙攣，是否發(fā)生誤吸及舌后墜。麻醉復(fù)蘇期間呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥包括呼吸抑制和低氧血癥，是導(dǎo)致患者死亡的原因之一?；颊咧饕橛锌诖桨l(fā)紺、呼吸困難、心動過速、血壓升高等表現(xiàn)，以及當(dāng)停掉氧氣吸入時(shí)，血氧飽和度<90%, 即可診斷為低氧血癥[6]。鼾癥患者由于特殊的睡眠形態(tài)，本身極易出現(xiàn)短暫的呼吸暫停，因此麻醉恢復(fù)期間的觀察及護(hù)理尤為重要[1]。一旦發(fā)生呼吸抑制及低氧血癥，應(yīng)立即給予氧氣吸入，并配合面罩加壓給氧，監(jiān)測血氧飽和度，同時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，如缺氧狀況沒有緩解應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，必要時(shí)連接呼吸機(jī)輔助呼吸。① 氣管插管的護(hù)理。若患者攜帶氣管插管送入PACU, 立即遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察潮氣量和呼吸頻率的變化。當(dāng)患者蘇醒后各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況拔除氣管內(nèi)插管。拔管前，清除患者口咽部的分泌物，防止誤吸造成更嚴(yán)重的呼吸抑制。同時(shí)，拔管宜緩慢，動作要輕柔，以免對呼吸道造成刺激而引起血壓增高。對拔管后患者給予低流量氧氣吸入，保持血氧飽和度在95%以上。② 喉頭水腫或喉痙攣。氣管內(nèi)插管、手術(shù)刺激喉頭能夠?qū)е聶C(jī)體應(yīng)激性發(fā)生喉頭水腫，應(yīng)立即遵醫(yī)囑注射地塞米松，對出現(xiàn)低氧血癥的患者，及時(shí)應(yīng)用面罩加壓給氧。喉痙攣是一種防御反射，缺氧或二氧化碳潴留均可導(dǎo)致咽喉部應(yīng)激性增加，從而誘發(fā)喉痙攣。針對該種情況，首先應(yīng)消除誘發(fā)原因，包括吸除咽喉部異物、加壓給氧以及遵醫(yī)囑進(jìn)行對癥藥物治療。③ 誤吸。患者在氣管內(nèi)插管或拔管時(shí)，口咽部的分泌物容易吸入呼吸道導(dǎo)致誤吸，另外昏迷及危重患者因反射功能低下也較容易發(fā)生誤吸，所以拔管前要充分吸凈口腔及套管內(nèi)分泌物，以防誤吸。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，也能導(dǎo)致誤吸，使呼吸道梗阻，抑制患者呼吸。發(fā)生誤吸時(shí)，馬上協(xié)助患者采取俯臥位，頭偏向一側(cè)，摳出呼吸道中嘔吐物，并密切觀察患者的血氧飽和度及呼吸功能，鼓勵有效呼吸。若患者發(fā)生低氧血癥導(dǎo)致呼吸受抑制，應(yīng)立即提高氧流量，并配合醫(yī)生妥善處理，如無改善應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管，并連接呼吸機(jī)輔助呼吸。④ 舌后墜。全身麻醉的情況下，患者可因肌肉松弛、舌根后墜而阻塞呼吸道。全麻患者容易在麻醉恢復(fù)期發(fā)生舌后墜現(xiàn)象，使得血氧飽和度持續(xù)降低，鼾癥患者在正常睡眠時(shí)即可出現(xiàn)該現(xiàn)象，因此在麻醉恢復(fù)期預(yù)防舌后墜及對癥護(hù)理尤為重要。針對麻醉恢復(fù)期的鼾癥患者，應(yīng)托起下頜，放入口咽導(dǎo)氣管，護(hù)理時(shí)不僅要保持呼吸道暢通，還要保證頭部處于合適位置，偏向一側(cè)，必要時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

1.2.2 循環(huán)系統(tǒng)：觀察指標(biāo)包括血壓(低于術(shù)前血壓的25%為低血壓，高于術(shù)前血壓的25%或血壓>140/90 mmHg為高血壓[6])、心率(>100次/min為心動過速, <60次/min為心動過緩)。采用心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的生命體征，包括呼吸、血壓、心率、脈搏及血氧飽和度等指標(biāo)。① 高血壓。血壓過高會增大手術(shù)創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起腦出血，因此在麻醉復(fù)蘇期間應(yīng)密切監(jiān)測血壓情況。當(dāng)患者血壓過高時(shí)，應(yīng)針對高血壓原因進(jìn)行對癥治療，如糾正低氧血癥和高碳酸血癥、止痛、降低顱內(nèi)壓等。通常血壓升高不顯著時(shí)，可不予處理，但應(yīng)動態(tài)關(guān)注血壓變化情況。但對合并冠心病、主動脈或腦血管瘤及顱內(nèi)手術(shù)者，應(yīng)遵醫(yī)囑立即給予藥物降低血壓。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用短效降壓藥，并嚴(yán)格監(jiān)測患者血壓變化。② 低血壓。低血壓常發(fā)生于麻醉過深、術(shù)中失血、嚴(yán)重缺氧、手術(shù)操作后，當(dāng)收縮壓下降超過原來血壓水平的30%, 就會影響到組織血流灌注，發(fā)生腦灌注不足從而導(dǎo)致腦缺血，嚴(yán)重低血壓可引起循環(huán)功能衰竭進(jìn)而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)針對引起血壓過低的病因進(jìn)行對癥治療及護(hù)理，如通過補(bǔ)液糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及補(bǔ)充血容量，給予氧氣吸入糾正缺氧，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥。③ 心律失常。部分全身麻醉患者會在麻醉恢復(fù)期間出現(xiàn)不同種類的心律失常[7], 一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)評估是由何種原因?qū)е拢绻谛牟?、心肌炎、心力衰竭等，?dāng)患者出現(xiàn)伴呼吸困難、口唇發(fā)紺等缺氧癥狀時(shí)，予2～4 L/min的氧氣吸入。對心律失常嚴(yán)重的患者，應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征、心率、心電圖、血氧飽和度的動態(tài)變化。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物對癥治療，常用藥物包括艾司洛爾、維拉帕米、地高辛等。藥物輸注速度宜慢，一般5～15 min內(nèi)輸注結(jié)束，靜脈輸液時(shí)宜選用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度。注意用藥前后及用藥過程中患者心率、心電圖的動態(tài)變化，從而判斷藥物作用。若患者出現(xiàn)猝死表現(xiàn)，如突然意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止等，可危及生命，應(yīng)立即建立靜脈通路，備好搶救藥品、除顫儀、臨時(shí)起搏器等，協(xié)助醫(yī)生搶救。

1.2.3 一般護(hù)理：包括體位護(hù)理及低溫護(hù)理，根據(jù)患者手術(shù)及身體情況擺放合適體位。麻醉未清醒時(shí)，給予去枕平臥位6 h, 頭偏向一側(cè)，防止誤吸。外科手術(shù)后，體溫過低的狀況時(shí)常出現(xiàn)，屬于麻醉和外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，在手術(shù)患者中的發(fā)生率為55%～70%[8]。護(hù)理人員應(yīng)動態(tài)監(jiān)測麻醉恢復(fù)期患者的體溫，出現(xiàn)低體溫時(shí)，及時(shí)給予保暖增溫措施，由于麻醉患者末梢神經(jīng)感覺遲鈍，對熱不敏感，應(yīng)防止灼傷患者皮膚。

2 結(jié) 果

本組78例患者中，有29例(37.18%)出現(xiàn)低氧血癥、10例(12.82%)發(fā)生呼吸抑制、9例(11.54%)發(fā)生高血壓、6例(7.70%)發(fā)生低血壓、3例(3.85%)出現(xiàn)心律失常、8例(10.26%)發(fā)生低體溫。

3 討 論

麻醉恢復(fù)期是患者疾病變化的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，該階段受麻醉藥物、外科手術(shù)、原有疾病等多種因素的影響，容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，加強(qiáng)對麻醉恢復(fù)期患者的病情觀察能夠降低麻醉及手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[9]。伴有鼾癥的患者表現(xiàn)為夜間睡覺時(shí)出現(xiàn)憋氣、呼吸暫?，F(xiàn)象，妨礙正常的氣體交換，對心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)均會造成一定影響[1]。因此，對全麻手術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的鼾癥患者進(jìn)行必要的觀察及護(hù)理，能夠及時(shí)快速地解除呼吸暫停及呼吸抑制，降低麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對麻醉復(fù)蘇期的伴鼾癥患者的呼吸道管理，包括以心電監(jiān)護(hù)儀對呼吸頻率、血氧飽和度進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，以及護(hù)士直接觀察患者的呼吸節(jié)律、幅度及黏膜、皮膚顏色，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物或嘔吐物，防止誤吸，必要時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸。另一方面，醫(yī)護(hù)人員也要加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的管理。相關(guān)研究[10]顯示，由于鼾癥患者長期伴隨低氧高碳酸血癥的發(fā)生，合并心臟病、糖尿病、高血壓的比例較高，應(yīng)加強(qiáng)對此人群的重視程度，密切觀察心電圖、血壓、心率、尿量等重要循環(huán)指標(biāo)，對出現(xiàn)臨床癥狀的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療時(shí)，應(yīng)充分掌握輸液速度，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

綜上所述，對于全身麻醉手術(shù)治療后的伴鼾癥患者，應(yīng)注重麻醉復(fù)蘇期的觀察及護(hù)理，以便有效預(yù)防或及時(shí)解除并發(fā)癥的發(fā)生。

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Observationandnursingofanesthesiarecoveryforsnoringpatientsundergeneralanesthesia

HONGShu1,WANGJing2

(1.AnesthesiaDepartment; 2.GuardianshipRoom,HuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai, 200237)

ObjectiveTo investigate nursing of anesthesia recovery for snoring patients under general anesthesia.MethodsA total of 78 snoring patients under general anesthesia were selected as the research objects, and were transferred into guardianship room, the clinical symptoms in the anesthesia recovery period were observed, and corresponding nursing measures was taken.ResultsIn 78 cases, there were 29(37.18%) with hypoxemia, 10(12.82%)with respiratory depression, 9(11.54%) with hypertension, 6(7.70%) with hypotension, 3(3.85%) with arrhythmia, 8(10.26%) with low temperature.ConclusionObservation and nursing during the recovery of general anesthesia can effectively prevent complications.

general anesthesia; snoring; recovery period of anesthesia; nursing

2017-03-04

王晶

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-110-03

10.7619/jcmp.201714033