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    你了解化療藥物相關(guān)腹瀉嗎

    2024-03-09 01:51:59陳湘磊
    家庭醫(yī)學(xué) 2024年2期
    關(guān)鍵詞:伊立造口術(shù)氟尿嘧啶

    陳湘磊

    與腹瀉相關(guān)的常見腫瘤化療藥物

    傳統(tǒng)的細胞毒性藥物 嘧啶類似物,如氟尿嘧啶、卡培他濱、伊立替康,這些藥物引起的腹瀉往往是劑量限制性,Ⅲ-Ⅳ級腹瀉的發(fā)生率在5%~44%,與藥物劑量、治療方案的組成有關(guān)。

    分子靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑,如索拉非尼、厄洛替尼、舒尼替尼等,約一半以上的患者可發(fā)生腹瀉,但Ⅲ-Ⅳ級腹瀉的發(fā)生率約在2%~16%。靶向表皮生長因子受體(EGFR)的單克隆抗體,單藥或與細胞毒性化療藥物聯(lián)合應(yīng)用均可增加嚴重腹瀉的發(fā)生概率。免疫檢查點CTLA4抑制劑可引起免疫介導(dǎo)的結(jié)腸炎,進而導(dǎo)致嚴重腹瀉;PD-1抑制劑也可引起腹瀉,但引起嚴重腹瀉的風(fēng)險較小。

    腹瀉的機制 化療藥物引起的腹瀉按發(fā)生機制分可分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、胃腸動力改變引起的腹瀉。氟尿嘧啶、伊立替康損害小腸黏膜,引起分泌性腹瀉。氟尿嘧啶還可引起小腸乳糖酶表達減少,導(dǎo)致乳糖不耐受,引起滲透性腹瀉。伊立替康相關(guān)的早期腹瀉是膽堿能依賴性腹瀉,與胃腸動力改變有關(guān);遲發(fā)腹瀉為非膽堿能依賴性,與多種因素有關(guān),如胃腸動力改變、分泌性因子增加、對腸黏膜的直接毒性。酪氨酸激酶抑制劑引起的腹瀉主要與EGFR信號通路介導(dǎo)的氯離子分泌增加、結(jié)腸隱窩損傷、胃腸動力改變、腸道菌群改變等多種因素有關(guān)。CTLA4、PD-1抑制引起的腹瀉是免疫介導(dǎo)的。

    鑒別診斷

    化療期間發(fā)生腹瀉的原因比較復(fù)雜,也可能是飲食不當、腹部受涼或感染等其他原因所致,因此需要做好鑒別診斷。需要鑒別的疾病主要包括如下幾種。

    小腸細菌過度生長 有腸切除手術(shù)、盆腔放療史的患者更易出現(xiàn)此種并發(fā)癥,可表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉。脂肪吸收不良、葉酸升高、脂溶性維生素缺乏是小腸細菌過度生長的間接診斷指標。碳呼氣試驗可用于診斷約60%的患者,空腸穿刺細菌培養(yǎng)被視作診斷的參考方法,但執(zhí)行起來比較困難。

    脂肪吸收不良 胰腺外分泌功能不足,腫瘤浸潤引起的淋巴管血管堵塞,小腸切除過長等因素,均可引起脂肪吸收不良而導(dǎo)致腹瀉。

    膽汁酸性腹瀉 化療誘導(dǎo)的末端回腸上皮損傷,右半結(jié)腸切除常包含有末端回腸,這兩種情況也可引起膽汁酸性腹瀉??蓢L試膽汁酸結(jié)合樹脂治療。

    感染性腹瀉 沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、大腸桿菌和艱難梭菌是引起感染性腹瀉的常見原因,可完善大便培養(yǎng)等檢查以明確。

    艱難梭菌相關(guān)性結(jié)腸炎 一般認為與頻繁使用抗生素有關(guān),但未使用抗生素僅接受化療也可能引起艱難梭菌相關(guān)結(jié)腸炎,其機制認為與化療藥物特別是紫杉醇類藥物引起腸道黏膜損傷,導(dǎo)致艱難梭菌大量增殖有關(guān)。

    血性腹瀉 腸出血性大腸桿菌、阿米巴屬感染有可能引起血性腹瀉。

    如何對腹瀉進行評估

    根據(jù)NCI CTCAT進行腹瀉嚴重程度的評估,共分為Ⅳ級。Ⅰ級:較基線水平,大便次數(shù),日增加小于4次,接受造口術(shù)的患者大便排出量較基線水平輕度增加。Ⅱ級:較基線水平,大便次數(shù)/日增加4~6次,接受造口術(shù)的患者大便排出量較基線水平中度增加;Ⅲ級:較基線水平,大便次數(shù),日增加大于7次,接受造口術(shù)的患者較基線大便次數(shù)顯著增加。Ⅳ級:危及生命,需要立即進行干預(yù)。

    如存在以下危險因素:腹痛,≥II級的惡心/嘔吐,體能狀況PS下降,發(fā)熱,可能存在敗血癥,中性粒細胞減少,大量血便,脫水,胸痛,既往因化療藥物導(dǎo)致的腹瀉而住院。則考慮患者為復(fù)雜性腹瀉。

    中性粒細胞減少性小腸結(jié)腸炎 這是接受化療或造血干細胞移植的白血病患者的最常見的腸道并發(fā)癥。

    缺血性結(jié)腸炎 晚期乳腺癌患者含多西紫杉醇方案治療后4~10天有發(fā)生缺血性結(jié)腸炎的風(fēng)險。常以腹痛起病,腹痛發(fā)生后的24小時內(nèi)發(fā)生腹瀉。

    糞便嵌塞 是一種溢出性腹瀉,糞便從嵌塞周圍溢出,可表現(xiàn)為頻繁的軟便或稀便,肛門指診可以快速發(fā)現(xiàn)糞便嵌塞。

    淋巴細胞性結(jié)腸炎 阿柏西普治療期間可發(fā)生淋巴細胞性結(jié)腸炎,常表現(xiàn)為貫穿整個治療過程的腹瀉,布地奈德治療常有效。

    化療藥物相關(guān)腹瀉是否有有效的預(yù)防策略

    在應(yīng)用高風(fēng)險致腹瀉化療藥治療腫瘤前,目前尚無有效預(yù)防方法,也沒有統(tǒng)一的預(yù)防操作指南。盡管有一些研究認為UGTIA1(尿苷二磷酸葡糖醛酸一葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)、DPD(二氫嘧啶脫氫酶)基因的多態(tài)性可能與伊立替康、氟尿嘧啶等藥物的致腹瀉風(fēng)險相關(guān),但在臨床上并未獲廣泛應(yīng)用。目前唯一比較明確的是,如患者已確診或懷疑有Gilbert綜合征,伊立替康的劑量可減少25 010以降低腹瀉風(fēng)險。

    化療藥物相關(guān)腹瀉如何治療

    首先進行初始評估,主要包括以下方面:①腹瀉出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、大便次數(shù)/日、大便性狀(水樣便、血便);②接受造口術(shù)者,評估大便量;③是否有發(fā)熱、腹痛、疲乏無力等伴隨癥狀;④評估用藥史、進食情況,尋找可能引起腹瀉的藥物與食物。

    如評估為NCI CTCAE Ⅲ-Ⅳ級腹瀉,或Ⅰ-Ⅱ級腹瀉伴有可歸類為復(fù)雜腹瀉的危險因素,則應(yīng)收住院??赏S媚[瘤化療藥物,注意補液糾正電解質(zhì)紊亂,考慮應(yīng)用洛哌丁胺、復(fù)方地芬諾酯片、奧曲肽(洛哌丁胺難治性腹瀉時考慮應(yīng)用)等藥物治療??鼓憠A能藥物有時也可考慮應(yīng)用。必要時可完善血常規(guī)、血培養(yǎng)、腸鏡等檢查,應(yīng)用抗感染藥物。除藥物治療外,腹瀉治療也應(yīng)該考慮非藥物措施。飲食上應(yīng)避免引起腹瀉加重的食物;腹瀉時常存在暫時性的乳糖不耐受,應(yīng)避免含乳糖飲食;腹瀉時也應(yīng)該避免飲用含有酒精、咖啡因的飲料。

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