159例卵巢手術(shù)患者的術(shù)前超聲評價與手術(shù)指征的探討

胡 娜，高 毅，陳 敏，常 才

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，上海 200032

卵巢病變是女性最常見的疾病。由于卵巢具有特殊的生理功能和周期性改變的特點，卵巢病變更為復(fù)雜。生理性、良性及惡性卵巢病變影響患者臨床治療方式，把握適宜的手術(shù)指征對生理性及某些良性病變可避免不必要的手術(shù)。超聲作為婦科檢查的常規(guī)影像學(xué)手段之一，能提供卵巢病變的大小及物理特性等重要影像學(xué)信息。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科2013年1—12月收治的因卵巢病變手術(shù)的患者臨床資料及術(shù)前超聲檢查結(jié)果，旨在探討術(shù)前超聲評價對手術(shù)指征的參考價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科2013年1—12月行卵巢手術(shù)的患者159例。患者年齡15～86歲，平均(42.5±14.7)歲。收集患者信息，包括年齡、月經(jīng)周期或絕經(jīng)情況、臨床癥狀或體征(包括婦檢可捫及附件區(qū)腫塊、腹腔積液體征)、臨床手術(shù)指征、既往手術(shù)史、術(shù)后病理結(jié)果。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iU22、GE Volume730、GE Logiq7彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率9.5 MHz。按婦科超聲常規(guī)檢查方法經(jīng)腹部和(或)經(jīng)陰道超聲檢查，觀察病灶數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、物理性質(zhì)等并記錄。病灶超聲物理性質(zhì)分為囊性、囊實性及實性病灶。若囊性病灶中有小的等回聲突起，歸為囊壁有乳頭的囊性病灶組，不再列入囊實性病灶組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件對樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，對不同大小病灶間的惡性率差異進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組159例患者，絕經(jīng)后患者47例、未絕經(jīng)112例。臨床有癥狀或體征119例、無臨床發(fā)現(xiàn)40例。107例無既往手術(shù)史、19例有卵巢手術(shù)史、14例有全子宮或次全子宮切除史、7例有胃腸道惡性腫瘤手術(shù)史、5例有乳腺癌手術(shù)史、7例有其他部位手術(shù)史(腎臟、甲狀腺、肝臟或膽囊切除史)。臨床以卵巢病灶為手術(shù)指征者152例、補(bǔ)充手術(shù)者5例(1例為子宮內(nèi)膜癌不全術(shù)后、3例為卵巢癌不全術(shù)后、1例為卵巢黏液性囊腺瘤不全術(shù)后)、因其他因素手術(shù)者2例(均為乳腺癌去勢治療)。159例患者術(shù)前超聲檢查共發(fā)現(xiàn)171處卵巢病變，其中12例患者為雙側(cè)病灶。

2.2 術(shù)前超聲評價

2.2.1 病灶大小

病灶最大徑1.1～25 cm，平均最大徑(75.6±42.2) cm。以5 cm及7 cm為界，其中最大徑≤5 cm者49個、＞5 cm且≤7 cm者46個、＞7 cm者76個。

2.2.2 超聲物理性質(zhì)

術(shù)前超聲提示，囊性病灶78個，囊實性病灶60個，實性病灶33個。囊性病灶中，囊壁有乳頭結(jié)構(gòu)者13個，無乳頭者65個。

2.3 病理結(jié)果與超聲物理性質(zhì)、既往手術(shù)史、病灶大小的相關(guān)性

術(shù)前超聲物理性質(zhì)、病灶大小與術(shù)后病理分類見表1。

表 1 術(shù)前超聲物理性質(zhì)、病灶大小與術(shù)后病理分類

171個病灶術(shù)后病理惡性48個(28.1%)、良性94個(55.0%)、生理性(濾泡囊腫或黃體)19個(11.1%)、炎性反應(yīng)性病變10個(5.8%)。病理結(jié)果以惡性組和非惡性組(良性、生理性或炎性反應(yīng))分類，病灶最大徑以5和7 cm為界，分別比較≥5 cm組與＜5 cm組、≥7 cm組與＜7 cm組之間惡性率的差異，詳見表2。

2.3.1 囊性病灶

78個囊性病灶中，良性53個(67.9%)，惡性9個(11.5%)，生理性13個(16.7%)，炎性反應(yīng)3個(3.8%)。囊壁有無乳頭：13個囊性病灶囊壁有乳頭，其中良性8個，惡性3個(23.1%)，生理性2個。65個囊性病灶囊壁無乳頭，其中良性46個，惡性6個(9.23%)，生理性10個，炎性反應(yīng)3個。囊壁有乳頭組的惡性率高于無乳頭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。

病灶最大徑以5 cm為界：≤5 cm囊性病灶組的惡性率為13.3%，＞5 cm囊性病灶組惡性率為10.4%，兩組惡性率無顯著性差異(P=0.443)。其中≤5 cm囊性病灶中有4個惡性，1例為雙側(cè)卵巢交界性漿液性腫瘤，1例為結(jié)腸癌術(shù)后右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌，1例為乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移性腺癌。

病灶最大徑以7 cm為界：≤7 cm囊性病灶組的惡性率為7.8%，＞7 cm囊性病灶組惡性率為18.5%，兩組惡性率有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.007)。

絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組的囊性病灶術(shù)后病理分類見表3。

表 2 以病灶最大徑5或7 cm為界，比較不同大小病灶組間的惡性率差異

表 3 絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組囊性病灶的術(shù)后病理分類

20例為絕經(jīng)后女性，其中病理惡性3例(1例病灶＜5 cm，有結(jié)腸癌手術(shù)史，術(shù)后病理為腺癌腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢；其余2例惡性病灶最大徑均＞7 cm)。絕經(jīng)組中有2例囊性病變術(shù)后病理為生理性改變，1例為濾泡囊腫，1例為黃素囊腫。

2.3.2 囊實性病灶

60個囊實性病灶中，良性22個(36.7%)、惡性26個(43.3%)、生理性6個(10%)、炎性反應(yīng)6個(10%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為27.3%、46.9%、27.6%和58.1%。囊實性病灶的惡性率以5 cm或7 cm為界時有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.002、P=0.031)。

2.3.3 實性病灶

33個實性病灶中，良性19個(57.6%)、惡性13個(39.4%)、炎性反應(yīng)1個(3%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為33.3%、41.7%、40.0%和38.9%。實性病灶的惡性率以病灶最大徑5或7 cm為界，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.346、P=0.901)。

2.4 既往手術(shù)史與病理結(jié)果

既往手術(shù)史與病理結(jié)果見表4。

12例既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤手術(shù)史患者中，7例(58.3%)卵巢病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性腫瘤。其中既往有胃腸道惡性腫瘤手術(shù)史的7例術(shù)后病理均為惡性，除1例為卵巢原發(fā)低分化腺癌外，其余6例均為轉(zhuǎn)移性腺癌。5例有乳腺癌手術(shù)史患者中，1例術(shù)后為乳腺來源轉(zhuǎn)移性腺癌。

表 4 既往手術(shù)史與術(shù)后病理結(jié)果(n)

2.5 臨床手術(shù)指征與術(shù)后病理

以病灶為手術(shù)指征者152例，其中術(shù)后病理良性88例(57.9%)、惡性43例(28.3%)、生理性13例(8.6%)、炎性反應(yīng)8例(5.3%)。手術(shù)指征為補(bǔ)充手術(shù)者5例，其中術(shù)后病理為生理性病變者3例、炎性反應(yīng)者2例。2例手術(shù)指征為乳腺癌去勢治療，其中1例術(shù)后病理為乳腺來源轉(zhuǎn)移性腺癌。

3 討 論

卵巢病變是女性最常見的疾病。卵巢組織復(fù)雜，加上女性獨特的生理周期，相比其他部位腫瘤有特殊生理性改變。卵巢惡性腫瘤及時手術(shù)治療是正確的，而卵巢生理性病變理論上沒有手術(shù)指征(除非瘤樣病變伴有出血、扭轉(zhuǎn)等急腹癥狀或瘤樣病變較大且長久不消失)，將生理性病變誤診為卵巢腫瘤而進(jìn)行手術(shù)治療是不恰當(dāng)?shù)?。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫或附件包塊，不論大小、不論是否是腫瘤或生理性病變，即收住入院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，造成了腹腔鏡手術(shù)濫用，患者也承擔(dān)了不必要的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)損失。因此，臨床醫(yī)師有必要對卵巢腫塊的手術(shù)指征及治療措施重新認(rèn)識。婦產(chǎn)科醫(yī)師在確定手術(shù)指征時，除明確卵巢良性或惡性外，還要注意是否是不具有手術(shù)指征的卵巢生理性病變，從而準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，使部分良性或生理性病變患者避免不必要的手術(shù)。

超聲檢查是目前臨床診斷卵巢腫瘤最常用、最直接、最方便的方法，是首選影像學(xué)檢查手段[1]。既往研究較多從超聲圖像特征(大小、內(nèi)部回聲、血流分布等信息)來鑒別腫塊良惡性，這在一定程度上依賴超聲醫(yī)師的經(jīng)驗，存在一定的主觀偏倚，在臨床應(yīng)用及推廣中存在局限性。而超聲能提示病變區(qū)的物理性質(zhì)(囊性、囊實性或?qū)嵭?。卵巢囊性、囊實性或?qū)嵭阅[塊的超聲提示是客觀的、具體存在的，其性質(zhì)是否為病理性，還需結(jié)合臨床指標(biāo)進(jìn)一步確定是否有手術(shù)指征。一旦超聲發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，根據(jù)超聲檢查提供的影像學(xué)信息，可為臨床診療提供有價值的處理依據(jù)，幫助臨床醫(yī)師結(jié)合病史資料進(jìn)一步確定是否有手術(shù)指征，進(jìn)而判斷患者是密切隨訪抑或積極手術(shù)治療。本研究回顧性分析159例卵巢手術(shù)患者171個卵巢病灶的術(shù)前超聲檢查結(jié)果、臨床病史及術(shù)后病理資料，旨在探討術(shù)前超聲評價對手術(shù)指征的指導(dǎo)價值。

有學(xué)者認(rèn)為，卵巢囊腫最長徑＜5 cm且無癥狀的生育年齡者，可密切隨診，因為70%患者的囊腫可自然消退?；颊唠S診期間，應(yīng)隨訪超聲和盆腔檢查。囊腫最長徑＜4 cm者，其自然消退率為82.6 %；囊腫最長徑4～6 cm者為63.4%；囊腫最長徑6～8 cm者為28.6%；囊腫最長徑6～8 cm者可長達(dá)3個月[2]。本研究中78個超聲提示的囊性病變，以病灶最大徑7 cm為界，惡性率有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。文獻(xiàn)報道，腫瘤壁有突起是卵巢惡性腫瘤的獨立特征指標(biāo)[3]。囊壁有乳頭組與無乳頭組之間惡性率也有顯著性差異(P＜0.05)。因此，建議卵巢囊性病變＞7 cm者具有手術(shù)指征，病灶最大徑≤7 cm者可密切隨訪，隨訪期間如見囊腫增大、出現(xiàn)囊壁乳頭或?qū)嵭猿煞只蚱渌崾緪盒钥赡?如腹腔積液)者則應(yīng)手術(shù)治療。

囊性病變中有20例絕經(jīng)后女性，其中病理惡性3例(1例病灶＜5 cm，有結(jié)腸癌手術(shù)史，術(shù)后病理為腺癌腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢；其余2例惡性病灶最大徑均＞7 cm)。2例絕經(jīng)后女性的卵巢囊性病變術(shù)后病理為生理性改變。有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女單側(cè)、囊壁光滑的卵巢囊腫，一部分可繼續(xù)生長，53%可自然消退。另有研究發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)最初5年內(nèi)仍可出現(xiàn)生理性囊腫，尤其是50歲以前的絕經(jīng)者。據(jù)推測，這些婦女在絕經(jīng)初期其卵巢還有殘余活性[4-5]。

本研究中12例患者既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤，術(shù)后病理為轉(zhuǎn)移性腫瘤7例(58.3%)。由此可見，對于此類有相關(guān)惡性腫瘤病史者，需警惕轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。在病灶最大徑≤5 cm的囊性病灶中，有4例術(shù)后病理惡性，1例為雙側(cè)卵巢交界性漿液性腫瘤，1例為絕經(jīng)后女性結(jié)腸癌術(shù)后右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌，1例為育齡期女性乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移性腺癌。因此，對于囊性病變者的手術(shù)指征，除病灶大小外，還需結(jié)合臨床病史；對既往有胃腸道惡性腫瘤或乳腺癌病史的患者，一旦超聲發(fā)現(xiàn)卵巢病變，即使是囊性病灶，仍建議積極手術(shù)治療。

本組資料術(shù)前超聲提示的60個囊實性病灶中，術(shù)后病理惡性26個(43.3%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為27.3%、46.9%、27.6%和58.1%，以病灶最大徑5 cm為界，惡性率有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。因此，建議卵巢囊實性病變＞5 cm者具有手術(shù)指征。

實性成分或整個腫塊呈實性是卵巢腫瘤的惡性征象[6]。文獻(xiàn)報道卵巢實性腫塊的惡性陽性預(yù)測值為65.3%，此類型腫塊的惡性似然比為5.09，相比其他超聲分型的卵巢腫塊其惡性率最高[7]。本研究中，33個病灶術(shù)前超聲提示實性，術(shù)后病理惡性13個(39.4%)，高于囊性病變組(11.5%)，略低于囊實性病變組(43.3%)。實性病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為33.3%、41.7%、40.0%和38.9%，以病灶最大徑5或7 cm為界，惡性率均無顯著性差異(P＞0.05)。文獻(xiàn)報道，在育齡期女性的類實性黃體聲像圖上亦可表現(xiàn)為不均勻稍高或稍低回聲的實性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，即超聲物理性質(zhì)呈現(xiàn)實性病灶，均為凝血塊，部分或完全機(jī)化[8]。因此，育齡期女性超聲發(fā)現(xiàn)卵巢實性病變，在動態(tài)隨訪除外生理性改變后才具有手術(shù)指征。本研究中實性病例較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究。

綜上所述，建議對于超聲提示的卵巢實性病變、＞7 cm的囊性病變或＞5 cm的囊實性病變具有手術(shù)指征，對臨床處理有指導(dǎo)意義。對于既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤的病例，一旦超聲發(fā)現(xiàn)病灶，要警惕轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。

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