良性膽道狹窄運(yùn)用ERCP膽道支架植入治療綜述

歐陽俊光，湯建國

湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院肝膽外科，湖南株洲 412000

*綜述*

良性膽道狹窄運(yùn)用ERCP膽道支架植入治療綜述

歐陽俊光，湯建國

湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院肝膽外科，湖南株洲 412000

良性膽道狹窄（benign biliary stenosis,BBS）作為一種臨床常見疾病具有發(fā)病原因復(fù)雜的特點(diǎn)，常見病應(yīng)有感染、膽道結(jié)石及膽道周圍組織炎癥等，若不經(jīng)治療干預(yù)，易發(fā)生反復(fù)性膽管炎、門靜脈高壓、肝臟實(shí)質(zhì)損害，甚至帶來膽汁性肝硬化等嚴(yán)重后果。對于良性膽道狹窄患者臨床現(xiàn)階首選ERCP放置膽道支架進(jìn)行治療，其已成為治療良性膽道狹窄的一線治療方案，并在臨床取得了不錯的療效。由于BBS循證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究面臨著不同程度的困難，傳統(tǒng)膽道支架不足且新型材料支架仍處于研究階段，運(yùn)用ERCP治療BBS缺少規(guī)范性，臨床工作中多變的實(shí)際情況對ERCP聯(lián)合膽道支架植入術(shù)的影響，實(shí)際操作中醫(yī)療質(zhì)量可控性低，經(jīng)濟(jì)社會因素使得臨床推廣使用ERCP聯(lián)合膽道支架植入術(shù)具有一定難度。筆者查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)對良性膽道狹窄運(yùn)用ERCP聯(lián)合膽道支架植入治療問題進(jìn)行綜述。

良性膽道狹窄；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；膽道支架

良性膽道狹窄（benign biliary stenosis,BBS）是指各種非癌性原因如結(jié)石、局部炎癥等造成的局部膽道狹窄。BBS的發(fā)生會導(dǎo)致反復(fù)膽管炎、膽汁流動的改變、繼發(fā)性膽道結(jié)石，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生膽汁性肝硬化。對于良性膽道狹窄患者臨床現(xiàn)階首選ERCP放置膽道支架進(jìn)行治療，其已成為治療良性膽道狹窄的一線治療方案，并在臨床取得了不錯的療效[1]?，F(xiàn)階段根據(jù)不同國家學(xué)者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)[2]，ERCP在醫(yī)源性膽道損傷、肝移植術(shù)后膽道狹窄等疾病的治療中具有重要意義。通過對狹窄膽道的擴(kuò)張支撐，可以實(shí)現(xiàn)臨床上對黃疸及各類膽道感染的控制同時還能預(yù)防膽道狹窄性阻塞所帶來的一系列并發(fā)癥。伴隨各類型新材料新技術(shù)的出現(xiàn)，不同種類的膽道支架隨之運(yùn)用于臨床，這樣能夠把BBS的治療辦法上升到了更高的一個層次，但是對于目前的醫(yī)療水平來說，想要真正的把ERCP運(yùn)用到膽道的支架植入中，用來治療相關(guān)的良性膽道疾病，如狹窄，卻仍然面臨許多未解決的問題。

1 循證醫(yī)學(xué)研究中的實(shí)際困難

1.1 BBS發(fā)病原因復(fù)雜

良性膽道狹窄病因種類復(fù)雜，結(jié)石的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致了膽道出現(xiàn)不完全性或完全性梗阻，如肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石等，肝內(nèi)外的膽道損傷如醫(yī)源性膽道損傷（含肝移植術(shù)后膽道狹窄）等，各類型炎癥如慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclero-sing cholangitis，PSC）、自身免疫性胰腺炎、Ig G-4相關(guān)性膽管炎等。在疾病異質(zhì)性、疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸差異、個體差異等方面，對于行ERCP患者均會產(chǎn)生不同臨床結(jié)果，因此在BBS患者中，運(yùn)用ERCP聯(lián)合膽道支架植入的適應(yīng)癥仍然沒有一個較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此目前是否運(yùn)用其方法進(jìn)行治療甚至推廣上，存在的分歧仍然比較大。

1.2 BBS臨床分型具有爭議

目前分型標(biāo)準(zhǔn)大多參照Bismuth分型及Amsterdam分型[3]。Bismuth分型可根據(jù)狹窄部位的不同預(yù)見BBS術(shù)后療效。其中定位于總膽管下端的為醫(yī)源性膽道狹窄（BismuthⅠ、BismuthⅡ型），其預(yù)后優(yōu)于定位于肝門部膽道狹窄（BismuthⅢ型）的患者。雖然該分型方法為目前最為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的定義膽道狹窄分型方法，但這個方法的側(cè)重點(diǎn)在于膽道狹窄中的相關(guān)定位，從而忽視了一些其他方面的重要因素，如膽道相關(guān)的損傷經(jīng)常會伴有一定程度的膽瘺。Amsterdam分型根據(jù)膽道損傷所引起相關(guān)性的狹窄增加了對于膽瘺的描述，但是相比Bismuth分型，其定位模糊，不能作為良好依據(jù)評價BBS患者預(yù)后。BBS分型的混亂使得在各類特定原發(fā)病引起的膽道狹窄患者的治療中，操作醫(yī)生需要憑借自身經(jīng)驗來完成手術(shù)，因為沒有一個較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無法進(jìn)行參照來操作，且對于現(xiàn)狀的臨床方面的試驗來說，要想歸納一個具有代表性統(tǒng)一性的標(biāo)準(zhǔn)是非常有難度的，從而導(dǎo)致系統(tǒng)誤差大同時卻沒有辦法來保證能給指南提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)。

1.3 醫(yī)源性膽道狹窄的再狹窄發(fā)生率影響ERCP預(yù)后

美國消化內(nèi)鏡學(xué)會于 2015年發(fā)布的指南中指出[4]，ERCP聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入治療熱損傷性膽道狹窄有效率為75%～90%，移除支架后再狹窄發(fā)生率約30%。從中得知，對于熱損傷性膽道狹窄預(yù)后并不理想，除此之外由熱損傷引起的膽道方面的并發(fā)癥，如膽道缺血壞死、膽瘺等等常常無法準(zhǔn)確預(yù)見其位置及時間。在臨床上由膽道熱損傷引起膽道狹窄的治療中，臨床經(jīng)驗指導(dǎo)地位高于指南意見，不能嚴(yán)格按照指南執(zhí)行。此外對慢性胰腺炎合并膽道狹窄患者使用ERCP聯(lián)合膽道支架植入治療，療效并不理想，遠(yuǎn)期成功率在10%～30%之間。定期更換多塑料支架可以提升成功率至60%左右，再狹窄率可降至約15%。ERCP聯(lián)合膽道支架植入造成慢性胰腺炎合并BBS療效差的原因仍處于探索階段，有學(xué)者認(rèn)為主要原因是ERCP本身是一門新起的技術(shù)，它推廣時間不長，而且更重要的是，能夠熟練的掌握這門技術(shù)，經(jīng)驗豐富的操作者也不多，也有學(xué)者認(rèn)為是由于慢性胰腺炎疾病自身病情發(fā)展所致。

2 至今為止膽道支架不能很好滿足BBS的需要

BBS患者中使用傳統(tǒng)塑料支架及覆膜金屬支架（FCSEMS）遠(yuǎn)期通暢率不高，且不能保證膽道是否會再發(fā)生相關(guān)性的狹窄。自從有研究者[4]第一次在良性膽道狹窄患者中使用塑料支架以來，現(xiàn)已將塑料支架廣泛用于臨床。但是臨床使用中發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期通暢率及膽道再狹窄發(fā)生率比預(yù)期值更差，需要長期定時更換支架。有研究指出聚乙烯材質(zhì)的支架具有通暢期長等優(yōu)點(diǎn)[5]，多個支架比單一支架遠(yuǎn)期通暢率更高且不易發(fā)生移位。伴隨鎳鈦全覆膜金屬支架成功運(yùn)用于臨床治療冠狀動脈及外周血管狹窄，多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望將FCSEMS取代塑料支架運(yùn)用于臨床BBS的治療以改善遠(yuǎn)期通暢率和復(fù)發(fā)率。但是臨床中多數(shù)患者為惡性膽道狹窄，多項試驗結(jié)果具有很大差異，難以分析出可靠結(jié)論。

與塑料支架相比，F(xiàn)CSEMS具有強(qiáng)度高、更換周期長等優(yōu)點(diǎn)。目前FCSEMS已廣泛用于臨床BBS治療中，有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CSEMS治療膽道狹窄前景好，成功率高達(dá)85%，治療結(jié)果來看，通暢期長且并發(fā)癥少。Hu B等對FCSEMS治療BBS進(jìn)行了一項多中心研究[6]，結(jié)果顯示FCSEMS較塑料支架而言，遠(yuǎn)期通暢率高且通暢期長。由于FCSEMS通暢期長且關(guān)于其更換周期和留置時間的相關(guān)研究較少，所以目前尚未知曉其長期有效性及安全性，現(xiàn)在大多數(shù)研究者認(rèn)為FCSEMS的使用對于一些特殊的患者群體，例如已經(jīng)出現(xiàn)了相關(guān)癥狀的再發(fā)性胰管狹窄的人應(yīng)該有所限制。

如今，各式各樣的新興材料支架的研究及使用需要更多的臨床實(shí)踐及RCT研究。最新的材料與傳統(tǒng)材料相比具有更好的組織相容性[7]，但是其硬度不足，抗擠壓能力欠缺，這樣會不容易契合狹窄部位周圍組織，需要更多關(guān)于該類方面的實(shí)踐及研究。伴隨著3 d打印技術(shù)的普及，該技術(shù)已應(yīng)用于骨折內(nèi)固定鋼板、大血管支架等方面，新材料合并3 d打印技術(shù)制造膽道支架必然會是未來研究者所關(guān)注的地方?，F(xiàn)階段研究正處于由試驗向臨床推廣中過渡，對于缺少一定的治療經(jīng)驗以及類似疾病的臨床統(tǒng)計，還需要更深的探究。

3 膽道支架植入術(shù)缺乏統(tǒng)一的適應(yīng)證

3.1 同時行膽道支架植入術(shù)與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的必要性

在ERCP未廣泛開展階段，乳頭括約肌切開術(shù)常常與膽道支架植入術(shù)一起開展，隨之而來的是反流性膽管炎，導(dǎo)致BBS患者預(yù)后極差。目前研究發(fā)現(xiàn)單一支架植入術(shù)與乳頭括約肌切開治療膽管狹窄并無明顯相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)了括約肌切開術(shù)并無必要。當(dāng)需要行膽道多支架植入術(shù)時，需同時進(jìn)行膽道乳頭括約肌切開，應(yīng)采用電切的手段以降低患者術(shù)后出血。不少學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）切口大小與反流性膽管炎不存在確定性聯(lián)系，對于膽道支架放置的成功率而言，EST并無明確指標(biāo)支持其能有效提升支架放置成功率,但是其能減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。由于臨床試驗異質(zhì)性，關(guān)于EST與術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率之間的聯(lián)系目前并無相關(guān)報道。

3.2 實(shí)行膽道支架固定的必要性

傳統(tǒng)支架用于BBS在臨床治療中極易發(fā)生支架移位，關(guān)于ERCP聯(lián)合膽道支架置入是否需要常規(guī)性膽道支架固定及其固定方法目前研究報道不多。伴隨醫(yī)學(xué)中多學(xué)科的綜合利用，材料科學(xué)家聯(lián)合肝膽專家在傳統(tǒng)支架固定方法上對其進(jìn)行了改良。Jang SI等[8]對末端喇叭口及非喇叭口的兩種鎳鈦全覆膜金屬支架治療BBS療效進(jìn)行分析比較，并進(jìn)行相關(guān)隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示末端喇叭口設(shè)計能夠有效避免支架移位。另一組研究在喇叭口設(shè)計的基礎(chǔ)上增加了錨定鰭[9]，隨訪結(jié)果顯示增加錨定鰭的支架抗移位性優(yōu)于無錨定鰭的喇叭口支架。但是帶錨定鰭的支架在臨床使用過程中極易導(dǎo)致支架周圍組織增生，并給支架更換過程帶來難度，也增加了患者繼發(fā)的如結(jié)石、感染、疼痛的幾率。

4 實(shí)際操作中膽道支架的選擇問題

4.1 支架材料、數(shù)目、規(guī)格等多方面影響支架選擇

塑料材質(zhì)的支架具有通暢期更長、不易發(fā)生移位等優(yōu)點(diǎn)，但是其抗擠壓性較差；在支架數(shù)量方面，多個支架置入遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于單一支架置入，Saxena P等研究發(fā)現(xiàn)在醫(yī)源性膽道狹窄患者中[10]，單一支架置入治療效果較差，運(yùn)用多支架置入治療療效優(yōu)于單一支架置入。此外李瓊等[11]通過多中心比較證實(shí)了支架的大小和直徑在BBS患者臨床治療的遠(yuǎn)期通暢率中具有明顯相關(guān)性，口徑越大在一定程度上遠(yuǎn)期通暢率往往更高，但是支架口徑＞10-Fr時患者遠(yuǎn)期通暢率并未進(jìn)一步增加且支架置入困難，因此目前應(yīng)用最多的是口徑為10-Fr的支架。目前對于良性膽道狹窄應(yīng)用大口徑塑料支架置入進(jìn)行為期1年療程，臨床取得不錯的療效。全覆膜金屬自動膨脹支架目前臨床使用較少，其材料多為鎳鐵合金，臨床對于單一金屬支架與多個塑料支架間對比研究較多，全覆膜金屬支架其數(shù)量、大小與BBS臨床療效的準(zhǔn)確的關(guān)系以及相關(guān)數(shù)據(jù)未有得到明確的驗證。目前關(guān)于膽道支架的選擇多憑借操作者自身的經(jīng)驗。

4.2 膽道支架置入引起腹痛原因未明確

伴隨循證醫(yī)學(xué)研究起步，關(guān)于ERCP術(shù)后引起的早期并發(fā)癥如穿孔、出血、感染等的治療已經(jīng)取得一定進(jìn)展。但是臨床關(guān)于膽道支架引起的腹痛相關(guān)研究較少，在現(xiàn)階段研究中對其也鮮有提及。目前對膽道支架置入引起的腹痛歸結(jié)于并發(fā)的膽汁反流[12]，但是沒有重視是否在支架的本身會引起相關(guān)性的腹痛。目前國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫對于膽道支架與膽源性疼痛關(guān)系之間的研究多為基礎(chǔ)研究，而在基礎(chǔ)研究中又以觀察性研究較多，從而不能將支架本身所引起的膽汁反流和膽道括約肌是否存在功能障礙而出現(xiàn)疼痛進(jìn)行聯(lián)系比較。在大型犬科動物膽道置入支架5周后可觀察到膽道括約肌纖維化并產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；支架置入早期就可見膽道膽汁反流，但無膽道炎癥并發(fā)，亦未明確疼痛原因為膽汁反流或括約肌功能障礙。

5 醫(yī)療水準(zhǔn)控制及經(jīng)濟(jì)社會因素

5.1 醫(yī)療水準(zhǔn)控制因素

伴隨ERCP大范圍推廣，醫(yī)院行政管理對ERCP的質(zhì)量水準(zhǔn)控制管理水平也需相應(yīng)發(fā)展跟進(jìn)。國內(nèi)開展ERCP的醫(yī)療單位需保持年工作量在120例以上；對于ERCP的操作醫(yī)生及其助手需進(jìn)行正規(guī)專業(yè)化的培訓(xùn)，保證良好技術(shù)水平，在正式上崗前需經(jīng)他人指導(dǎo)下完成120例ERCP及40例EST，工作中觀察評價操作者水平，插管成功率在85%以上者方可獨(dú)立上崗操作；醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同ERCP操作難度，對手術(shù)實(shí)施分級管理。

5.2 社會以及患者個人收入因素

在臨床，ERCP的操作費(fèi)用低，由于膽道支架目前被醫(yī)院當(dāng)作一種高能耗材，其價值可用于對醫(yī)生操作價值的彌補(bǔ)。膽道支架使用過程中需要反復(fù)更換及術(shù)后回訪，加上如今多地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保報銷額度及比例的管控造成BBS患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。目前臨床缺乏大地區(qū)樣本數(shù)據(jù)支持內(nèi)鏡介入學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)之間評價分析的研究。

6 展望

目前良性膽道狹窄的一線治療方法為ERCP聯(lián)合膽道支架置入術(shù)，因BBS病因復(fù)雜、傳統(tǒng)膽道支架不足、實(shí)際工作中支架選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及社會經(jīng)濟(jì)等因素，使得這一最佳治療方法的普及卻一直有著實(shí)際操作的困難。對于目前來說，最為重要的問題還是在膽道支架的本身，改進(jìn)傳統(tǒng)膽道支架及新材料支架的研發(fā)或許可以解決目前的一些難題，給大范圍BBS患者運(yùn)用ERCP聯(lián)合膽道支架置入治療帶來希望。今后支架會向更廉價、更優(yōu)秀的組織相容性及更高的遠(yuǎn)期通暢率發(fā)展，臨床研究與基礎(chǔ)研究之間的磨合也將推動膽道支架在BBS患者中的運(yùn)用。

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Elaboration of ERCP Biliary Stent Insertion in Treatment of Benign Biliary Stenosis

OU-Yang Jun-guang，TANG Jian-guo
Department of Hepatobiliary Surgery,Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University,Zhuzhou,Hunan Province,412000 China

Benign biliary stricture is a common clinical disease with complex etiology,and the common diseases include infection,biliary calculi and biliary periprostatic tissue inflammation,if no intervention,the recurrent cholangitis,portal hypertension,liver damage,and even biliary cirrhosis and other serious consequences may occur.For the patients with benign biliary stricture,ERCP is the first choice,and it hasbeen used in the treatment of benign biliary stricture and has achieved good results in clinical practice.The BBS faces different difficulties,such as lack of new materials,traditional biliary stent still in the research stage,lack of standardization of the use of ERCP treatment of BBS,effect of multiple practical conditions on the clinical work of ERCP combined with biliary stent implantation,low control of actual operation,economic and social factors thus making the clinical use of ERCP combined with biliary stent implantation have a certain difficulty.Referring to a large number of relevant literatures,this paper reviews the application of ERCP combined with biliary stent implantation for benign biliary strictures.

Benign biliary stenosis;ERCP;Biliary stent

R657.4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.03.28

2017-06-22；

2017-07-12

歐陽俊光（1993-），男，廣東佛山人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：膽道疾病。

湯建國(1966-），男，湖南株洲人，本科，主任醫(yī)師，教授，研究方向：肝膽疾病，E-mail:443754184@qq.com。