軀體癥狀障礙共病做作性障礙的訪談與診治

程李梅，郝鳳儀，張道龍

(1.江西省鷹潭市人民醫(yī)院，江西 鷹潭 335000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016； 3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者: 張道龍，E-mail: dzhang64@ yahoo.com)

臨床督導(dǎo)

軀體癥狀障礙共病做作性障礙的訪談與診治

程李梅1，郝鳳儀2，張道龍3*

(1.江西省鷹潭市人民醫(yī)院，江西 鷹潭 335000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016； 3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612
*通信作者: 張道龍，E-mail: dzhang64@ yahoo.com)

33歲女咨客在無重大疾病的情況下突發(fā)頭昏、心慌、氣短、嘔吐等，多次就診療效欠佳。咨客及家屬均否認(rèn)睡眠差、反復(fù)清潔、易焦慮擔(dān)心，訪談中反復(fù)訴多種軀體不適。經(jīng)多次澄清得到真實(shí)病史后，總結(jié)出她因輕微狐臭而形成的關(guān)注本體感覺的固有模式，并在無意識(shí)中以臥病在床獲取丈夫陪伴，遂診斷為軀體癥狀障礙共病做作性障礙，給予生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)。

軀體癥狀障礙；做作性障礙；藥物治療；心理治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客為33歲已婚已育女性，兒子10歲，中專受教育程度。四年前回娘家與弟媳發(fā)生沖突，被弟弟誤傷了下巴，1個(gè)月后出現(xiàn)下巴發(fā)燒、發(fā)燙、腫脹感，服消炎藥后好轉(zhuǎn)，MRI檢查未見明顯異常。6個(gè)月前無明顯原因突然感到頭昏、眼花、心慌氣短，頭、手、背發(fā)麻，對(duì)聲、光敏感。多次就醫(yī)效果欠佳，現(xiàn)因嘔吐難以進(jìn)食。曾試過迷信的方法，緩解數(shù)天后復(fù)發(fā)。既往診斷為焦慮障礙。服用帕羅西汀、氯硝西泮、谷維素等有緩解，后自行停藥病情復(fù)發(fā)。再次服藥感到喉嚨發(fā)燙、憋悶，難以耐受遂停藥。既往史：1個(gè)月前查出心包積液、肺氣腫。由于病情輕微故醫(yī)生未給予干預(yù)。咨客目前需靠輪椅活動(dòng)，擔(dān)心自己活不久。本次來訪希望明確診斷、指導(dǎo)用藥、消除癥狀、改善情緒。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧。

咨客：您好！我的困擾很多，以前是單純的喉嚨發(fā)燙、頭皮發(fā)麻，覺得悶，睡著覺也要開著窗，自從服用西酞普蘭后肚里火燒火燎的，現(xiàn)在對(duì)氣味很敏感，眼睛看光線久了不舒服，聽歌聽久了也會(huì)焦躁，特別難過。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在看上去像是病入膏肓的感覺(不能走路，家屬抬著進(jìn)來，嘴用圍巾捂著)。

咨客：我確實(shí)很難受，還查出過心包積液，血液很多指標(biāo)異常，雖然醫(yī)生都說問題不大，但我仍然擔(dān)心。從去年開始逐漸不能走路，現(xiàn)在呼吸困難。有時(shí)在家聞到拖布的味道，氣味在口水里持續(xù)幾天，如果不小心把口水咽下就會(huì)很難過。打點(diǎn)滴時(shí)口腔分泌的唾液很多，都是葡萄糖的味道。

Z醫(yī)生：你說了很多軀體癥狀，但是沒有查出癌癥之類的大病，是嗎？

咨客：癌癥沒有，但我體質(zhì)一直不好，心包積液、肺氣腫。半個(gè)月前吃了1片西酞普蘭，到現(xiàn)在喉嚨、肚子都火燒火燎的。

Z醫(yī)生：西酞普蘭就吃了一次吧？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：你認(rèn)為所有的癥狀都是西酞普蘭引起的嗎？

咨客：肚子發(fā)燒發(fā)燙是吃西酞普蘭開始的。

Z醫(yī)生：但是西酞普蘭在體內(nèi)只能停留24小時(shí)，你持續(xù)的癥狀不太可能是西酞普蘭引起的。半個(gè)多月了怎么還有這些癥狀呢？

咨客：我換過一家醫(yī)院，服用了阿普唑侖，服用后渾身無力、昏昏沉沉，就停用了。在原來醫(yī)生的指導(dǎo)下，又吃回原來的帕羅西汀，反復(fù)吃了四五次，更加焦慮、胸悶、頭暈眼花。醫(yī)生說特別難受時(shí)才需要處理，所以每次都沒有處理，都是自己在家里扛著(哽咽)。藥片的氣味在嘴里會(huì)持續(xù)兩天。

Z醫(yī)生：現(xiàn)在吃什么藥呢？

咨客：現(xiàn)在只吃氯硝西泮，每天只吃1/6片，吃多了肚子悶。其實(shí)癥狀更嚴(yán)重了，吃藥又有副作用不舒服，就很難過。

Z醫(yī)生：你的結(jié)論有些地方邏輯不清，你認(rèn)為藥物引起副作用，但停藥很久癥狀反而加重了。你一年前吃的飯，現(xiàn)在胃里還會(huì)有殘留嗎？

咨客：不會(huì)有殘留，我想是不是藥刺激了某個(gè)部位？

Z醫(yī)生：但你并不確信是這樣的，對(duì)嗎？

咨客：我確信難過是吃了藥之后出現(xiàn)的。

Z醫(yī)生：但你不確定現(xiàn)在的癥狀是由藥物引起的，對(duì)嗎？

咨客：我確定當(dāng)時(shí)是吃藥引起的，但是這么長時(shí)間過去了，不知道是哪里被藥物刺激了，還是哪里出現(xiàn)了繼發(fā)的問題。

Z醫(yī)生：你覺得只有這一種可能嗎？

咨客：對(duì)，當(dāng)時(shí)是百分之百確信。

Z醫(yī)生：當(dāng)時(shí)是百分之百，現(xiàn)在你明白藥物只在體內(nèi)停留1天這個(gè)邏輯了吧。

咨客：那我這么長時(shí)間胃部發(fā)燙是其他的疾病嗎？

Z醫(yī)生：這個(gè)我們可以再討論，至少你理解目前癥狀有可能是藥物以外的因素引起的，對(duì)嗎？

咨客：對(duì)，藥物引起的是當(dāng)時(shí)，后面是怎么回事不確定。

Z醫(yī)生：你目前除了軀體不適、心包積液、肺氣腫，沒有嚴(yán)重的疾病，是嗎？

咨客：醫(yī)生認(rèn)為我不嚴(yán)重，就讓我回來了。

Z醫(yī)生：也就是說你的心包積液、肺氣腫并不嚴(yán)重，這種結(jié)論你能接受嗎？

咨客：不嚴(yán)重，但我一直很擔(dān)心。

Z醫(yī)生：你知道自己沒有嚴(yán)重的疾病對(duì)嗎？

咨客：應(yīng)該是還有，我沒有治療。

Z醫(yī)生：你是擔(dān)心目前的癥狀，還是擔(dān)心有絕癥沒查出來？

咨客：我就是擔(dān)心心包積液萬一出現(xiàn)病變。

Z醫(yī)生：好的，我問一下你媽媽。你女兒這種特別聚焦于軀體的癥狀的情況持續(xù)多久了？

咨客母親：6個(gè)月以前開始的。

Z醫(yī)生：今年以前從不談?wù)摳鞣N癥狀是嗎？

咨客母親：去年還挺好的，就從最近半年開始就越來越嚴(yán)重了。

Z醫(yī)生：突然變成這樣了嗎？聽上去不對(duì)。她平時(shí)睡眠好嗎？

咨客母親：還好，就是凌晨三四點(diǎn)要醒。

Z醫(yī)生：她是在你身邊長大的嗎？

咨客母親：18歲前在我身邊。她上中專后就不在家里了。

Z醫(yī)生：18歲前有沒有發(fā)現(xiàn)她愛擔(dān)心、愛焦慮？

咨客母親：沒有，以前很好的，就是今年變成這樣了。

Z醫(yī)生：聽上去不對(duì)。媽媽滿面紅光的，女兒像是患了什么絕癥，像惡病狀態(tài)。

咨客母親：她像她爸爸，她爸爸總?cè)メt(yī)院。

Z醫(yī)生：她爸爸睡覺睡得好嗎？

咨客母親：睡得好。

Z醫(yī)生：與其他家庭相比，你們家里有誰愛干凈、愛擔(dān)心、愛焦慮、挑食嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：聽上去病史不符，我問一下她的先生。你倆結(jié)婚多長時(shí)間了？有小孩嗎？

咨客丈夫：我們認(rèn)識(shí)那年就結(jié)婚了，已經(jīng)十多年了。孩子也10歲了。

Z醫(yī)生：從你認(rèn)識(shí)她到發(fā)病前，太太的行為有什么不一樣嗎？比如愛焦慮、愛擔(dān)心孩子。

咨客丈夫：這些之前是沒有的，4年前被弟弟打之后心里好像有點(diǎn)怨氣，不舒服。

Z醫(yī)生：她被弟弟打是什么原因？

咨客丈夫：原因我也不清楚，當(dāng)時(shí)我沒在家。

Z醫(yī)生：打完之后也照過磁共振，沒什么問題是嗎？

咨客(搶話)：當(dāng)時(shí)醫(yī)生說我韌帶有拉傷，讓我養(yǎng)傷。

Z醫(yī)生：她之前睡覺好嗎？

咨客丈夫：挺好。

Z醫(yī)生：你們講的病史與癥狀不符，你們要講清楚病史，醫(yī)生才好判斷。請(qǐng)仔細(xì)想想她被打之前是不是愛和你吵架、注意清潔、擔(dān)心孩子、擔(dān)心你？

咨客丈夫：會(huì)有一些。

Z醫(yī)生：我再確認(rèn)一遍，從你們認(rèn)識(shí)到6個(gè)月前，太太有沒有愛焦慮、愛干凈、愛擔(dān)心的狀況？

咨客丈夫：她一直很愛干凈。每天都要洗一兩遍澡。

Z醫(yī)生：對(duì)孩子有沒有清潔要求？或者要求比正常孩子優(yōu)秀？

咨客丈夫：沒有。

Z醫(yī)生：據(jù)你了解，她們家里還有其他人比較愛干凈、愛焦慮嗎？爸爸媽媽、弟弟或其他親屬？

咨客丈夫：家里人都比較正常。

Z醫(yī)生：過去她有小病大養(yǎng)、無病呻吟的毛病嗎？

咨客丈夫：沒有。

Z醫(yī)生：過去經(jīng)?？瘁t(yī)生嗎？

咨客丈夫：沒有。

Z醫(yī)生：被弟弟打之后就變得經(jīng)?？瘁t(yī)生了？

咨客(搶答)：沒有。

Z醫(yī)生：被打之前經(jīng)常看醫(yī)生嗎？

咨客丈夫：沒有。

Z醫(yī)生：她是生病以后開始不能走路了嗎？她這樣你就不能工作了。

咨客丈夫：是的，過完年就走不了路。

Z醫(yī)生：家人要花很多時(shí)間陪她了。

咨客丈夫：對(duì)，我和她媽媽。

Z醫(yī)生：你過去經(jīng)常不在家嗎？

咨客丈夫：我要工作，很少在家。

Z醫(yī)生：好的，我清楚了。還有什么問題要補(bǔ)充嗎？

咨客：他說我愛干凈，我覺得是有原因的，每個(gè)人的身體體質(zhì)是不同的，我身體的異味(狐臭)會(huì)比較重。

Z醫(yī)生：你和太太在一起覺得她有異味嗎？

咨客丈夫：有一點(diǎn)點(diǎn)。

Z醫(yī)生：你經(jīng)常抱怨嗎？

咨客丈夫：沒有，是她自己很講究，總是洗。

Z醫(yī)生：我聞不到，周圍的人也聞不到。

咨客：他們聞到也不會(huì)說的。

Z醫(yī)生：不會(huì)的，你有這么好的丈夫，他在家里是會(huì)告訴你的。你今天要和我討論什么問題？

咨客：我想讓身體好起來，現(xiàn)在肚子燙，感覺五臟六腑都受到了刺激、都變壞了。我和老公一直愛吵架，很多事情都要吵。主要是因?yàn)槲也惶矚g他的行業(yè)。我這個(gè)人性格比較古板，不喜歡男男女女在一起談天說地的那種工作。

Z醫(yī)生：你擔(dān)心他會(huì)發(fā)生外遇是嗎？

咨客：對(duì)，所以為這個(gè)事經(jīng)常吵架。

Z醫(yī)生：但你并沒有證據(jù)證明他做過對(duì)不起你的事。

咨客：沒有。他在我面前不愛講話，他都和外面那些二十多歲年輕漂亮的女孩聊天。

Z醫(yī)生：好的，我知道了。我知道你們剛才有所隱瞞并不是故意的，但我作為醫(yī)生需要聽實(shí)情才能做出判斷，感謝你們的配合。你現(xiàn)在最關(guān)心的是自己得了什么病，下一步怎么治療，能不能盡快恢復(fù)正常生活，是嗎？

咨客：對(duì)的。

Z醫(yī)生：你那么多軀體癥狀，像是煙霧彈一樣把醫(yī)生們引入另一個(gè)方向，很容易誤診誤治。好消息是你沒有任何絕癥，你講話、呼吸與家人沒什么區(qū)別，是非常鎮(zhèn)靜的，說明你沒有心肺功能損傷，而是焦慮放大了你的本體感覺。你很瘦，看上去像有病，實(shí)際上并沒有重大的器質(zhì)性疾病，你說的癥狀都屬于心理疾病的范疇。你完全可以像正常人一樣生活，如果你愿意的話，明天早上就可以恢復(fù)工作。

咨客(打斷)：但是……

Z醫(yī)生：聽我把話說完，你不斷地打斷我講話本身就焦慮的、病態(tài)的表現(xiàn)。你是軀體癥狀障礙，核心癥狀是焦慮，愛干凈、不斷洗澡也是焦慮的表現(xiàn)。你說的癥狀越多，我越確信。你說的這些病如果是“真的”、是器質(zhì)性病變，人早就去世了，你現(xiàn)在安然無恙說明這些病都是“假的”。我相信你的軀體感覺都是真實(shí)的，肚子燙、呼吸不暢，但它們僅限于“感覺”。你所有這些癥狀的本質(zhì)是軀體癥狀障礙，核心是焦慮。經(jīng)過鑒別，你的邏輯和思維都是正常的，沒有妄想和精神分裂癥。但你自己意識(shí)到了嗎，你病成這樣是有繼發(fā)性獲益的：你病得越重，就能得到更多的照顧、呵護(hù)和關(guān)懷。過去丈夫一直忙事業(yè)很少回家，身邊還圍繞著年輕女孩，因?yàn)槟闵。煞蚝蛬寢屳喠髡湛茨?，他終于回歸了家庭。但這是“病態(tài)”的回家，你變成“病秧子”，他沒有時(shí)間和別的女人在一起了，可孩子未來讀大學(xué)、留學(xué)的學(xué)費(fèi)都沒人去掙，這是你“病”下去的代價(jià)。

咨客(迅速將捂著嘴的圍巾拿開)：我有病的，我一進(jìn)來就能聞到這里的氣味，其實(shí)很難受的……

Z醫(yī)生：從現(xiàn)在開始不再談癥狀，你能堅(jiān)持1天試試看嗎？如果你拒絕改變，就得繼續(xù)受罪。你是想要好轉(zhuǎn)還是惡化，都取決于你自己。你可以在疾病中繼續(xù)獲益，也可以選擇按時(shí)吃飯、吃藥，也許1周就好起來了。

咨客：可以這么快嗎？

Z醫(yī)生：對(duì)，積極做出改變，最慢也不會(huì)超過1周。你從狐臭開始關(guān)注身體，演變到把所有的注意力都放在身體上，這就會(huì)放大軀體的不適。當(dāng)你不去想、不去討論，忽略它，很快就不疼、不難受、不惡心了。你擔(dān)心丈夫外遇，通過生病把丈夫和媽媽都留在身邊，弟弟也會(huì)為打過你感到內(nèi)疚，所以你不斷訴說自己的創(chuàng)傷。弟弟打你在道德上是不對(duì)的，他絕對(duì)是做錯(cuò)了，沒有任何商量的余地。但你身上這些病不是因?yàn)樗蚰阍斐傻?，是你本身有?nèi)在的心理疾病，嚴(yán)重程度在中度以上。你的丈夫這么關(guān)心你，今天還陪你來看病，換其他男人早就跑了。這樣下去丈夫不掙錢，把他也拖病，不是對(duì)你的損失嗎？

咨客：我不是要拖他……

Z醫(yī)生：你主觀上是希望丈夫天天陪在你身邊，但客觀上你用“病”拖住了他。你害怕病好了丈夫就又出去和別的女孩聊天了，整個(gè)過程你是無意識(shí)的，否則就是詐病。你需要進(jìn)行心理治療，調(diào)整認(rèn)知。你得努力站起來，把自己打扮得漂漂亮亮的，丈夫可以出去見各種女人，但你就是他的唯一，這樣才是真的留住了他。你把自己折磨死了，丈夫不是更有機(jī)會(huì)找其他女人嗎？

咨客：可是我動(dòng)都動(dòng)不了。

Z醫(yī)生：你動(dòng)不了是因?yàn)椴怀圆缓?、不配合治療。我并不是?zé)備你，只要你正常進(jìn)食、配合治療48小時(shí)之后就會(huì)有非常大的進(jìn)步。

咨客：真的嗎？

Z醫(yī)生：對(duì)，但要重新調(diào)整用藥。你吃過米氮平或富馬酸喹硫平嗎？

咨客：沒有。我吃藥在48小時(shí)之內(nèi)都是很難過的。

Z醫(yī)生：這不就是你的心病嗎？

咨客：那我腦袋發(fā)懵、腿軟呢？

Z醫(yī)生：因?yàn)槟悴怀圆缓炔贿\(yùn)動(dòng)。你生過孩子應(yīng)該知道，躺了幾天剛下地的時(shí)候虛弱是正常的。

咨客：我動(dòng)一下會(huì)頭暈眼花。

Z醫(yī)生：你盡快把身體鍛煉好，去做丈夫的助理，一方面可以“監(jiān)視”他，另一方面干活可以讓你的身體結(jié)實(shí)。

咨客：我吃了氯硝西泮兩三年了……

Z醫(yī)生：我們會(huì)把氯硝西泮逐漸停掉，換成米氮平或富馬酸喹硫平。

咨客(搶話)：我要說完，現(xiàn)在吃什么藥都沒有原來的效果。

Z醫(yī)生：你一直打斷我，是一種強(qiáng)迫行為，是你癥狀的表現(xiàn)。

咨客：我怕我遺漏了什么信息。我有肺氣腫也沒關(guān)系嗎？

Z醫(yī)生：醫(yī)生沒給你干預(yù)，說明沒問題。接下來按照我們討論的方案配合治療好嗎？

咨客：好的，謝謝！

Z醫(yī)生：沒關(guān)系，你們今天的訪談非常好。你很有運(yùn)氣，遇上一個(gè)好丈夫和好媽媽，還陪你來訪談。

咨客家屬：謝謝張醫(yī)生！再見！

Z醫(yī)生：不客氣，再見！

2 點(diǎn) 評(píng)[1-3]

2.1 診斷與鑒別診斷

咨客主訴多種軀體不適，包括心包積液、肺氣腫，目前不能走路，需要家屬抬著就診。磁共振檢查無陽性結(jié)果。她講話流利，底氣十足，辯論時(shí)思路清晰，聽到醫(yī)生說她沒病的時(shí)候，迅速將捂著嘴的圍巾拿開，義正言辭地提出自己有病。這些都與她虛弱的表象極為不符。這說明她很可能沒有軀體疾病。

診斷為軀體癥狀障礙與做作性障礙：她確實(shí)存在輕微的心包積液和肺氣腫，但不足以引起全身的劇烈不適，不至于茶飯不思、坐輪椅。究其原因，是她把全部注意力都聚焦在了軀體癥狀上，所以放大了軀體的不適感。所以給她的診斷是軀體癥狀障礙，其核心癥狀是焦慮。由于她同時(shí)有繼發(fā)性獲益，所以還診斷為做作性障礙。

排除思維障礙或妄想：反復(fù)詢問咨客“是否堅(jiān)定地認(rèn)為藥物副作用維持到今天”“去年吃飯，今天胃里是否還有殘留物”，她沒有同意這樣的說法，而是認(rèn)為“當(dāng)天的癥狀的確是藥物引起，之后并不確定”，遂排除思維障礙與妄想，排除精神分裂癥。

排除疾病焦慮障礙：詢問咨客“擔(dān)心自己的軀體癥狀還是擔(dān)心自己有大病未被查出”，答案是“擔(dān)心癥狀”，因此排除疾病焦慮障礙。

排除詐?。核龘?dān)心丈夫有外遇，為此經(jīng)常吵架，生病后丈夫和媽媽可以輪流照顧她，丈夫回歸家庭。這說明咨客有獲益的動(dòng)機(jī)，但她是無意識(shí)的。如果是有意識(shí)的，則屬于詐病。而咨客在意識(shí)層面并不想生病，也不想用這種手段留住丈夫，所以診斷為做作性障礙。

2.2 個(gè)案概念化

咨客有輕微的狐臭，長期過度注重個(gè)人衛(wèi)生，形成一種關(guān)注本體感覺的模式，常將注意力集中于軀體的輕微異常。她平時(shí)愛干凈、擔(dān)心丈夫有外遇都是焦慮的表現(xiàn)。她易焦慮多年，只是沒有外界應(yīng)激源促使她發(fā)作，當(dāng)她擔(dān)心丈夫有外遇、被弟弟誤傷、查出兩個(gè)不太嚴(yán)重的軀體疾病，形成了多種應(yīng)激源的疊加，于是她將所有的焦慮都聚焦在軀體癥狀上，放大了本體感受。她在這場“重病”中是有所獲益的：丈夫的陪伴，弟弟的內(nèi)疚。以上是個(gè)案概念化的過程。

2.3 臨床治療

生物治療是藥物治療加運(yùn)動(dòng)：①停用SSRIs、氯硝西泮，改用米氮平(首選)或富馬酸喹硫平：鑒于咨客有嚴(yán)重的強(qiáng)迫思維，僅用SSRIs是不夠的；SSRIs還會(huì)刺激胃腸道，加重她腹部發(fā)熱的感覺。米氮平能阻斷5-HT3受體，沒有胃腸道反應(yīng)，在抗焦慮抑郁的同時(shí)有鎮(zhèn)靜催眠作用。富馬酸喹硫平可以改善情緒與睡眠癥狀，還有利于改善她接近妄想的先占觀念。②必須恢復(fù)運(yùn)動(dòng)：一方面降低焦慮、減少先占觀念；另一方面可以促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)。

心理咨詢需要使用認(rèn)知行為療法與動(dòng)機(jī)面詢，每周一次：①點(diǎn)出繼發(fā)性獲益，通過生病讓丈夫回歸身邊，雖然避免了丈夫外遇，但他丟了工作，兒子就沒了學(xué)費(fèi)；②調(diào)動(dòng)改變動(dòng)機(jī)，為了孩子的學(xué)費(fèi)，為了家庭的經(jīng)濟(jì)，要支持丈夫的工作，為了讓丈夫更愛自己，要盡快變得健康漂亮；③樹立治愈的信心，從認(rèn)知上告知咨客并無嚴(yán)重的軀體疾病，不需要住院或臥床，可以恢復(fù)活動(dòng)。按時(shí)吃飯、服藥，加之心理咨詢，一周內(nèi)就會(huì)有明顯改善。

社會(huì)方面：①避免熬夜，規(guī)律起居，不做影響睡眠的工作；②與其把丈夫“拖”在身邊，不如去丈夫身邊工作，既能“盯著他”，又有一份工作，還能讓自己忙碌起來。這樣可以恢復(fù)體力，減少焦慮，一舉兩得。

3 問 答[3]

Q1：這個(gè)個(gè)案概念化的思路是什么？

A1：要先了解患者，再了解她的病。如果醫(yī)生專注于零散的癥狀而不抓住重點(diǎn)，就會(huì)被她帶進(jìn)迷霧，做一系列心臟、肺部、腹部、味覺、疼痛的檢查。精神科醫(yī)生要觀察患者為何現(xiàn)在發(fā)??？發(fā)病之前有哪些情況？什么治療對(duì)她有效，什么治療無效？做到“雙聲道”，一個(gè)聲道接收患者闡述的具體癥狀，另一個(gè)聲道要將所有癥狀進(jìn)行概念化、一元論。每位患者都要進(jìn)行概念化、診斷與鑒別診斷、生物-心理-社會(huì)的、有針對(duì)性的干預(yù)與治療。這要求醫(yī)生具有良好的受訓(xùn)背景。

Q2：您剛才直接指出她沒有軀體疾病，而是心理疾病，我擔(dān)心會(huì)破壞咨詢關(guān)系，是否要建立良好的咨詢關(guān)系后再指出呢？

A2：①咨詢關(guān)系并不是咨詢次數(shù)與時(shí)間的累積，而是在咨詢的前15分鐘就已經(jīng)建立了。②對(duì)咨詢關(guān)系的擔(dān)心其實(shí)是醫(yī)生的焦慮。站在患者的角度，找醫(yī)生就是想知道自己得了什么病、該怎么治療、如何回到基線水平。怎么可能以誠相告卻破壞了關(guān)系？只要做到正確的診斷、規(guī)范的干預(yù)，咨詢關(guān)系就已經(jīng)建立了。③我并沒有說她沒病，而是告訴她真正的病因以及如何治療。這種情況只有詐病的人會(huì)不高興，因?yàn)槠茐牧怂脑p病計(jì)劃?；颊咭呀?jīng)換了好幾個(gè)醫(yī)生，如果我沒能指出她的病因、沒能給出適合的干預(yù)方案，拿什么來建立咨詢關(guān)系？正是直指病因、給出方案，才給她帶來希望。④說出真正的病因，也是對(duì)她家庭的一次干預(yù)，共情丈夫的處境，讓家屬理解她的情感需要，建立支持系統(tǒng)。剛才咨詢結(jié)束與他們握手時(shí)，咨客母親不由自主地鼓掌，先生滿眼激動(dòng)。

Q3：這個(gè)患者總是很早就推著輪椅來看病，一兩個(gè)小時(shí)都不走，下了班后她還要說半小時(shí)，開藥也不吃，我們實(shí)在沒辦法，類似的患者該怎么辦？

A3：首先一定是要正確的診斷和規(guī)范的治療。一個(gè)患者不斷換醫(yī)院、不斷看醫(yī)生，如果是詐病，那是道德品質(zhì)的問題，為了獲得福利或金錢；如果是做作性障礙，是為了享受溫暖，想要做病號(hào)；還有一種情況就是軀體癥狀障礙，要告訴她這是心病，不是絕癥，但這個(gè)病不能單純靠藥物，需要心理干預(yù)。可以把這類患者組成一個(gè)小組進(jìn)行心理治療，既能滿足患者的需求，又不占用醫(yī)生時(shí)間，還可以為醫(yī)院創(chuàng)收。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].5版.張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 301-318.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊(cè)[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 170-176.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 122-129.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and treatment of somatic symptom disorder comorbidity factitious disorder

ChengLimei1,HaoFengyi2,ZhangDaolong3*

(1.ThePeople'sHospitalofYingtanCity,Yingtan335000,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA
*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

A thirty-three year old female patient had sudden onset of dizziness, palpitation, shortness of breath and vomiting without any major illness. She experienced no significant improvement after taking a variety of drug treatments. In addition to sleep disturbance, compulsive cleaning and anxiety traits were declined by her and her family. She complained about a series of somatic symptoms repeatedly in the interview. The doctor identified her behavioral pattern after clarifying her true medical history - because of mild body odor, she continuously focused on somatic sensations and unconsciously felt ill while in bed with her husband. She was diagnosed with somatic symptom disorder and factitious disorder. A bio-psycho-social intervention was given as an intervention.

Somatic symptom disorder; Factitious disorder; Medical treatment; Psychotherapy

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.04.016

2017-08-02)