戴明循環(huán)在嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點滲血的效果觀察

李丹丹

（河南省鄭州市鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

戴明循環(huán)在嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點滲血的效果觀察

李丹丹

（河南省鄭州市鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的探討戴明循環(huán)對減少先心術(shù)后患兒中心靜脈置管穿刺點滲血的效果。方法 選取我院2016年1月～2016年12月在外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者1021例作為研究對象，2016年1月～2016年6月在鄭州市兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者507例的中心靜脈置管穿刺點滲血的發(fā)生率進(jìn)行基本調(diào)查，進(jìn)行原因分析，根據(jù)原因分析應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。觀察2016年7月～2016年12月SICU收治的嬰幼兒患者514例的護(hù)理干預(yù)后的效果。結(jié)果護(hù)理干預(yù)前嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點滲血發(fā)生率為39.1%。護(hù)理干預(yù)后嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點滲血發(fā)生率為11.7%。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)能夠有效的降低中心靜脈穿刺點滲血的發(fā)生率。

戴明循環(huán)；嬰幼兒先心術(shù)后；中心靜脈置管；穿刺點滲血

中心靜脈置管能夠有效的代替淺表靜脈作為快速開通大靜脈的通道，給與血管活性藥物，靜脈營養(yǎng)治療等，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），反映全身有效的循環(huán)血容量和右心功能而被心外術(shù)后廣泛應(yīng)用，特別是嬰幼兒先心術(shù)后因此，如何做好中心靜脈置管是護(hù)理是提高嬰幼兒先心術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的重大問題。針對我科出現(xiàn)的中心靜脈置管穿刺點滲血的現(xiàn)象，我們采用20世紀(jì)50年代美國著名管理學(xué)家戴明提出的戴明循環(huán)（又稱PDCA循環(huán)，plan-do-check-art cycle）管理法效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2016年12月在外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者1021例作為研究對象，男611例，女410例，均帶有中心靜脈。其中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管981例，左頸內(nèi)置管18例，股靜脈置管22例。

1.2 分組

對2016年1月～2016年6月在鄭州市兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室（SICU）收治的先心術(shù)后的嬰幼兒患者507例的中心靜脈置管穿刺點滲血的發(fā)生率進(jìn)行基本調(diào)查，進(jìn)行原因分析，根據(jù)原因分析應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。觀察2016年7月～2016年12月SICU收治的嬰幼兒患者514例的護(hù)理干預(yù)后的效果。

1.3 基本調(diào)查

2016年1月～2016年6月先心術(shù)后的嬰幼兒的中心靜脈置管穿刺點滲血者198例，發(fā)生率39.1%。

1.4 嬰幼兒先心術(shù)后中心靜脈置管穿刺點滲血原因分析

1.4.1 患兒自身因素：因為小兒生理特點頸內(nèi)靜脈穿刺點部位面積小，視野狹窄，，局部皮膚油性及濕度較高，且導(dǎo)管末端容易隨著頭頸部的移動而移動，不易固定。患兒為先心術(shù)后，根據(jù)病情需要給與多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)，腎上腺素，硝酸甘油等血管活性藥物24 h持續(xù)泵入，各種三通，正壓接頭。肝素帽，加上輸液連接管道的重力牽拉造成穿刺點出血。

1.4.2 醫(yī)護(hù)人員因素：進(jìn)行中心靜脈置管穿刺時由于穿刺技術(shù)不夠熟練，反復(fù)穿刺造成對血管內(nèi)壁及組織的損傷較大，機(jī)體修復(fù)時間延長，穿刺點出血?；純簭氖中g(shù)室返回SICU后，由于無菌貼膜有滲血更換時再次牽拉靜脈置管造成出血，或是更換貼膜時撕揭敷料手法不當(dāng)，造成皮膚破潰出血。中心靜脈置管留置時間較長，局部炎性滲出或竇道形成所致的滲出。

1.4.2 管理因素：醫(yī)務(wù)人員對中心靜脈置管護(hù)理方面知識的欠缺或者認(rèn)知不到位造成更換敷貼不及時。對有拔除指征的中心靜脈置管不及時拔除。

1.4.4 其他因素：由于先天性心臟病患兒術(shù)中多采用體外循環(huán)技術(shù)，該技術(shù)的使用可使多種凝血因子活性將至術(shù)前的1/3～1/2，嬰幼兒患者下降更為明顯[1]。因此，中心靜脈置管穿刺后穿刺點出血。

1.5 護(hù)理干預(yù)

（1）患兒清醒后，因環(huán)境陌生，傷口疼痛，全身約束等情況會煩躁不安，哭鬧不止，把輸液通路放置在患兒手接觸不到的地方，且治療巾遮蓋。病情允許的情況下盡量減少液體泵入，減輕中心靜脈置管的重力牽拉。給與腸內(nèi)營養(yǎng)。更換敷貼后貼膜的外露導(dǎo)管部分其中一支使用高抬法固定于外耳廓，另一支末端粘貼導(dǎo)管標(biāo)識，要求字跡清晰，標(biāo)明穿刺日期，穿刺者，更換日期與更換者。

（2）提高中心靜脈置管穿刺能力

提高中心靜脈置管穿刺能力，減少反復(fù)穿刺率。護(hù)理人員在更換貼膜時，盡量選擇在患兒安靜，室溫20～24℃下操作，操作時雙人配合，一人按壓患兒，繃緊皮膚，一人消毒，待干后更換貼膜，嚴(yán)格無菌操作。更換貼膜撕揭時動作輕柔，采用90℃或180℃從一端揭向另一端。對于穿刺點滲血者可給與吸收性明膠海綿覆蓋出血點后給與貼膜覆蓋。無條件者可給與內(nèi)外交叉法固定棉球或者紗布預(yù)防穿刺點出血。此外，嚴(yán)密觀察穿刺點及周圍皮膚，如穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)紅疹或穿刺點有紅腫，滲膿液[2]鸚哥魚立即拔除中心靜脈置管。

（3）成立質(zhì)量控制（QC）小組，加強(qiáng)對PDCA管理，抓好基礎(chǔ)護(hù)理工作，落實到每個護(hù)理人員。積極組織科室人員學(xué)習(xí)中心靜脈置管的理論知識，組織操作培訓(xùn)及考核。修訂中心靜脈置管更換敷貼的流程以及標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理干預(yù)效果

2016年7月～2016年12月我科先心術(shù)后的嬰幼兒的中心靜脈置管穿刺點滲血者60例，發(fā)生率11。7%。

3 體 會

PDCA循環(huán)是戴明根據(jù)信息反饋原理提出的一中全面質(zhì)量管理方法和基本工作程序，廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)化管理。即按照計劃，實施，檢查，處理的程序抓質(zhì)量管理，不斷循環(huán)，周而復(fù)始。本科室通過實施PDCA循環(huán)在護(hù)理持續(xù)改進(jìn)工作中的應(yīng)用，能夠明顯提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理意識，有著極其重大的應(yīng)用價值。

[1] Haizinger B,Gombotz H,Rehak p,et al.Activated thrombelastogram in neonates and infants with complex congenital heart diseage in comparison with healthy children [J].Br J Anaesth,2006,97(4):545-552.

[2] 施紅梅.深靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素及護(hù)理策略[J].中國實用醫(yī)刊,2008,25(3):154-155.

本文編輯：李 豆

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.02.109.02