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    老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)

    2017-04-03 09:18:49胡三蓮錢會娟董芳輝
    上海護(hù)理 2017年3期
    關(guān)鍵詞:髖部置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

    胡三蓮,何 丹,錢會娟,董芳輝

    (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

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    老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)

    胡三蓮,何 丹,錢會娟,董芳輝

    (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

    髖部骨折;老年患者;術(shù)后康復(fù);護(hù)理

    老年髖部骨折一般是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,發(fā)病率約為1/1 000,其中,將近90%的患者因跌倒所致,其發(fā)病率隨年齡增長而增加,50歲以后每10年增加1倍,尤以女性多見,男女比例為1.0∶2.5~3.0[1]。澳大利亞人口發(fā)展趨勢顯示,1996—2006年髖部骨折的患者數(shù)增加了36%,預(yù)計2026年髖部骨折患者數(shù)將增加2倍,2051年髖部骨折患者數(shù)將增加4~5倍[2-3]。2007年,英國骨科協(xié)會發(fā)布的《老年脆性骨折治療》藍(lán)皮書,總結(jié)了老年髖部骨折治療的標(biāo)準(zhǔn),包括4 h內(nèi)入院,48 h內(nèi)手術(shù),通過恰當(dāng)評估和護(hù)理降低壓瘡的風(fēng)險,預(yù)防并發(fā)癥,預(yù)防跌倒和再骨折[4]。近年來,髖部骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)進(jìn)一步增長的趨勢,國內(nèi)外對髖部骨折的研究在治療和手術(shù)方面取得了較大的進(jìn)展,且在骨折風(fēng)險評估和康復(fù)干預(yù)模式上也產(chǎn)生了重大的轉(zhuǎn)變,如何準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥,幫助患者盡可能地恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài),是骨科急需解決的問題。

    1 老年髖部骨折患者恢復(fù)現(xiàn)狀

    據(jù)報道,患者發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi),因并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率為30%,致殘率為50%[5-6]。徐敏慧等[7]調(diào)查了50例老年髖部骨折患者出院1年后的情況,結(jié)果顯示,壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率為28%;老年髖部骨折患者術(shù)后3~6個月可恢復(fù)基本的日常生活能力,6~12個月才掌握日常生活技巧。

    2 影響老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)的因素

    2.1 術(shù)前因素和術(shù)中因素 各類指南推薦髖部骨折手術(shù)時機(jī)為受傷后36~48 h,原因在于早期手術(shù)不僅使患者可以盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉,更可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Moja等[8]研究表明,發(fā)生髖部骨折48 h以后手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術(shù)患者的2倍以上。Wallace等[9]用系統(tǒng)性回顧的方法羅列出影響患者術(shù)后康復(fù)的因素,包括年齡、肌肉力量、骨折前的生活狀態(tài)、每天服用的藥物種類、氧飽和度、血紅蛋白水平、手術(shù)前等待的時間以及是否患有阿爾茨海默病等。Bj?rkelund等[10]研究指出,術(shù)前等待超過24 h和總失血量超過300 mL的患者一般平均住院日超過10 d;同時,如禁食超過12 h,圍手術(shù)期輸血大于1 U,氧飽和度持續(xù)低于90%,患者易發(fā)生并發(fā)癥,影響術(shù)后康復(fù)。

    2.2 術(shù)后因素

    2.2.1 術(shù)后譫妄 Gottschalk等[11]研究認(rèn)為,髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為32.9%,術(shù)后譫妄不僅增加了患者墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生的概率,而且可能導(dǎo)致墜床、髖關(guān)節(jié)脫位、引流管或?qū)蚬馨纬龅纫馔?,甚至可能造成持續(xù)性認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重影響患者康復(fù)。沈煜等[12]研究認(rèn)為,術(shù)后譫妄的發(fā)生與高齡、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、全身麻醉、術(shù)后疼痛和內(nèi)環(huán)境紊亂等因素有關(guān)。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn),譫妄是髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)差的獨(dú)立危險因素之一,合并譫妄的髖部骨折患者術(shù)后6個月內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能、獨(dú)立生活能力較不合并譫妄的患者顯著降低,更需要他人的照護(hù)。術(shù)后疼痛是誘發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素,重視術(shù)后疼痛管理可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。Bj?rkelund等[14]研究指出,可以通過糾正低氧血癥、充分鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂等措施,降低髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

    2.2.2 圍手術(shù)期隱性失血 老年髖部骨折患者由于血紅蛋白水平下降,心率增快,心肌供氧不足,易誘發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥,影響患者的康復(fù)。Koren-Hakim等[15]研究指出,營養(yǎng)狀況不佳的患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥多,再入院率和病死率高,營養(yǎng)不良、手術(shù)的消耗以及肌肉萎縮,易導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳。何久盛等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn),盡管及時輸血,髖部骨折患者術(shù)后血紅蛋白仍有較大幅度的下降,患者術(shù)后平均隱形失血量是術(shù)中出血量的6倍以上??梢妵中g(shù)期隱性失血是髖部骨折患者的主要失血途徑,對于老年髖部骨折患者,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血紅蛋白水平,及時發(fā)現(xiàn)貧血狀態(tài)并予以糾正,避免發(fā)生并發(fā)癥,影響術(shù)后康復(fù)。

    2.2.3 靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism,VTE)是一種可預(yù)防的致死性疾病。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺動脈栓塞癥(pulmonary thrombo embolism,PE)是VTE不同階段、不同部位的表現(xiàn)。VTE形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷。髖部骨折患者因疼痛、臥床和被動體位、局部水腫壓迫等導(dǎo)致靜脈血流滯緩;因術(shù)前禁食禁水、失血失液等導(dǎo)致血液黏稠度增加;因此,髖部骨折手術(shù)是發(fā)生DVT的高危因素。William等[17]研究顯示,髖部骨折手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為40%~60%。Engbers等[18]對934例老年髖部骨折患者進(jìn)行對照研究,發(fā)現(xiàn)石膏或夾板固定患者發(fā)生VTE的風(fēng)險可增加6.2倍。Testroote等[19]研究發(fā)現(xiàn),下肢骨折并制動患者DVT發(fā)生率達(dá)27%~78%。對髖部骨折患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估,采取有效的措施預(yù)防DVT的發(fā)生,對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。目前,常規(guī)的預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防等。物理預(yù)防包括梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵。物理預(yù)防和藥物預(yù)防是VTE的主要預(yù)防方法;建議對老年髖部骨折患者早期采取綜合預(yù)防措施,防止DVT的發(fā)生。

    3 老年髖部骨折患者的康復(fù)干預(yù)模式

    3.1 多學(xué)科結(jié)合路徑(multidisciplinary care pathway,MCP) MCP是近年來治療老年髖部骨折的新概念,在治療髖部骨折患者的過程中,將骨科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科相結(jié)合,患者在急診就診后由多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊進(jìn)行治療,進(jìn)入專門的病房進(jìn)行圍手術(shù)期評估,針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防,及時完成手術(shù),并指導(dǎo)其盡早康復(fù)[20]。MCP有利于降低老年髖部骨折患者圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,有利于縮短患者的住院時間,改善患者的髖關(guān)節(jié)功能[21]。

    3.2 快速康復(fù)模式 丹麥外科醫(yī)師Kehlet和Wilmore提出了快速康復(fù)外科理念(fast-track surgery,F(xiàn)TS),主要針對手術(shù)治療的患者,通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,控制病理、生理反應(yīng),減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激損害,最終使患者術(shù)后快速康復(fù)[22]。快速康復(fù)的內(nèi)容主要包括麻醉及手術(shù)方法的選擇、疼痛的有效控制、輸血管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等。蔡宇等[23]將FTS結(jié)合美國紐約特種外科醫(yī)院研制的《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指南》運(yùn)用于髖部骨折術(shù)后患者,縮短了患者術(shù)后的臥床時間,顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,有效地促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);采用髖關(guān)節(jié)Harris評分和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)分析,術(shù)后4周、8周和14周兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分和疼痛VAS評分均較術(shù)前顯著改善。陳志等[24]將快速康復(fù)理念應(yīng)用于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,優(yōu)化快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比,平均失血量減少了91.44 mL,總并發(fā)癥發(fā)生率降低了14.05%,平均住院時間減少了1.34 d;優(yōu)化快速康復(fù)組及快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組比較,髖關(guān)節(jié)的屈曲和外展活動度均增加,組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Gromov等[25]將快速康復(fù)外科模式運(yùn)用于髖部骨折患者,發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)模式可減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前等待和術(shù)后住院時間,降低住院期間患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

    3.3 延續(xù)護(hù)理模式 延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動設(shè)計,確保患者在不同的健康照護(hù)場所及同一健康照護(hù)場所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[26]。熊英[27]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者,出院后1周內(nèi)通過電話預(yù)約家庭訪視,了解患者生活情況,進(jìn)行生活指導(dǎo),制訂康復(fù)計劃,并實施心理護(hù)理等,其后每2周家訪1次,為期3個月,結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理模式能有效促進(jìn)患者遵醫(yī)行為及肢體功能恢復(fù),提高患者滿意度。乜廣珍等[28]將電話隨訪式延續(xù)護(hù)理運(yùn)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,通過電話隨訪可以對患者進(jìn)行有計劃的健康教育,促使患者掌握正確的康復(fù)方法,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。李倫蘭等[29]以O(shè)rem自理理論為理論依據(jù),對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實施延續(xù)護(hù)理,在患者出院當(dāng)天、出院后1個月和出院后3個月門診復(fù)診時,通過與患者交談,評估其自理需要及自理缺陷,同時采用Barthel指數(shù)評分法對患者進(jìn)行評分,根據(jù)得分在完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育3種護(hù)理方法中選擇適合患者自理能力的護(hù)理,結(jié)果顯示,以O(shè)rem自理理論為依據(jù)的延續(xù)護(hù)理可以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能,提高患者自理能力。

    4 老年髖部骨折患者的康復(fù)干預(yù)內(nèi)容

    4.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioral therapy,CBT)能夠幫助患者克服恐懼心理。應(yīng)告知患者活動的重要性,并鼓勵患者進(jìn)行活動;制定符合實際的康復(fù)計劃,每日制定活動內(nèi)容,并評估實施結(jié)果。Pol等[30]對髖部骨折出院患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)的過程中,應(yīng)用了傳感器監(jiān)測系統(tǒng),患者在活動時將傳感器佩戴在腰帶上,記量每天的運(yùn)動得分;傳感器對患者的日?;顒舆M(jìn)行客觀的連續(xù)記錄,并通過網(wǎng)絡(luò)及時反饋記錄的數(shù)據(jù);該研究將傳感器監(jiān)測和康復(fù)計劃相結(jié)合,運(yùn)用在老年患者居家康復(fù)過程中,促使老年患者在術(shù)后按時完成康復(fù)師制定的每日康復(fù)計劃。Vukomanovic’等[31]為髖部骨折術(shù)后的患者設(shè)置了術(shù)后早期康復(fù)計劃(A-test)并計分,監(jiān)測患者的每日活動,如果患者停止功能鍛煉,立即采取相應(yīng)的促進(jìn)措施;患者術(shù)后第1天應(yīng)達(dá)到12分,如果患者術(shù)后第2天依然保持12分,可針對性地加強(qiáng)功能鍛煉的強(qiáng)度。通過A-test表格分?jǐn)?shù),分析時間截點(diǎn),如果患者術(shù)后第5天分?jǐn)?shù)低于35分,將轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉,如果高于35分,即可允許患者出院;A-test可有效評估患者每日的康復(fù)情況,通過評估促進(jìn)患者進(jìn)行功能鍛煉,從而達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。

    4.2 骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防 研究認(rèn)為,骨質(zhì)疏松癥是引起髖部骨折的主要內(nèi)因[32]。由于老年人群存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥,老年人群髖部骨折的發(fā)病率明顯高于年輕人。Ganda等[33]通過對骨質(zhì)疏松性骨折的2級預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析,將患者的治療模式歸納為4種:A模式為識別、評估和治療,患者的治療作為模式的一部分;B模式與A模式相同,缺乏早期治療;C模式為對患者進(jìn)行提醒以及醫(yī)師的初級保??;D模式為僅對患者進(jìn)行健康教育;結(jié)果顯示,A模式對降低再次骨折發(fā)生率具有重要意義??梢娽槍琴|(zhì)疏松癥的治療,對預(yù)防髖部骨折的發(fā)生具有重要作用。維生素D是體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝、影響骨質(zhì)量的重要物質(zhì)之一。老年人維生素D在肝腎內(nèi)代謝成活性維生素D的能力受限,單純補(bǔ)鈣通常吸收不良,無法起到應(yīng)有的治療作用。外源性補(bǔ)充活性維生素D是防治老年人跌倒,從而預(yù)防老年人骨折的有效方式之一。應(yīng)鼓勵患者在補(bǔ)鈣的同時,補(bǔ)充活性維生素D。

    4.3 多因素跌倒風(fēng)險評估與干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn),髖部骨折患者術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生再次骨折的概率是未發(fā)生髖部骨折人群的7.13倍,1年內(nèi)是未發(fā)生髖部骨折人群的5.21倍,女性患者術(shù)后6年內(nèi)再次骨折發(fā)生率為8.0%,男性患者為6.2%,女性患者更容易發(fā)生再次骨折,但男性患者發(fā)生骨折后的病死率更高[34]。楊歡等[35]研究發(fā)現(xiàn),老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后對側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率為6.2%,其病理基礎(chǔ)為術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良,尤其是髂腰肌肌力下降,導(dǎo)致患者術(shù)后快速屈髖能力下降,軀干和下肢不穩(wěn)定,從而引起跌倒并導(dǎo)致再次骨折。另有研究將老年髖部骨折患者術(shù)后對側(cè)髖部再骨折的影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析,認(rèn)為女性患者、居住于養(yǎng)老院、伴有骨質(zhì)疏松癥、視力下降、阿爾茨海默病、心血管系統(tǒng)疾病的患者初次髖部骨折后容易再發(fā)生對側(cè)髖部骨折[36]。梅奧診所提出預(yù)防老年人髖部骨折措施:加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)骨質(zhì)和肌肉力量,促進(jìn)身體平衡;建議避免過度飲酒或吸煙;評估家庭中導(dǎo)致跌倒的危險因素;定期進(jìn)行眼科檢查;注意查看藥物不良反應(yīng)[37]。

    5 小結(jié)

    近年來,髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)干預(yù)的重點(diǎn)已由傳統(tǒng)的肢體功能康復(fù)轉(zhuǎn)向患者的全面康復(fù),強(qiáng)調(diào)康復(fù)的整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性。急性期康復(fù)干預(yù)重點(diǎn)是保證患者圍手術(shù)期的安全,早期進(jìn)行肢體功能康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。亞急性期康復(fù)干預(yù)的重點(diǎn)是在安全的前提下,進(jìn)行肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、步態(tài)和身體平衡能力訓(xùn)練以及耐力訓(xùn)練等。由于我國衛(wèi)生資源的限制,對老年髖部骨折患者術(shù)后的康復(fù)干預(yù)仍以住院期間為主,無法保證康復(fù)的連續(xù)性。因此,探索適合我國老年髖部患者的康復(fù)措施顯得至關(guān)重要,調(diào)查影響患者康復(fù)的因素,采取針對性的干預(yù)措施,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,可有效提升術(shù)后康復(fù)效果。

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    (本文編輯:張夢佳)

    R473.6

    A

    1009-8399(2017)03-0092-05

    2017-04-28

    胡三蓮(1964—),女,主任護(hù)師,本科,主要從事護(hù)理管理。

    上海市教育委員會護(hù)理高原學(xué)科建設(shè)項目多學(xué)科創(chuàng)新基金(H lgy1606dxk)。

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