局麻藥切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的臨床應用進展

陰 俊，張 錦

局麻藥切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的臨床應用進展

陰 俊，張 錦*

切口局部浸潤鎮(zhèn)痛是將局麻藥單次或者持續(xù)注入切口處，阻斷切口附近神經末梢的疼痛信號傳導，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。這種鎮(zhèn)痛方法已廣泛應用于臨床各類手術，不僅可以提供良好的術后鎮(zhèn)痛，而且能通過減少阿片類藥物的應用從而降低不良反應的發(fā)生率。本文對局麻藥切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的臨床應用進行綜述。

切口局部浸潤鎮(zhèn)痛；術后鎮(zhèn)痛；局麻藥

0 引言

術后疼痛不僅是與現有或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體主觀感覺和情感體驗，而且會產生影響呼吸功能、誘發(fā)心腦血管意外等后果。疼痛嚴重影響了患者的術后恢復和生活質量，因此，術后鎮(zhèn)痛是患者術后住院治療的重要組成部分。傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛是通過多模式給予阿片類和NSAIDs類藥物[1-3]，兩者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但會產生諸多不良反應，如阿片類藥物易產生困倦、眩暈、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸抑制及便秘等不良反應[4-7]，且需在ICU觀察較長時間；NSAIDs類藥物由于其作用機制是通過阻斷COX-1和COX-2實現鎮(zhèn)痛，會引發(fā)腸激惹、出血、腎功能不全、貧血等不良反應[5-9]。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛不經全身給藥，不僅能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，也能夠減少全身用藥產生的不良反應，減少兒茶酚胺類的釋放，從而為傷口愈合提供更好的血液灌注和氧供[10]。2016年2月，美國疼痛協(xié)會最新發(fā)布的術后疼痛治療指南中也推薦了切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法，肯定了該方法的應用前景[11]。

1 局麻藥物的選擇

目前，臨床常用的局麻藥為利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。①利多卡因是一種短效的酰胺類局麻藥，是臨床最常用的局麻藥。臨床常用濃度為1%和2%。Yndgaard等[12]在進行疝修補術實驗時證明，將1%的利多卡因注射筋膜下的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于注射于皮下。但由于其作用時間短，目前臨床上較少用于局部浸潤鎮(zhèn)痛。布比卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，麻醉時間是利多卡因的2～3倍。②布比卡因用于切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的常用濃度為0.25%、0.5%，1986年，Levack等[13]首次使用0.5%布比卡因2次/d輸注，每次10 mL，未出現局麻藥中毒反應。但布比卡因的心血管毒性較大，逾量的布比卡因進入血管內即可引起室性心律失?；蛑滤佬允翌?，而且布比卡因引起的心搏驟停較難復蘇。因此，就局部浸潤鎮(zhèn)痛而言，目前臨床應用逐漸減少。③羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，麻醉效果與布比卡因相似，但其心臟毒性和神經毒性低于布比卡因，且半衰期長，同時，低濃度的羅哌卡因對感覺和運動神經的阻滯有較大的差異，為臨床鎮(zhèn)痛能減少對運動神經的阻滯提供了方便，因此，已經成為切口局部浸潤鎮(zhèn)痛最常用的局麻藥。羅哌卡因單次注射使用濃度為0.125%、0.25%、0.375%、0.5%、0.75%，Xin等[14]使用的起始劑量為0.5%的羅哌卡因10 mL，然后持續(xù)輸注0.3%的羅哌卡因2 mL/h，未出現毒性反應。Fassoulaki等[15]使用的起始劑量為0.75%的羅哌卡因10 mL，然后持續(xù)輸注0.375%的羅哌卡因(2 mL/h)48 h，未出現毒性反應。用于局部浸潤鎮(zhèn)痛的羅哌卡因的最佳有效劑量還需要進一步證實。

2 單次切口局部浸潤鎮(zhèn)痛

單次切口局部浸潤鎮(zhèn)痛是指在術前或術后將局麻藥單次注射在切口某一結構層次上，如皮下、筋膜下、腹膜。研究表明,不同的組織層次會產生不同的鎮(zhèn)痛效果，這可能與各層組織的神經分布不同有關。如腹前外側壁的淺筋膜內含有豐富的皮神經；壁層腹膜主要由肋間神經和腰神經的分支支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。Tan等[16]研究表明，在子宮切除術后，有選擇性地給予布比卡因腹直肌注射比皮下注射鎮(zhèn)痛效果更好，有效降低了VAS評分，減少了嗎啡的用量。在術后早期的的疼痛中，腹直肌來源的疼痛占很大的部分。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛不僅可以提供良好的鎮(zhèn)痛，也有利于術后肺功能的恢復。Ige等[17]用0.25%的布比卡因40 mL沿著切口注射于皮下和筋膜內，對照組注射0.9%的生理鹽水40 mL，結果表明，盡管對照組的患者年齡明顯小于實驗組，但實驗組用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)和最大呼氣峰流速(PEFR)明顯高于對照組。而且該研究表明，布比卡因注射于皮下和筋膜內的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于只注射于筋膜內。開腹的手術由于切開了肌纖維，且術后的疼痛導致肌肉不能更好地收縮，從而限制了腹壁肌肉的輔助呼吸功能，因此，局部傷口浸潤鎮(zhèn)痛能提高術后肺功能。對于單次注射局麻藥的鎮(zhèn)痛效果和對術后肺功能的影響尚無一致的結論，還需大樣本研究進一步證實。

3 持續(xù)切口局部浸潤鎮(zhèn)痛

相對于單次注射局麻藥，持續(xù)切口局部鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較好。其可以通過置入多孔導管，持續(xù)地將局麻藥注入切口處，從而達到延長鎮(zhèn)痛時間的效果。Xin等[14]將這種鎮(zhèn)痛方法用于肝切除術，將多孔導管分別置于腹膜上、深筋膜下和皮下，手術結束后，通過2根導管分別給予起始劑量10 mL 0.5%的羅哌卡因，然后持續(xù)輸注0.3%的羅哌卡因2 mL/h，結果表明，該方法取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，無毒性反應的發(fā)生。目前，臨床上較為常用的鎮(zhèn)痛方法是靜脈自控鎮(zhèn)痛，Liu等[18]比較了切口持續(xù)局部鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果。將導管置于皮下組織與筋膜之間，導管末端連接機械泵，持續(xù)泵注2 mL/h 0.5%羅哌卡因；對照組以2 mL/h的速度靜脈泵注舒芬太尼。結果表明，兩組在鎮(zhèn)痛效果上并沒有顯著差異，而切口持續(xù)鎮(zhèn)痛組可以縮短ICU的停留時間和住院時間，能有效減輕睡意和眩暈，鎮(zhèn)靜評分也明顯低于PCIA組，而且置管組沒有出現肺功能減弱的現象(PCIA組有肺功能減弱的發(fā)生)。硬膜外鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的金標準，但該方法需要專業(yè)人員操作，而且會影響患者的活動，特別是硬膜外穿刺的禁忌證及風險性限制了其應用。而切口局部鎮(zhèn)痛操作簡單，無需專業(yè)人員操作，且術后不影響患者的活動。Fassoulaki等[15]比較了切口持續(xù)鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，結果表明，持續(xù)切口局部鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果基本一致。

4 臨床應用

切口局部浸潤鎮(zhèn)痛技術已經成為多模式鎮(zhèn)痛中非常重要的一部分，而且被廣泛應用于臨床各類手術，如：剖宮產手術、婦科手術、結直腸切除術、腹腔鏡手術等。

4.1 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在傳統(tǒng)手術中的應用

4.1.1 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術中的應用 甲狀腺手術雖然切口較小，但其術后的鎮(zhèn)痛處理不容忽視，甲狀腺手術術后早期也會出現切口痛、吞咽痛。Karamanlioglu等[19]在甲狀腺手術皮膚縫合前使用濃度為0.75%的羅哌卡因局部浸潤，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，術后鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，患者住院時間縮短。

4.1.2 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在開腹肝切除術中的應用 開腹肝切除術是一個上腹部大切口手術，手術切口大、出血多，術后鎮(zhèn)痛及術后肝功能的恢復是手術醫(yī)生較為重視的內容。Xin 等[14]將擇期行開腹肝切除術患者分為生理鹽水組和羅哌卡因組，對鎮(zhèn)痛評分和肝功能的影響進行了比較，結果表明，羅哌卡因組具有良好的鎮(zhèn)痛效果且不影響術后肝功能的恢復，安全有效。

4.1.3 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在開腹胃腸手術中的應用 開腹胃腸手術切口大，創(chuàng)傷嚴重，術后患者疼痛劇烈，且惡心嘔吐的發(fā)生率較高，多不能忍受，而臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥對胃腸運動影響較大，增加了患者的不適。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛不僅能減少阿片類的應用，更有利于胃腸道的恢復。Beaussier等[20]在開腹結直腸切除術后48 h持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因，與0.9%生理鹽水對照比較，能夠明顯減少阿片類藥物的用量，縮短患者胃腸功能恢復的時間和住院時間。但Jouve 等[21]比較了開腹結直腸術后切口局部浸潤鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果以及術后對胃腸功能恢復的影響，結果顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛比局部切口鎮(zhèn)痛能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，有利于胃腸功能的恢復，縮短住院時間。

4.1.4 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在胸外科手術中的應用 開胸手術相對于胸腔鏡手術具有手術切口長、手術創(chuàng)傷大的特點，更需要完美的鎮(zhèn)痛以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。局部浸潤鎮(zhèn)痛也已廣泛應用于開胸手術，Liu等[18]比較了該手術后持續(xù)切口浸潤鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應發(fā)生情況，結果表明，持續(xù)切口浸潤鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛，還可以減少嗜睡、眩暈、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率，縮短ICU及住院時間。

4.1.5 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在脊柱外科手術中的應用 對于脊柱椎體手術的患者，術后主要的疼痛來源是背部皮膚和深部軟組織的疼痛。而羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛對于此類手術的鎮(zhèn)痛效果顯著。韓振川等[22]在微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合術(MI-TLIF)術后在切口周圍環(huán)形全層給予1%羅哌卡因100 mg注射(生理鹽水稀釋至20 mL)，比較了局部浸潤鎮(zhèn)痛與自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示，切口局部鎮(zhèn)痛比自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更確切，提高了患者的滿意度。

4.1.6 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術中的應用 全膝關節(jié)置換術是治療晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要方法，該疾病主要見于老年患者，而阿片類鎮(zhèn)痛藥對于老年患者來說更容易產生不良反應，局部浸潤鎮(zhèn)痛用于全膝關節(jié)置換術更為安全。Tripuraneni等[23]發(fā)現，全膝關節(jié)置換術后，相比于股神經阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，不僅降低了疼痛評分，而且明顯縮短了患者的住院時間。

4.1.7 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在開腹婦科手術中的應用 開腹術式是婦科手術最傳統(tǒng)的術式，手術切口較大，術后患者疼痛劇烈，因此，良好的術后鎮(zhèn)痛是提高患者滿意度的重要措施。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛已廣泛應用于開腹婦科手術，鎮(zhèn)痛效果確切。Fassoulaki等[15]在開腹手術中應用持續(xù)切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的方法，比較了切口局部浸潤鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛，取得了基本一致的鎮(zhèn)痛效果。

4.1.8 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在剖宮產手術中的應用 剖宮產術后鎮(zhèn)痛最常用的方式是硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛是非常有效的鎮(zhèn)痛方式，特別是硬膜外麻醉術后。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛的一些禁忌證以及術后的特殊看護一定程度上使部分患者不能使用這種鎮(zhèn)痛方式，這就促進了切口局部鎮(zhèn)痛在剖宮產術后的應用。Ranta等[24]比較了切口局部注射左旋布比卡因和硬膜外注射左旋布比卡因，結果表明，兩組的鎮(zhèn)痛效果一致。O′Neill等[25]將羅哌卡因持續(xù)切口局部浸潤麻醉與硬膜外鎮(zhèn)痛進行對比，得到了同樣的結論。但Reinikainen等[26]在剖宮產術后，將0.75%羅哌卡因10 mL作為負荷量注射于切口處，然后置入導管，以2 mL/h持續(xù)輸注48 h，與對照組比較，結果表明，切口浸潤鎮(zhèn)痛并沒有減少阿片類藥物的應用，也沒有降低疼痛評分。

4.2 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在腔鏡微創(chuàng)手術中的應用

4.2.1 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊手術中的應用 腹腔鏡膽囊切除術是肝膽外科較為常見的微創(chuàng)手術，由于腹膜牽拉、二氧化碳氣腹刺激、腹壁損傷以及腹腔內膽汁滲漏等因素，可導致患者術后6 h內出現手術切口疼痛和內臟疼痛。目前，羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛已廣泛應用于該手術，王嵐等[27]將羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛應用于腹腔鏡膽囊手術，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且安全可靠，但研究也表明，該方法并不能改善該術式術后惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率，也不能縮短患者術后的住院時間。

4.2.2 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在胸腔鏡手術中的應用 目前胸腔鏡已廣泛應用于胸外科，相比開胸手術，其具有創(chuàng)傷小、恢復快的明顯優(yōu)勢。胸部手術后的疼痛程度是體表手術的4倍，且劇烈的術后疼痛可導致不敢用力咳嗽與呼吸，從而導致肺炎、肺不張、低氧血癥等一系列并發(fā)癥，所以胸腔鏡術后需要良好的鎮(zhèn)痛。局部浸潤鎮(zhèn)痛已應用于胸腔鏡手術，且取得了良好的鎮(zhèn)痛效果[28]。

4.2.3 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在腹腔鏡婦科手術中的應用 腹腔鏡術式相對于傳統(tǒng)的開腹術式而言，具有明顯的優(yōu)勢，最大的優(yōu)勢就是創(chuàng)傷小，已得到廣泛的應用，而婦科腹腔鏡術后患者的早期疼痛可達到中度，甚至重度[29-30]。在腹腔鏡婦科手術切口處注射羅哌卡因，可有效緩解患者的術后疼痛，減少術后鎮(zhèn)痛藥用量，提高患者的滿意度，安全可靠。張曉燕等[31]開皮前于臍上切口處給予0.75%羅哌卡因5 mL局部浸潤，下腹兩側切口處各3 mL，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且可降低術后阿片類藥物的用量。

4.3 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在嬰幼兒手術中的應用

4.3.1 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在小兒扁桃體切除術后的應用 阿片類藥物用于小兒容易發(fā)生呼吸抑制。廖燕凌等[32]比較了不同濃度羅哌卡因局部浸潤對患兒扁桃體切除后的鎮(zhèn)痛效果，該研究將患者分為對照組、0.2%羅哌卡因組、0.5%羅哌卡因組，研究表明，羅哌卡因局部浸潤用于患兒扁桃體切除術后鎮(zhèn)痛的適宜濃度為0.5%。

4.3.2 切口局部浸潤鎮(zhèn)痛在嬰幼兒唇裂術后的應用 嬰幼兒唇裂術后疼痛對唇裂術后康復影響較大。疼痛會引起嬰幼兒患者哭鬧躁動，從而引起傷口裂開出血，愈合延遲，影響術后康復。而阿片類藥物用于小兒容易發(fā)生呼吸抑制，因此，楊義輝等[33]將0.3%羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛應用于嬰幼兒唇裂手術，結果羅哌卡因組患兒的躁動例數明顯少于對照組，且拔管后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況也明顯少于對照組。

5 缺點及并發(fā)癥

切口局部浸潤鎮(zhèn)痛操作簡單，安全性高，并發(fā)癥少，極少發(fā)生感染、局麻藥中毒等不良反應，但有臨床研究顯示，關節(jié)內持續(xù)輸注高濃度布比卡因能夠導致軟骨溶解[11]，而低濃度的布比卡因單次注射相對安全[34]。

6 結語

綜上所述，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛簡單有效，現已成為多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分。局部切口浸潤鎮(zhèn)痛可以產生較好的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的應用，從而減少不良反應的發(fā)生。而持續(xù)的切口局部浸潤鎮(zhèn)痛比單次注射鎮(zhèn)痛時間長，單獨使用就可以滿足術后鎮(zhèn)痛的要求。

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Progress on analgesic method of incision infiltration of local anesthesia

YIN Jun,ZHANG Jin*

(Deparment of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

In order to provide efficient analgesia,incision infiltration of local anesthesia is used by single or continuous injection of local anesthetic to block nerve conduction of pain stimulation around the incision.It has been widely used in various of surgeries,providing efficient postoperative analgesia and decreasing the risk of untoward effect of opioids.This paper reviews the progress on analgesic method of incision infiltration of local anesthesia.

Incision infiltration of local anesthesia;Postoperative analgesia;Local anesthetic

2016-09-02

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706030