腫瘤患者靜脈通路管理

陸箴琦

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

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腫瘤患者靜脈通路管理

陸箴琦

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

本文闡述了在治療過程中護士應對腫瘤患者的靜脈通路進行主動評估和合理選擇，建立專業(yè)化的置管團隊，重視靜脈通路的維護和管理，采用靜脈通路的?？谱o理質量指標進行護理質量評價，為腫瘤患者建立安全、有效的靜脈通路。

腫瘤患者；靜脈通路；管理；護理

隨著多學科診療模式在腫瘤治療領域中的推廣和應用，更多新型治療方案應用于臨床，提高了腫瘤患者的治療效果，延長了腫瘤患者的預期壽命。在腫瘤的治療過程中，患者通常需要進行多次化學治療，靜脈輸注化療藥物。化療藥物為抗腫瘤藥物，對血管刺激性大，給藥時間長，一旦發(fā)生化療藥物外滲，將給患者造成額外的生理及心理痛苦。因此，為腫瘤患者建立安全、有效的靜脈通路，嚴格遵守操作流程，預防相關并發(fā)癥，顯得尤為重要。這也是腫瘤專業(yè)護士必須具備的最基本的知識和技能。

1 靜脈通路裝置的選擇與評估

目前，臨床應用的靜脈通路裝置種類較多，對于腫瘤患者而言，選擇一種既能滿足治療需求，又安全的靜脈通路裝置至關重要。2016年，美國靜脈輸液護理學會發(fā)布的《靜脈治療實踐標準》指出，應根據治療處方或治療方案、預期治療的時間、血管特征、患者年齡、并存疾病、輸液治療史、對靜脈通路裝置位置的偏好和可用設備的護理能力及資源選擇適宜患者靜脈通路需要的外周或者中心靜脈導管［1］。

1.1 治療方案的評估 患者的病種和病情、治療的方案和藥物、需要接受治療的時間和靜脈給藥的方式是選擇靜脈通路裝置的重要依據。腫瘤科護士除了要掌握藥物的作用和不良反應外，還應知曉藥物的特性，包括藥物的刺激性、毒性分類、pH、滲透壓和濃度等。當藥物的pH低于5或高于9，滲透壓大于900 mOsm／L，持續(xù)性輸注腐蝕性藥物或腸外營養(yǎng)，不宜使用外周和中等長度的導管，可通過中心靜脈導管裝置進行給藥［2］。對于腫瘤患者或危重患者PICC置管存在靜脈血栓和感染的風險，應盡量減少不必要的中心靜脈通路裝置的置入。

1.2 患者評估 了解患者年齡、機體功能狀態(tài)、四肢活動情況、意識狀態(tài)、理解能力與配合程度、近期是否發(fā)熱、血液生化指標等。詢問患者的化療史、放療史、手術史、中心靜脈置管史，以及縱膈腫瘤、心臟起搏器、心臟支架、血栓史和并存疾病等。乳腺癌根治術及腋下淋巴結清掃術后患者更應注意保護外周靜脈，建議首選健側上肢進行PICC置管，患側置管應極其謹慎。慢性腎病患者，應避免在其人工動靜脈瘺或欲留人工動靜脈瘺一側上肢置管。裝有起搏器的患者應在起搏器的另一側肢體置管?；加猩锨混o脈壓迫綜合征的患者不宜進行PICC置管?；加刑悄虿〉哪[瘤患者在進行PICC置管前，應先將血糖范圍控制在臨床正常范圍內，再進行PICC置管。

1.3 血管狀況的評估 通過對靜脈的充盈程度、管徑、走向、彈性的評估，以及既往靜脈血管的使用情況，選擇合適的靜脈通路裝置和穿刺部位。同時，應評估穿刺部位的皮膚是否完整，有無炎癥及瘢痕［3］。

1.4 患者意愿 尊重患者自身對于靜脈通路裝置的偏好和放置導管的意愿。從患者的角度出發(fā)，選擇輸液工具，是涉及到靜脈通路裝置選擇的重要一步。患者應該有機會根據他們的生活方式、自護能力和進行維護的意愿，選擇靜脈通路裝置?；熁颊咴谶x擇PICC或靜脈輸液港時，應評估患者的日?；顒?，包括患者的職業(yè)和業(yè)余愛好，如是否愛好游泳；以及患者的心理，如擔心安裝外露導管可能暴露其腫瘤患者身份而不愿選擇PICC［4］。

1.5 家庭與社會支持 隨著門診接受治療的腫瘤患者日益增多，靜脈通路裝置的維護和護理不僅是護士的責任，居家照護的任務已經部分轉移至患者和家屬。對靜脈通路裝置的自護能力包括能力水平、觀察能力、家庭環(huán)境和家庭支持系統(tǒng)?；颊叩慕洕闆r和醫(yī)保支付情況、家庭成員是否能夠配合患者維護和日常照護，以及患者居住所在地是否可以較為便利地進行后續(xù)導管維護，上述問題都是選擇靜脈通路裝置時需要考慮的因素。

1.6 靜脈輸液工具的選擇原則 研究表明，外周靜脈血流量1 mL／min，注入化療藥物后，無法迅速稀釋，可對周圍血管造成損傷；上腔靜脈血流量為2 500 mL／min，可以快速稀釋化療藥物。因此，外周靜脈短導管適用于無刺激性的藥物輸注，患者預期的輸液治療時間少于6 d，同時具有可用于穿刺的外周血管。為了盡可能保護血管，建議選擇滿足患者需求的、最小規(guī)格的外周靜脈導管，大多數(shù)輸液治療應考慮使用20～24 G的導管，對新生兒、患兒和老年患者應考慮使用22～24 G的導管，將穿刺傷害降至最低。需要長期化療或輸注腐蝕性及刺激性藥物的患者，應選擇PICC或靜脈輸液港等導管尖端位于上腔靜脈中心靜脈通路的裝置給藥。在腫瘤患者的隨訪過程中，需要多次注射造影劑，進行CT或MRI評估治療效果或需要使用輸液泵給藥，建議患者使用耐高壓的中心靜脈通路，護士應了解不同導管所能承受的限定壓力范圍。對于需要持續(xù)48 h或120 h化療給藥的患者，可考慮使用雙腔中心靜脈導管，以滿足患者雙路輸液的需求。

2 靜脈通路的建立與維護

2.1 靜脈通路的建立 外周靜脈穿刺時，成人首選前臂大血管，選擇粗直、光滑、無靜脈瓣、有彈性的血管。避免24 h內在同一部位多次穿刺；靜脈條件差或靜脈穿刺失敗后，可借助近紅外光譜技術輔助定位，提高穿刺成功率［5］。通過外周靜脈推注化療藥物時，每推注2～5 mL或每5～10分鐘應評估并驗證血液回流，在整個輸注過程中，護士須全程在患者身邊。外周靜脈通路只可用于化療藥物的單劑量給藥，該裝置不可在血管內留置，當日輸液結束后，必須拔除導管。2004年，美國健康促進協(xié)會倡議執(zhí)行中心靜脈導管集束化干預策略（central line bundle，CLB），以降低導管相關性血流感染的發(fā)生率。CLB包括5項內容：①醫(yī)護人員在進行中心靜脈通路護理前后均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。②穿刺置管時應使用最大無菌屏障，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布［6］。③使用2%葡萄糖酸氯己定消毒液，在置管及更換敷料時，進行皮膚消毒；使用方法應注意區(qū)別于傳統(tǒng)的有效碘，將含有上述消毒劑的棉棒以反復的、來來回回（back-and forth）的方式，用力擦拭穿刺部位的皮膚，待消毒劑完全干燥后，方可執(zhí)行操作。④中心靜脈穿刺置管時，應優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，其次選擇頸內靜脈，盡量避免選擇股靜脈置管。⑤每日檢查患者是否需要繼續(xù)保留導管，若無必要，應及時拔除導管。穿刺前通過超聲檢查測量靜脈內徑，考慮選擇占靜脈直徑≤45%的導管。對于成年患者和患兒，中心靜脈通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（cavoatrial junction，CAJ）［7］。置管術后，應用X線胸片確認尖端位置，是目前通用的判斷方式。在臨床上，也可使用心電圖結合金屬導絲或導管腔內注入生理鹽水，通過監(jiān)測置管過程中出現(xiàn)的心電圖P波變化，判斷導管尖端位置，該方法可實時監(jiān)測血管走向，隨時調整導管位置，能有效地將PICC導管尖端放置至CAJ位置［8］。

2.2 導管的日常維護 每次使用導管或導管維護前，均應進行導管功能的評估，沖管并抽回血確認導管是否通暢。對于持續(xù)輸注的中心靜脈通路，可通過臨床癥狀分辨導管功能，如輸液泵顯示堵管警報等。觀察和觸診評估置管處周圍皮膚有無紅腫、壓痛、腫脹、滲液，重視患者主訴的任何不適、疼痛、感覺異常、麻木或刺痛。導管應至少每日評估1次。門診或居家患者，應指導患者和家屬至少每日觀察1次，包括穿刺點情況、并發(fā)癥相關癥狀、敷料是否有松脫，必要時應及時就診［9］。使用中心靜脈通路給藥前后和日常維護過程中，均應進行正確的沖封管。沖洗液首選不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液即生理鹽水，當所輸注藥物與生理鹽水存在配伍禁忌時，如奧沙利鉑，可先采用5%葡萄糖溶液沖洗，由于葡萄糖可為微生物的被膜生長提供營養(yǎng)，必須再用生理鹽水將導管中的葡萄糖溶液沖洗干凈。避免使用無菌注射水作為沖管液。沖洗液的最少推薦用量為導管系統(tǒng)體積的2倍，包括導管及其附加裝置。輸注成分血、腸外營養(yǎng)、造影劑和其他刺激性藥物時，需更多的沖管液。使用脈沖沖管技術進行導管的沖管，每個導管管腔均需沖洗。使用快速“推注-暫停-推注-暫?！钡氖址?，分10次操作，單次脈沖量為1 mL，以利于溶液“擦洗或清潔”導管內壁，清除血液或纖維蛋白，預防管腔內藥物沉淀物的聚集［10］。由于沖洗壓力過大可導致血凝塊脫落、導管分離或導管破裂，建議使用至少10 mL直徑的針筒進行沖管，針筒容量越小，壓力越大。輸液港維護時，應使用最小規(guī)格的無損傷針連接港體進行操作。避免使用任何型號的注射器強行沖洗各類中心靜脈通路。如遇到阻力或無法抽出回血，應先排除其他外部原因，如檢查導管是否扭曲，拇指夾是否關閉等；再檢查、診斷內部原因，如拍攝X線胸片確定導管尖端位置，發(fā)現(xiàn)某些機械原因，如導管夾閉綜合征，彩色多普勒超聲或透視排除血栓等［11］。10 U／mL的肝素溶液和不含防腐劑的生理鹽水均可作為中心靜脈通路的封管液，輸液港封管使用100 U／mL肝素溶液。封管溶液的用量應等于中心靜脈導管和附加裝置的內部容量再加20%。為防止導管內血液返流，采用正壓封管技術進行封管，邊推注邊拔注射器，根據無針接頭的類型確定沖管、夾管、斷開的順序。普通注射器封管時，約留0.5～1.0 mL的封管液不注射入導管內，以免因注射器內的密封墊壓縮引起血液回流，預充式注射器除外［11-12］。

3 靜脈通路的管理

3.1 建立專業(yè)化的置管團隊 專業(yè)化的靜脈通路置管團隊是提供標準化輸液護理和最佳輸液實踐的有效手段之一，在靜脈通路護理過程中發(fā)揮的作用逐漸得到認可。PICC具有減少化療藥物輸液相關并發(fā)癥、降低治療費用等優(yōu)勢；經過規(guī)范化培訓，并具備專業(yè)能力的護理人員才能執(zhí)行PICC的植入操作［13］。針對PICC專業(yè)護士的培訓課程建議包括：①置管部位的動靜脈和神經組織的解剖學知識；②評估患者的靜脈通路需求、治療方案、持續(xù)時間和個人意愿；③靜脈選擇的注意事項；④各類輸液工具的特性；⑤穿刺和導管維護技術，血管超聲影像和心電圖譜的識別知識；⑥感染控制相關知識；⑦導管相關并發(fā)癥的觀察、預防和處理對策；⑧患者健康宣教與護理記錄。

3.2 應用?？谱o理指標評價，促進質量提升 腫瘤患者治療時間長，大多通過靜脈通路實現(xiàn)化療藥物的輸注，由于治療引起的骨髓抑制等不良反應，且治療間歇期多處于居家狀態(tài)，給腫瘤患者靜脈通路的護理帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須制定靜脈通路規(guī)范操作流程與技術標準，并建立相應的考核標準，采用信息化手段對靜脈通路置入、維護、拔管等全過程進行記錄，包括對并發(fā)癥的描述、評估、處理和轉歸信息，同時結合腫瘤患者的治療方案、給藥要求，評價輸液工具的選擇是否規(guī)范、合理，從而幫助臨床評價靜脈通路的護理質量。通過觀察數(shù)據動態(tài)變化，尋找護理工作中的短板，針對性地開展持續(xù)改進項目，促進護理質量提升。常用的腫瘤科靜脈通路相關的護理質量指標包括：①中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率。中心靜脈導管相關血流感染（centralline-associated bloodstream infection，CLABSI）指患者留置中心靜脈導管期間，或拔除中心靜脈導管48 h內發(fā)生的原發(fā)性的，且與其他部位存在感染無關的血流感染。中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內監(jiān)測場所CLABSI發(fā)生例次與同期該監(jiān)測場所中心靜脈導管插管留置總日數(shù)的千分比。該指標為結果指標，與醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術、消毒隔離和手衛(wèi)生等密切相關［14］。②化療給藥中心靜脈置管率?；熃o藥時所采用的靜脈通路為導管尖端位于上腔或下腔靜脈的中心靜脈導管，包括CVC、PICC、靜脈輸液港?；熃o藥中心靜脈置管率是指統(tǒng)計周期內，患者化療時所采用中心靜脈通路的次數(shù)與同期該監(jiān)測場所患者化療總人日數(shù)的千分比。該指標為過程指標，能反映護士在化療時能否進行主動的靜脈評估，合理選擇靜脈通路，保證化療用藥安全。③化療藥物外滲發(fā)生率?；熕幬锿鉂B是指靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織?；熕幬锿鉂B發(fā)生率指統(tǒng)計周期內，患者化療時發(fā)生化療外滲的例數(shù)與同期該監(jiān)測場所患者化療總人日數(shù)的千分比。該指標為結果指標，能評估護士在化療時安全給藥的工作質量。

3.3 重視患者的教育 護士應制定詳細的健康教育計劃，以確保腫瘤患者使用靜脈通路治療的安全性，減少輸液治療相關并發(fā)癥的風險。健康教育的內容包括：每日檢查敷料和導管外露長度，在沐浴過程中保護穿刺部位，潛在并發(fā)癥的識別和干預，防止導管感染的預防措施（手衛(wèi)生和無菌要求）。告知患者如果穿刺部位出現(xiàn)疼痛、灼熱感、刺痛或劇痛等癥狀或體征應立即報告。對患者和家屬的健康教育應根據患者的年齡、文化水平、理解能力，合理選用教育資源和教育方式［15］；可采用演示及反復操練的方法，讓患者掌握在居家環(huán)境中的沐浴及更衣的注意事項，減少導管意外滑脫等不良事件的發(fā)生。

4 小結

腫瘤科護士在工作中應建立主動進行靜脈評估的理念，基于證據和臨床專業(yè)知識，結合患者的個人意愿，幫助患者建立最佳的靜脈通路［16］。采用專業(yè)化的置管團隊，應用靜脈通路?？谱o理質量指標，建立標準的操作流程，預防導管相關并發(fā)癥，保證患者長期的治療需求，滿足患者臨床生理和心理需求。

［1］Infusion Nurses Society.Infusion Therapy Standards of Practice 2016：Policies and procedures for infusion therapy［S］.Norwood，MA：Infusion Nurses Society，2016.

［2］胡雁，陸箴琦.實用腫瘤護理［M］.2版.上海：上?？茖W技術出版社，2013.

［3］徐波，耿翠芝.腫瘤治療血管通道安全指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2015.

［4］阮葉，顧迪，高雪娟，等.腫瘤患者PICC與VPA臨床應用比較的Meta分析［J］.護士進修雜志，2015，30（17）：1559-1562.

［5］de Graaff JC，Cuper NJ，Mungra RA，et al.Near-infrared light to aid peripheral intravenous cannulation in children：a cluster randomised clinical trial of three devices［J］.Anaesthesia，2013，68（8）：835-845.

［6］O’Grady N，Alexander M，La Burns，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［M］.Atlanta，GA：Centers for Disease Controland Prevention（CDC），2011：83.

［7］Westergaard B，Classen V，Walther-Larsen S.Peripherally inserted central catheters in infants and children-indications，techniques，complications and clinical recommendations［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（3）：278-287.

［8］孫紅.靜脈治療護理實踐研究進展［J］.中國醫(yī)院管理，2016，16（6）：723-728.

［9］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.WS／T 433-2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范［S］.北京：中國標準出版社，2014.

［10］Ferroni A，Gaudin F，Guiffant G，et al.Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices［J］.Med Devices（Auckl），2014，7：379-383.

［11］Goossens GA.Flushing and locking of venous catheters：available evidence and evidence deficit［J／OL］.Nurs Res Pract，2015，2015：985686［2015-02-24］.https：／／www.hindawi.com／journals／nrp／2015／985686／

［12］Hadaway L.Flushing vascular access catheters：risks for infection transmission［J］.Infection Control Resource，2006，4（2）：1-8.

［13］Agnihotri V.Economic impact of an intravenous team in reducing central line-associated bloodstream infections［D］.Wayne，NJ：William Paterson University of New Jersey，2014.

［14］幺莉.護理敏感質量指標實用手冊（2016版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

［15］［美］保羅維奇，［美］惠特福德，［美］奧爾森，著.化學治療與生物治療實踐指南及建議［M］.丁玥，徐波，譯.3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013.

［16］Melnyk BM，F(xiàn)ineout-Overholt E，Gallagher-Ford L，et al.The state of evidence-based practice in US nurses：critical implications for nurse leaders and educators［J］.JNurs Adm，2012，42（9）：410-417.

（本文編輯：張夢佳）

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1009-8399（2017）03-0005-04

2017-04-28

陸箴琦（1972—），女，主任護師，碩士，主要從事護理管理。