肱骨外上髁炎研究進(jìn)展

趙亮，孔令躍，任逸眾，賈巖波，額爾敦圖

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

綜 述

肱骨外上髁炎研究進(jìn)展

趙亮1，孔令躍2*，任逸眾2，賈巖波2，額爾敦圖2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

肱骨外上髁炎是運(yùn)動醫(yī)學(xué)科及康復(fù)科門診常見的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活。其通常被稱為網(wǎng)球肘，其名稱與體育活動有關(guān)，但大多數(shù)患者與他們的工作環(huán)境因素息息相關(guān)[1-2]。肱骨外上髁炎在經(jīng)常使用肘關(guān)節(jié)的人群，包括電腦程序員、紡織工人等中的發(fā)病率為7%，在一般人群中的發(fā)病率為1%～3%[2-3]。肱骨外上髁炎常發(fā)生在40～60歲的年齡組中，其發(fā)病率在男性和女性中沒有明顯的差異[2-5]。吸煙和肥胖已被確定為肱骨外上髁炎的重要危險因素[6]。關(guān)于肱骨外上髁炎的研究一直都在進(jìn)行，本文綜述了近些年的最新文獻(xiàn)，為臨床的診斷、治療提供一些新的依據(jù)。

1 基礎(chǔ)研究

“肱骨外上髁炎”在1873年第一次被Runge所提出[7]，而其被稱為“網(wǎng)球肘”，是在1882年由Morris[8]所提出。隨著研究的深入，目前定義發(fā)生了變化，我們認(rèn)為這兩個術(shù)語是不準(zhǔn)確的。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9]，不只是網(wǎng)球運(yùn)動員，任何涉及過多和重復(fù)使用這些肌肉的活動(例如演奏樂器、打字)均可引起該病。所以，“網(wǎng)球肘”這個稱謂是不準(zhǔn)確的。Kraushaar[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，肌腱可以隨著逐漸增加的應(yīng)力而伸展，但如果該應(yīng)力超過肌腱的伸展程度，可能會出現(xiàn)微撕裂。眾多的微撕裂將導(dǎo)致肌腱退行性改變。目前已經(jīng)在慢性肱骨外上髁炎患者的病理組織中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞凋亡和自噬細(xì)胞，表明其為肌腱的退化，而不是常規(guī)意義上的炎癥反應(yīng)[11]。由此可以將其與普通炎癥反應(yīng)區(qū)分開來。Ahmad等[2]研究還發(fā)現(xiàn)，肱骨外上髁炎痛苦的癥狀會導(dǎo)致肌腱的使用不當(dāng)，降低了肌腱的力量，從而將增加受傷的風(fēng)險。此外，肌腱血管的形成不足和持續(xù)的肌肉收縮可導(dǎo)致肌腱缺血，進(jìn)一步損傷肌腱。而重復(fù)的肘部活動，可升高局部溫度，損傷肌腱。

2 臨床表現(xiàn)

患者主訴疼痛在肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，并可放射至前臂，當(dāng)手腕用力背伸、前臂旋前時疼痛加劇，抓持物體時也會出現(xiàn)疼痛。疼痛可以分為間歇性疼痛、輕度疼痛、持續(xù)嚴(yán)重的疼痛，可能會導(dǎo)致睡眠障礙。通常情況，肘部的活動范圍并不受影響。

3 診斷

在臨床上，根據(jù)病史和癥狀，不難診斷。觸診可發(fā)現(xiàn)前臂前部和外側(cè)壓痛。腕用力背伸，前臂旋前時疼痛加劇，抓持物體時也會出現(xiàn)疼痛，即伸肌腱牽拉試驗陽性?；颊咄驗樘弁炊刮樟ο陆担@是診斷肱骨外上髁炎的敏感指標(biāo)，因此有必要測量患肢的握力。

正側(cè)位X線片可用于對普通肘關(guān)節(jié)疾病的評估，例如關(guān)節(jié)病、游離體。在慢性肱骨外上髁炎患者的X光片上，我們可以看到橈側(cè)腕短伸肌的鈣化。De Zordo等[12]指出，超聲是診斷或排除肌腱損傷的最有效的工具之一。Toit等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，肌腱的結(jié)構(gòu)變化(例如增厚、變薄、變性和肌腱撕裂等)、骨骼的鈣化等均可以通過超聲檢測出來。新生血管的形成也可以通過彩色多普勒探測評估。Savnik等[14]發(fā)現(xiàn)，MRI的重現(xiàn)性更好，減少了由于操作者不同而產(chǎn)生的誤差，并提供了關(guān)節(jié)內(nèi)的更多信息。然而，MRI所體現(xiàn)的情況與肱骨外上髁炎臨床癥狀的嚴(yán)重程度并沒有很好的相關(guān)性。而且把MRI作為肱骨外上髁炎診斷的一種常規(guī)檢查來說是昂貴的。

4 治療

肱骨外上髁炎被描述為自限性的疾病[2]，一般在12～18個月之間，90%的患者通過非手術(shù)治療可康復(fù)。但在一些患者中，癥狀遷延不愈且難以治療。雖然肱骨外上髁炎是一種常見的臨床疾病，許多治療方法已被報道，但由于各種治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很難確定哪種治療方法最有效[15]。Ahmad等[16]指出對肱骨外上髁炎的治療應(yīng)以疼痛的治療、運(yùn)動的維持、握力及耐力的提高、正常功能的恢復(fù)以及防止進(jìn)一步惡化作為治療的目標(biāo)。

4.1 非手術(shù)治療

4.1.1 功能鍛煉與休息 工作與學(xué)習(xí)中，適當(dāng)休息、避免做引起肘關(guān)節(jié)疼痛的活動，癥狀往往會緩解。功能鍛煉可以使肌肉產(chǎn)生適應(yīng)性調(diào)整。

4.1.2 理療 理療是治療肱骨外上髁炎的另一種選擇。一些研究已經(jīng)報道了物理療法的良好效果，在短期隨訪中理療比休息及減少活動更為有效[17]。離心運(yùn)動和給予肌腱部分負(fù)荷有助于肌腱的愈合。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的必要因素，下斜方肌、前鋸肌和肩袖的練習(xí)是很有必要的。

4.1.3 沖擊波治療 體外沖擊波療法已被建議作為治療肱骨外上髁炎的重要方法。通過特定頻率的聲波直接施加于橈側(cè)腕短伸肌外的皮膚處，便可完成這項治療。目前許多研究表明，沖擊波可以通過影響微循環(huán)促進(jìn)新生血管，從而改善疼痛[18]。而且體外沖擊波可以通過改善局部微循環(huán)來減輕各種肌腱疾病的疼痛，這與以前的動物研究相一致。徐遠(yuǎn)紅等[19]發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波對肱骨外上髁炎療效肯定，在長期療效方面沖擊波治療效果明顯，能提高臨床療效。

4.1.4 藥物治療 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs)可用于短期緩解癥狀，但不能改變長期結(jié)果。在Pattanittum等[20]的研究中，他們發(fā)現(xiàn)即使非甾體類抗炎藥的效果優(yōu)于安慰劑，但是口服和外用非甾體抗炎藥并沒有區(qū)別，且它在理論上影響肌腱愈合的風(fēng)險。Luk等[21]的研究指出，非甾體類抗炎藥一般不用于肱骨外上髁炎的常規(guī)治療。

4.1.5 激素注射 皮質(zhì)類固醇激素的注射在肱骨外上髁炎治療中具有里程碑式的意義[22]，由于其相對較低的成本和簡單的應(yīng)用方法被廣泛用于治療肌腱損傷。局部注射可抑制成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的增殖，抑制肉芽組織的形成。然而，激素治療是以炎癥為病理基礎(chǔ)的，研究表明肱骨外上髁炎的病理基礎(chǔ)是肌腱變性。注射類固醇類激素可暫時緩解疼痛，但可能加重局部肌腱組織壞死甚至導(dǎo)致脂肪和肌肉萎縮。一些有關(guān)肌腱炎的隨機(jī)對照試驗表明，皮質(zhì)類固醇類激素的注射在短期內(nèi)可有效的減輕疼痛和改善功能[23-26]，然而在中、遠(yuǎn)期它們將失效。

4.1.6 自體血液制品的治療 自體血液制品注射是通過產(chǎn)生炎癥反應(yīng)來發(fā)揮作用，從而產(chǎn)生營養(yǎng)來促進(jìn)肌腱的愈合。在目前的研究中已經(jīng)證實，其短期效果較好，但在長期隨訪中，效果不佳[27]。只有在其他治療方法失敗時，才推薦其作為治療方法。

4.1.7 富血小板血漿的治療 近年來，富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)，已被廣泛用于骨科疾病，例如肌腱、韌帶、軟骨以及其他軟組織損傷的的治療[28]。PRP是從全血中提取出來的血小板濃縮液，這些血小板中含有α顆粒，包括轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子-I、成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子及肝細(xì)胞生長因子，這些生長因子用于組織修復(fù)[29]。這些生長因子之間相互聯(lián)系，并且激活了目標(biāo)蛋白表面受體上的細(xì)胞內(nèi)信號通路，誘導(dǎo)蛋白的再生過程。同時PRP也包含了諸如纖維蛋白、纖維連接蛋白、黏連蛋白和凝血酶致敏蛋白等，它們的作用是連接細(xì)胞，對成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、核上皮細(xì)胞的遷徙有重要作用。這表明包括生長因子在內(nèi)的血小板濃聚物激活了不同的細(xì)胞組織修復(fù)，從而促進(jìn)骨和肌腱等軟組織的再生[30]。Taco等[31]對比了PRP和皮質(zhì)類固醇注射治療肱骨外上髁炎的療效，比較了視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、上肢功能評分(disability of arm-shoulder-hand，DASH)，在研究中發(fā)現(xiàn)，治療后2年，PRP注射組的效果均優(yōu)于激素組。而且PRP組注射后，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。Bobin等[32]在一篇Meta分析中得出結(jié)論，考慮到PRP的長期有效性，建議將PRP作為肱骨外上髁炎的首選治療方案。

4.1.8 針灸療法 近年來，針灸治療肱骨外上髁炎的研究，也逐漸增多。陳霞等[33]研究指出，針灸治療肱骨外上髁炎操作簡單，經(jīng)濟(jì)廉價，效果明確，在臨床應(yīng)用廣泛。目前，針灸對肱骨外上髁炎治療的研究，多集中于臨床經(jīng)驗的總結(jié)，療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對其作用機(jī)制的研究還有待于進(jìn)一步研究。

4.2 手術(shù)治療 經(jīng)過長期保守治療的患者持續(xù)疼痛以及功能受限適用于采用外科治療方法。手術(shù)方法包括了開放手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。

開放手術(shù)的基本原則包括對橈側(cè)腕短伸肌的血管纖維組織的清創(chuàng)以及對其的修復(fù)或不修復(fù)。目前對于開放性手術(shù)治療肱骨外上髁炎的術(shù)式，尚未達(dá)成共識，但是其長期手術(shù)效果，已經(jīng)被證實[34]。

經(jīng)皮手術(shù)是在肱骨外上髁中間位置切一小切口，暴露伸肌總腱的起點，然后用止血鉗伸入小切口，將肌腱分離出來，進(jìn)行切斷從而得到一個肌腱起點的缺口。該方法的優(yōu)點是切口小，不涉及橈側(cè)腕短伸肌的切斷，也不需要清理關(guān)節(jié)的病理組織，相比較開放手術(shù)的患者，恢復(fù)較快，疼痛較輕[35]。

關(guān)節(jié)鏡治療肱骨外上髁炎近年來越來越流行，采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路即可完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。目前常用的術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)以及韌帶切斷術(shù)，但是因為切口小，所以手術(shù)時間要比開放手術(shù)的時間稍長，且術(shù)中有可能損傷橈神經(jīng)及外側(cè)副韌帶。術(shù)后需要患者至少三個月內(nèi)避免劇烈的運(yùn)動，辦公室工作人員可在術(shù)后早期恢復(fù)工作，而體力工作者則建議在術(shù)后四周再開始體力工作[36]。Solheim等[37]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下切斷橈側(cè)腕短伸肌與關(guān)節(jié)鏡下單純清理橈側(cè)腕短伸肌止點這兩種方法，均可以顯著改善患者疼痛，促進(jìn)功能的恢復(fù)，但兩者在快速DASH評分及VAS評分方面，沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。目前對于治療肱骨外上髁炎的各種手術(shù)方式，仍沒有統(tǒng)一的意見[38]。

總而言之，肱骨外上髁炎的基礎(chǔ)病變應(yīng)為肌腱退變，而非炎癥。目前治療肱骨外上髁炎的方法有很多種，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療中，常規(guī)激素的注射治療越來越受到質(zhì)疑，體外沖擊波的使用，贏得了越來越多的關(guān)注和認(rèn)同。近年來，PRP的應(yīng)用，開辟了肱骨外上髁炎非手術(shù)治療的新思路。手術(shù)是治療慢性頑固性肱骨外上髁炎的一種有效方法，可以達(dá)到更好的療效。近年來涌現(xiàn)出了各種新的治療方案，但需要更多的信息來支持他們在肱骨外上髁炎治療中的應(yīng)用?？傊?，作為一種運(yùn)動醫(yī)學(xué)及康復(fù)科門診的常見疾病，如何迅速、有效、經(jīng)濟(jì)的治療肱骨外上髁炎，醫(yī)生們?nèi)孕枰鶕?jù)患者的實際情況進(jìn)行分析、治療。

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1008-5572(2017)10-0904-04

R684.3

A

*本文通訊作者：孔令躍

趙亮，孔令躍，任逸眾，等.肱骨外上髁炎研究進(jìn)展[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：904-907.

2017-07-27

趙亮(1991- )，男，研究生在讀，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，010030。