經外周靜脈置入中心靜脈導管置管臨床實踐指南解讀

張曉菊，陸箴琦，胡 雁

（1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

·指南解讀·

經外周靜脈置入中心靜脈導管置管臨床實踐指南解讀

張曉菊1，陸箴琦1，胡 雁2

（1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

針對2014年復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院和復旦大學Joanna Briggs循證護理合作中心聯(lián)合發(fā)布的《經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管臨床實踐指南》中關于PICC置管前準備、PICC導管的置管、PICC導管尖端位置的定位等主要內容加以解讀。

經外周靜脈置入中心靜脈導管；PICC；臨床實踐；指南

1 環(huán)境衛(wèi)生

1.1 PICC置管室的各個角落應整潔，無積灰或明顯的污漬、血漬（Ⅰ類證據，A級推薦）。

1.2 PICC置管室內的置管床、辦公桌、門把手、櫥柜、電腦鍵盤、皂液器、水槽、水龍頭、地板及各類儀器設備等物體表面應定期使用消毒液擦拭消毒（Ⅰ類證據，A級推薦）。

1.3 使用的消毒液及濃度應符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》的相關要求（Ⅰ類證據，A級推薦）。微生物對醫(yī)院環(huán)境的污染程度取決于受污染的部位、微生物的類型及其在干燥環(huán)境中的生存能力。微生物從環(huán)境傳播到患者，可能通過直接接觸已污染的裝置傳播，或通過手的間接接觸傳播。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和其他病原體廣泛存在于物體表面，如門把手、電腦鍵盤、皂液器、水槽、水龍頭以及灰塵堆積的各個地方［3-6］。根據2012年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》規(guī)定，導管室、手術室等感染高風險部門的地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400～700 mg／L有效率的含氯消毒液擦拭，作用30 min。物體表面消毒方法同地面或采用1 000～2 000 mg／L季銨鹽類消毒液擦拭［7］。

2 手衛(wèi)生和無菌操作

2.1 操作者禁止涂抹指甲油、佩戴人工指甲及首飾，以免增加感染風險（Ⅲ類證據，B級推薦）。

2.2 觸摸置管部位以及插入、重置導管前、后，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，手衛(wèi)生可使用皂液和水，或者用乙醇擦手液（Ⅰ類證據，A級推薦）。

2.3 置管部位消毒后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作（Ⅰ類證據，A級推薦）。

2.4 消毒劑并不能殺滅皮膚上所有的微生物，應盡量減少觸摸消毒后的置管部位皮膚，以免增加感染的風險（Ⅱ類證據，B級推薦）。

2.5 在PICC導管插管和置入過程中，必須佩戴無菌手套，并嚴格無菌操作（Ⅰ類證據，A級推薦）。

2.6 在PICC置管過程中，任何一步違反了無菌操作原則，都必須停止操作（Ⅲ類證據，B級推薦）。研究證實，指甲油、人工指甲、手部的首飾會增加醫(yī)院獲得性感染，如綠膿桿菌、粘質沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌和白色念珠菌等革蘭氏陽性菌的醫(yī)院感染爆發(fā)［8-12］。通過手作為媒介傳播的感染是目前威脅到住院患者的一個主要因素，包括甲氧西林敏感和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和多重耐藥性的革蘭陰性需氧菌和腸球菌［13-14］。另有研究在1所醫(yī)院推薦使用含乙醇的洗手液進行洗手，比較耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE）和難辨梭狀芽孢桿菌（clostridium difficile，CD）導致的醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，經過3年的干預，結果發(fā)現(xiàn)，MRSA感染率減少了21%，VRE感染率減少了41%，CD感染率在干預期間差異無統(tǒng)計學意義［15］。因此，中心靜脈導管插管前的手衛(wèi)生和置管過程中的嚴格無菌技術是預防感染的關鍵措施［25］。用于皮膚消毒的消毒劑，多數屬于中效消毒劑或低效消毒劑，無法殺滅皮膚上所有的微生物，在整個置管過程中，應盡量減少觸摸消毒后的置管部位皮膚，以免增加感染的風險。

3 PICC置管前準備

3.1 置管靜脈的選擇

3.1.1 在進行PICC置管時，穿刺靜脈首選貴要靜脈，其他可選擇靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈（Ⅱ類證據，B級推薦）。

3.1.2 對于成年患者，所選擇的靜脈管徑應足夠粗，推薦導管管徑與靜脈管徑的比值為45%或更?。á耦愖C據，A級推薦）。

3.1.3 選擇靜脈穿刺時，注意分辨和避開周圍的動脈和神經（Ⅲ類證據，B級推薦）。李全磊等［16］通過Meta分析探討不同靜脈PICC置管對機械性靜脈炎、導管異位和送管困難發(fā)生率的影響，結果顯示，經頭靜脈穿刺的靜脈炎發(fā)生率較貴要靜脈高，經肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的導管異位發(fā)生率均較貴要靜脈高，經頭靜脈穿刺的導管異位發(fā)生率比肘正中靜脈高經頭靜脈穿刺的送管困難發(fā)生率較貴要靜脈穿刺高。導管管徑與靜脈管徑的比值為45%或更小能顯著降低導管相關性靜脈血栓的形成［17-18］。頭靜脈、貴要靜脈分別與前臂外側皮神經、前臂內側皮神經伴行，肱靜脈則與肱動脈、尺神經、正中神經伴行［19］。在PICC導管穿刺過程中誤入動脈，或損傷神經，可導致出血不止、手臂手指麻木或刺痛感；若處理不及時，甚至可能造成永久性的損傷［20-21］。

3.2 PICC導管預測長度的體外測量

3.2.1 用卷尺測量從穿刺點沿靜脈走向，橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋間隙（Ⅲ類證據，B級推薦）。

3.2.2 末端修剪的導管，需額外預留穿刺點外的導管長度至少2.5 cm（Ⅳ類證據，B級推薦）。目前，插管過程中無直觀定位設備，臨床上只能依據患者體表投影外測量，確定置管長度。2011年，美國腫瘤護理學會（Oncology Nursing Society，ONS）發(fā)布的《血管通路指南：護理實踐與教育》建議上述預測置管長度的方法［21］。

4 置管部位消毒

4.1 首選皮膚消毒液為2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。次選皮膚消毒液或患者禁忌使用氯己定，可選用有效碘濃度不低于0.5%碘伏和2%碘酊溶液、75%乙醇（Ⅰ類證據，A級推薦）。

4.2 以穿刺點為中心進行消毒，消毒面積的直徑應≥20 cm（Ⅰ類證據，A級推薦）。

4.3 消毒液應至少消毒皮膚2遍或按消毒液使用說明書，消毒后皮膚表面應充分待干，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干時間30 s，含碘溶液2 min（Ⅰ類證據，A級推薦）。目前，研究證實，2%葡萄糖酸氯己定（洗必泰，CHG）與10%碘伏和70%異丙醇（乙醇棉片）比較，用于中心靜脈導管穿刺點的皮膚消毒，能夠顯著降低導管相關性血流感染的發(fā)生率［22］。氯己定屬于雙胍類抗菌劑，具有毒性低、刺激性小、抗菌譜廣等特點，主要用于皮膚和黏膜的抗菌處理，對皮膚有很強的吸附性，至少6 h可保持化學活力［23］；抗菌效力迅速，且其效果不受皮膚上的血液、分泌物等有機物質的影響［21，24］。消毒液消毒皮膚后應在空氣中充分待干，保證其在穿刺點皮膚停留足夠的時間以起到最佳消毒效果［22，25］；同時，避免消毒液與敷料間發(fā)生化學反應或粘貼不牢固［22］。

5 建立最大無菌屏障

5.1 PICC置管前應建立最大無菌屏障，包括操作者戴口罩、帽子、無菌的無粉手套，穿無菌隔離衣，鋪無菌大單等；患者戴口罩、帽子，全身覆蓋無菌布（Ⅰ類證據，A級推薦）。

5.2 完成穿刺部位最初準備后，PICC置管操作前，應更換無菌的無粉手套（Ⅲ類證據，B級推薦）。2011年，美國靜脈輸液護理協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）發(fā)布的《輸液治療護理實踐標準》指出，實施中長導管、PICC以及其他中心靜脈導管置管操作時，必須采取最大限度的無菌屏障措施（maximal sterile barriers，MSB），即操作者戴口罩、帽子、無菌的無粉手套，穿無菌隔離衣，鋪無菌大單等；患者戴口罩、帽子，全身覆蓋無菌布；完成穿刺部位最初準備后，在中長導管、動脈導管、中心靜脈導管、PICC置管操作前，應更換無菌的無粉手套［26］。

6 局部麻醉

6.1 護士在置管過程中，應考慮采取一定的措施以減少患者靜脈穿刺時的疼痛，包括淺表麻醉藥或認知行為干預，如轉移注意力、肌肉放松訓練等?？蛇x用的淺表麻醉藥物包括皮內注射利多卡因、局部經皮用藥，使用時應遵循藥物使用說明書（Ⅱ類證據，B級推薦）。

6.2 在進行淺表麻醉時，護士應了解患者可能出現(xiàn)的不良反應和意外情況，如過敏反應、損傷組織或將局部麻醉藥注射入血管等（Ⅲ類證據，B級推薦）。為了減輕患者在靜脈置管過程中的不適和疼痛，置管前皮內注射局部麻醉藥利多卡因、局部透皮劑等是有效的止痛方法［27-28］。認知行為干預是減輕疼痛的有效輔助方法，可采用的措施包括轉移注意力、肌肉放松訓練等方法減輕疼痛［29］。

7 PICC導管的置管

7.1 置管過程中相關技術的選擇

7.1.1 任意1名PICC專業(yè)護士進行PICC置管穿刺的嘗試應≤2次，否則應及時更換置管護士和穿刺血管，以免增加患者不必要的疼痛，及因穿刺過多而影響其后的置管（Ⅲ類證據，B級推薦）。

7.1.2 如果條件允許，應在血管超聲儀引導下，結合改良塞丁格技術進行PICC置管，并在肘上置管，以提高穿刺和置管成功率，減少機械性損傷和相關并發(fā)癥（Ⅰ類證據，A級推薦）。

7.1.3 PICC置管的部位或技術的選擇應同時尊重患者的選擇意愿（Ⅳ類證據，B級推薦）。微插管鞘技術（microintroducer technique，MST）能夠顯著提高操作者穿刺上臂靜脈的成功率，減少血管機械性損傷、刺破動脈或損傷神經以及置管相關并發(fā)癥，尤其是與血管超聲儀同時使用［30］。超聲導引結合MST進行上臂PICC置管，已逐漸成為國外PICC穿刺的常規(guī)方法。研究表明，在同一血管只穿刺1次和反復穿刺2次及以上比較，該血管出現(xiàn)與穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生率從4%增加至24%，如置管過程中的疼痛、送管困難、機械性靜脈炎、穿刺部位出血和血腫等［31］。因此，當護士進行PICC置管穿刺嘗試達2次時，應及時更換置管護士和穿刺血管，以免增加穿刺相關并發(fā)癥［32］。

7.2 導管尖端的最佳位置 PICC導管尖端的最佳位置應在上腔靜脈下1／3段到上腔靜脈與右心房連接處（cavoatrial junction，CAJ）間，但不能進入右心房（Ⅰ類證據，A級推薦）。Jumani等［33］研究指出，導管尖端位于上腔靜脈上1／3段或更淺的患者，發(fā)生靜脈血栓的危險高于導管尖端位于上腔靜脈下1／3段或更深位置的患者。研究顯示，血栓的形成與導管相關性感染存在明確的相關性［34］。另外，如果導管位置過淺，由于血流速度有限，上腔靜脈管壁內皮細胞層易受到腐蝕性或細胞毒性藥物的損傷；若導管與上腔靜脈形成一定的角度，導管尖端將不斷損傷管壁，甚至導致血管穿孔。血管管壁的受損易增加血栓形成，導致感染的發(fā)生［35］。

8 PICC導管尖端位置的定位

8.1 X線胸片讀片 PICC導管尖端位置在胸片上的判斷標識，可參考氣管隆凸、右主支氣管角、心影右上緣，以氣管隆凸下4 cm或2個胸椎椎體單元為宜（Ⅲ類證據，B級推薦）。

8.2 導管尖端定位系統(tǒng) 在條件允許的情況下，可使用導管定位系統(tǒng)引導PICC導管尖端位置到達理想位置，如腔內心電圖、SherlockⅡ型尖端定位系統(tǒng)、VasoNova血管定位系統(tǒng)等（Ⅲ類證據，B級推薦）。上腔靜脈的結構包括上腔靜脈與右心房交界處，在常規(guī)X線胸片上無法清晰辨別，多項研究使用其他可見的標識代替，如體表標記：乳頭、鎖骨頭、胸骨角和第3肋間隙；影像學標記：氣管隆凸、右主支氣管角、第6胸椎椎間隙等［36］。以氣管隆凸下4 cm或2個胸椎椎體單元為宜［37-38］。近年來，各類導管定位系統(tǒng)引導中心靜脈導管的技術得到了快速發(fā)展。如腔內心電圖通過檢測特制導絲的細微磁場，引導PICC導管進入合適位置的尖端定位系統(tǒng)，已在國外廣泛應用。如Navigator和SherlockⅡ型尖端定位系統(tǒng)，操作簡便，后者可借助內部同時置入的心臟設備，通過可視信號能夠標明導管尖端位置，實時追蹤其位置的走向，能夠及時發(fā)現(xiàn)導管異位，并進行精確定位，但該定位系統(tǒng)需用專用的PICC導管。Naylor尖端定位系統(tǒng)等使用后，PICC導管尖端位置的誤置率從13.4%降低至2.5%，不包括導管尖端到達右心房內［39］。Shukla等［40］認為，SherlockⅡ型尖端定位系統(tǒng)可能取代置管后X線胸片檢查，但需要大樣本的研究進一步證實。此外，VasoNova血管定位系統(tǒng)也可較精確地定位PICC導管的尖端位置，這項技術利用多普勒超聲儀，接受傳感器所提供的患者靜脈血管系統(tǒng)的非影像超聲信息，正確引導導管進入血管的最適宜部位［21］。根據國內發(fā)表的文獻，上述定位系統(tǒng)目前在國內尚無相關應用。

9 小結

國外多項研究已證實，持續(xù)更新的血管通路裝置指南能有效減少導管相關性血流感染和其他非感染性并發(fā)癥。本指南結合我國PICC導管發(fā)展現(xiàn)狀，歸納總結出PICC置管領域的最新、最佳證據，為PICC置管的臨床實踐提供了良好的參考依據。

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（本文編輯：張夢佳）

R473.73

A

1009-8399（2017）03-0009-05經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指經外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等）穿刺置入，導管尖端送達上腔靜脈的導管，主要用于中長期化學治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療［1-2］。2014年3月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院和復旦大學Joanna Briggs循證護理合作中心，根據我國PICC導管發(fā)展現(xiàn)狀，聯(lián)合推出了《經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管臨床實踐指南》，從環(huán)境衛(wèi)生、無菌操作、置管和導管尖端位置定位等8個步驟，對相關證據進行系統(tǒng)檢索、評鑒和匯總，旨在幫助相關醫(yī)療機構提高PICC導管的穿刺和置管成功率。該指南中的證據參照澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據分級方法和證據推薦意見（2010版）。

2017-04-28

張曉菊（1981—），女，副主任護師，博士，主要從事臨床護理。

陸箴琦（1972—），女，主任護師，碩士，主要從事護理管理。