連續(xù)性血液凈化治療一例烏頭堿中毒患者的護(hù)理體會(huì)

曹 靜，朱紅林*，劉 芳，蔣會(huì)琴

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001；2.南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

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連續(xù)性血液凈化治療一例烏頭堿中毒患者的護(hù)理體會(huì)

曹 靜1，朱紅林1*，劉 芳2，蔣會(huì)琴1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001；2.南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

本文主要對(duì)1例烏頭堿中毒患者的急救處理及連續(xù)性血液凈化治療時(shí)的護(hù)理進(jìn)行探討，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，即急救護(hù)理、清除毒素、病情觀察、連續(xù)性血液凈化治療的觀察及護(hù)理，為烏頭堿重度中毒患者的綜合護(hù)理提供借鑒。

烏頭堿中毒；連續(xù)性血液凈化；護(hù)理

烏頭堿是存在于草烏、川烏、附子等植物中的有毒成分，民間常用草烏、川烏等植物來(lái)炮制藥酒，具有溫中散寒、祛風(fēng)止痛的作用，用于治療風(fēng)寒濕邪所致的痹痛、頭痛、腹痛等[1-2]。烏頭堿中毒劑量為0.2 mg，致死量為3～5 mg。主要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制作用，并直接作用于心臟，產(chǎn)生異常興奮，可致心律失常，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)而死[3-4]。

目前對(duì)于烏頭堿中毒尚缺乏特異性的有效解毒藥物及治療方法。血液凈化不僅可以快速清除體內(nèi)毒素，還能糾正及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，它作為重癥中毒患者的救治措施，在臨床上正日益得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將利用HP聯(lián)合CVVH治療1例烏頭堿中毒患者的護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男，35歲，聾啞人，初中文化，因“中午誤飲用川草烏炮制藥酒，量約50～100 g，出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐致心跳驟?！?，120送入我院急診，入院診斷為：烏頭堿中毒。

入院后立即給予建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)示：室顫率，電除顫、氣管插管、纖維支氣管鏡吸痰、呼吸機(jī)輔助呼吸、藥物抗心律失常、糾正酸中毒等搶救治療，持續(xù)心肺復(fù)蘇2.5 h后患者恢復(fù)竇性心律，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，入ICU后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測(cè)ABP、CVP，擴(kuò)容、提高膠體滲透壓，糾正低血壓，保留導(dǎo)尿，留置胃管，止血治療，清除體內(nèi)毒素，血液凈化治療等治療。10天后，患者神志清楚，病情穩(wěn)定，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。

意識(shí)：GCS評(píng)分：5分，重度昏迷。

生命體征：T：37.8℃，P：90次/min，R：12次/min，SPO2：98%，ABP：150/75 mmHg。

血?dú)夥治觯簆H：7.44，PCO2：27mmHg，PO2：72 mmHg，Glu：11.5 mmol/L，Lac：10.3 mmol/L。

血常規(guī)：白細(xì)胞：38×109/L，中性細(xì)胞：34.57×109/L。

凝血檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間：19 s，活化部分凝血酶原時(shí)間：52.4 s，凝血酶時(shí)間：87 s

肝功能：總蛋白：56.1 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：374.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：943.5 U/L，乳酸脫氫酶：1451.8 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶：186.8 U/L。

腎功能：尿素：12.45 mmol/L，肌酐：141.7 μmol/L，尿酸：652.5 μmol/L。

護(hù)理評(píng)分：GCS（格拉斯哥）：5分，Braden（壓瘡）：8分，DVT（深靜脈血栓）：10分，ADL（自理能力）：0分，CPIS（肺部感染）：4分。

2 護(hù) 理

2.1 急救護(hù)理

患者經(jīng)120送入我院后，經(jīng)過預(yù)檢分診，立即開通24小時(shí)急診綠色通道，并聯(lián)系麻醉科、心內(nèi)科多科合作進(jìn)行搶救治療，予以心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、藥物抗心律失常、糾正酸中毒等搶救治療，經(jīng)過2.5 h的心肺復(fù)蘇患者恢復(fù)竇性心律，由急診護(hù)士將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU進(jìn)行進(jìn)一步的搶救治療。

2.2 清除毒素

由于患者中毒時(shí)間較長(zhǎng)，未予以洗胃，在用甘露醇導(dǎo)瀉的同時(shí)予以經(jīng)驗(yàn)方中藥“甘草綠豆解毒湯”（綠豆120 g、生甘草20 g、金銀花60 g、丹參30 g、連翹30 g、石斛30 g、茅根30 g、大黃15 g）清除體內(nèi)毒素。煎熬中藥時(shí)注意火候和時(shí)間，“解毒湯”加水800 mL武火煎至500 mL。由于患者意識(shí)喪失，采用鼻飼法將中藥“解毒湯”注入患者胃內(nèi)，200 ml/次。

2.3 血液凈化護(hù)理

2.3.1 持續(xù)性血液凈化模式。HP是目前臨床上搶救中毒常用的有效方法之一，對(duì)血液中的脂溶性中、大分子物質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量＞300）具有較強(qiáng)的吸附作用，烏頭堿屬于雙脂型生物堿，具有強(qiáng)烈的親脂性，且相對(duì)分子質(zhì)量為645.74，與血液中蛋白結(jié)合后可形成更大相對(duì)分子質(zhì)量的物質(zhì)，利用活性炭灌流器清除[4]。但也有研究顯示，單純HP不能糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，也不能清除中毒致腎功能衰竭患者體內(nèi)的肌酐，而聯(lián)合CVVH可以彌補(bǔ)這一點(diǎn)[5]。所以我們采取的血液凈化的模式是HP聯(lián)合CVVH，其中HP 2.5 h，CVVH 36 h。

2.3.2 透析中監(jiān)測(cè)。保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。透析前后監(jiān)測(cè)肌酐、尿素等；透析過程中每4 h監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT)結(jié)果調(diào)整肝素量；每2 h測(cè)1次血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整置換液配方及靜脈微泵輸注方式補(bǔ)充電解質(zhì)。觀察各種報(bào)警系統(tǒng)及透析機(jī)各部件是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)。整個(gè)透析過程中機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

2.4 病情觀察

2.4.1 烏頭堿可直接作用于心肌，其對(duì)心臟的損害主要通過興奮迷走神經(jīng)和對(duì)心肌的直接損害，常導(dǎo)致各種心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯，最為嚴(yán)重的是室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，其機(jī)制可能為烏頭堿能激活心臟的1個(gè)或多個(gè)異位起搏點(diǎn)[4]。故應(yīng)連接心電監(jiān)護(hù)，在透析過程中嚴(yán)密觀察病情變化：（1）密切觀察血壓、心率、心律、呼吸、CVP及ABP的變化，每15 min監(jiān)測(cè)1次并記錄，出現(xiàn)各種心律失常時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用抗心律失常藥；（2）責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視患者，能快速識(shí)別異常心電指示，如室顫的心電圖特征，高度警惕心室顫動(dòng)的發(fā)生，備好除顫儀；（3）密切注意意識(shí)、瞳孔、體征的變化，定時(shí)做血?dú)夥治?。重視患者出現(xiàn)血壓下降、心律失常、呼吸困難、心力衰竭等表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)異常情況時(shí)，給予及時(shí)正確搶救措施，患者得到成功救治。

2.4.2 烏頭堿中毒可致呼吸中樞麻痹，導(dǎo)致自主呼吸慢、不規(guī)則甚至停止[4]，在血液凈化治療過程中：（1）密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、口唇及面部色澤，保持呼吸道通暢；（2）痰液過多過深時(shí)，用纖維支氣管鏡吸痰術(shù)；（3）使用呼吸機(jī)期間，床頭抬高30°[5]，每周更換呼吸機(jī)管路，防止VAP，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每天評(píng)估病情，盡早脫機(jī)。

2.4.3 烏頭堿中毒可使中樞神經(jīng)先興奮后麻痹，皮膚粘膜先有異常感覺，最后麻木，而致體溫下降[4]，密切觀察患者體溫變化，發(fā)生體溫下降時(shí)，予以調(diào)節(jié)室溫、置換液加熱、熱水袋保暖。

2.5 心理護(hù)理

本案例患者為聾啞人，聾啞人由于種種原因，比健全人更容易產(chǎn)生孤獨(dú)自卑感、猜疑、自尊心特別強(qiáng)，喜怒哀樂感情表現(xiàn)尤為強(qiáng)烈，十分注重他人對(duì)自己的一舉一動(dòng)[6]。護(hù)士真誠(chéng)的微笑、友善的目光、簡(jiǎn)單的手語(yǔ)、周到的服務(wù)，讓患者感到友好親切。護(hù)理人員全程微笑服務(wù)，用簡(jiǎn)單的手語(yǔ)及漫畫圖文并茂式文字交流方式，并加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，緩解了患者緊張恐懼心理，積極配合治療。在整個(gè)護(hù)理過程中無(wú)不安全事件發(fā)生，患者及家屬滿意度高。

3 體 會(huì)

草烏、川烏等屬毛茛科植物，其有毒成分為烏頭堿，微溶于水，易溶于乙醇等有機(jī)溶劑，民間炮制的藥酒中常含有較高濃度的烏頭堿，飲用后經(jīng)消化道吸收中毒[7]。烏頭堿中毒死亡原因大多因其心臟毒性而至惡性心律失常而危及生命，此患者就是烏頭堿中毒致心室顫動(dòng)、心搏驟停的案例，患者入院后經(jīng)過預(yù)檢分診，立即開通急救綠色通道，這為猝死的發(fā)生提供黃金救治時(shí)間，此外，護(hù)士要掌握心電，圖基本知識(shí)，識(shí)別異常心電圖，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，一旦發(fā)生室顫或心搏驟停，立即予以體外除顫、心臟按壓，提高了搶救成功率。

烏頭堿中毒吸收快、發(fā)展迅速，對(duì)于該患者應(yīng)盡早行血液凈化治療，利用血液灌流的吸附作用和血液濾過的對(duì)流作用，更快、有效地清除體內(nèi)游離和結(jié)合的毒素，并結(jié)合中藥口服解毒，使臨床癥狀迅速緩解，恢復(fù)了患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低了病死率，是搶救成功的關(guān)鍵。

總之，烏頭堿中毒是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，必須爭(zhēng)分必秒采取綜合措施，才能使患者盡早康復(fù)，及時(shí)、有效糾正心律失常是搶救成功的關(guān)鍵，同時(shí)護(hù)士應(yīng)熟練掌握血液灌流、血液濾過技術(shù)及治療期間的護(hù)理，該患者為聾啞人，利用非語(yǔ)言溝通做好心理護(hù)理，并做好健康宣教，以避免此次事件再次發(fā)生。

[1] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典:一部[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:220.

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[3] 許延生,梁秀蘭,盧 壯.烏頭堿中毒的防治[J].河南中醫(yī),2005,25(6):65.

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[5] 蘇惠清,盧健聰,古偉群,等.床頭抬高角度第呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(8):40-41.

[6] 吳厚德.殘疾人心理分析[M].北京:華夏出版社,1998:11-12.

[7] 劉國(guó)躍,何 旭,陳 淼,等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過搶救烏頭堿中毒致心搏驟?；颊?例[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28(10):951-952.

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ISSN.2096-2479.2017.41.137.02

朱紅林

本文編輯：張 鈺