便秘與失眠等情緒障礙診治相關性研究進展

丁燕，繆佳，楊瀅，童佳，張靜，張存鈞

1.上海浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科,上海 200126；2.上海市曙光醫(yī)院急診科，上海 200021；3.上海市長寧區(qū)婦幼保健醫(yī)院中醫(yī)科 ，上海 200051；4.上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080

*綜述*

便秘與失眠等情緒障礙診治相關性研究進展

丁燕1，繆佳1，楊瀅1，童佳2，張靜3，張存鈞4

1.上海浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科,上海 200126；2.上海市曙光醫(yī)院急診科，上海 200021；3.上海市長寧區(qū)婦幼保健醫(yī)院中醫(yī)科 ，上海 200051；4.上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080

功能性便秘（functional constipation,FC）是臨床常見的胃腸道疾病。而情緒障礙會引起內(nèi)臟功能紊亂等軀體癥狀。同時情緒障礙會通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道平滑肌進行調(diào)節(jié)。情緒障礙在功能性便秘的診斷與治療中越來越受到重視。該文對情緒因素與便秘的相關性、不同便秘類型與情緒的相關性、便秘與情緒障礙診治的相關性以及中醫(yī)藥相關研究4個方面進行了綜述。

便秘；失眠；情緒障礙；研究進展

功能性便秘（functional constipation,FC）是慢性便秘中最常見的一類功能性腸病。2006年羅馬委員會制定的功能性便秘“羅馬Ⅲ標準”為：出現(xiàn)癥狀(持續(xù)型排便困難，便次減少或排便不盡感，并排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因)已有6個月，且近3個月內(nèi)，癥狀持續(xù)時間至少有3 d/月。其診斷標準為：(1)至少包括以下2條或更多:①至少25%的排便存在排便費力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少25%的排便有排便不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸的梗阻或阻塞感；⑤至少25%的便秘需要借助手法輔助；⑥每周排便少于3次。(2)不用通便藥幾乎沒有松散的大便。(3)診斷腸易激綜合征(IBS)的診斷標準不充分。FC一般病程較長，影響因素復雜，臨床表現(xiàn)多樣。近年來我國功能性便秘的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。在美國，每年因便秘就診者達2.5×106人次以上。祝子華等人[1]調(diào)查表明：上海閔行地區(qū)FC的患病率為6.60%，與北京、重慶、天津、廣州、南昌等地相仿（FC患病率分別為6．07%、3．19%、4．43%、3．00%、3.30%）。功能性便秘單獨存在時往往不能引起足夠的重視，為醫(yī)護人員和患者所忽視，但是隱含著的肉體與精神傷害卻越來越明顯。

1 情緒因素與便秘的相關性

1.1 情緒因素引起或加重功能性便秘

FC表現(xiàn)出多種病因，且往往由多種因素交叉影響致病。情緒因素與FC密切相關，患者比其它的腸病更容易表現(xiàn)出焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙。精神心理因素和便秘癥狀的變化與程度可以通過肛腸動力學變化而互相影響，便秘本身也可能作為一種軀體化癥狀，隨著抑郁、焦慮、失眠等情緒障礙的發(fā)展而持續(xù)存在,甚至加重。這類患者的便秘癥狀往往由情緒沖突、心理矛盾轉化而來[2-3]。失眠可能加重、誘發(fā)便秘。精神心理因素在功能性便秘的發(fā)生機制中作用復雜，影響患者的生存質(zhì)量。心理因素異常的影響不僅僅是胃腸疾病發(fā)生的原因，也常常是胃腸疾病的伴隨癥狀和外在表現(xiàn)。調(diào)查表明焦慮癥狀在老年人便秘患者中所占比重很高：老年人便秘患者中，確診伴隨焦慮的人達50.82%，可能有焦慮者為43.98%，無焦慮者僅占19.20%[4]。Garvey M.等人[5]在對170例重癥抑郁癥患者進行包括便秘的70個變量評估后發(fā)現(xiàn)，有抑郁相關的便秘問題的患者占到27.00%。多項功能性便秘與心理精神因素的調(diào)查研究認為，功能性便秘患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙與年齡、性別、職業(yè)等基礎條件無關[6-7]。但也有研究指出，女性功能性便秘患者各種情感障礙發(fā)生的患病率明顯高于男性患者[8]；而針對青少年的調(diào)查顯示：隨著年齡增加，情緒障礙相關性影響也增加，功能性便秘的發(fā)病率亦有增加[9]。情緒障礙中，相對于焦慮、抑郁等因素的研究，失眠受到的重視程度并不夠?！吨袊扇耸咴\斷與治療指南》指出失眠是情緒障礙中的一種，是患者對睡眠時間長度和（或）睡眠質(zhì)量不滿足，并主觀認為影響其日間社會功能的一種體驗。中國成年人失眠的診斷標準（《中國成人失眠診斷與治療指南》[10]）：①入睡表現(xiàn)：入睡困難，入睡時間超過30 min；②睡眠質(zhì)量：睡眠質(zhì)量不良，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數(shù)至少有2次或以上，早醒，淺睡眠；③總睡眠時間：總睡眠時間少于6 h。在上述癥狀基礎上并伴有日間社會功能障礙。睡眠相關的日間社會功能損害主要有：①全身不適或疲勞感；②注意力下降、注意維持能力或記憶力減退；③學習、工作和（或）社交能力下降；④情緒波動或易受到激惹刺激；⑤日間謹慎不振思睡；⑥興趣、精力減退；⑦工作或駕駛過程中錯誤傾向的增加；⑧伴隨有緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀；⑨對睡眠的過度關注[11-13]。正因為失眠所帶來的社會功能損害的顯現(xiàn)，因此失眠等情緒因素在FC的診治中越來越受到重視。

1.2 功能性便秘導致或加重情緒障礙

有調(diào)查顯示，功能性便秘病程≤1年，則情緒障礙的發(fā)生率為29.00%；病程＞1年，發(fā)生率為44.70%[14]。與FC患者軀體化、抑郁、焦慮和精神病性因子的評分值均高于正常人[15]。遲玉花等[16]對功能性便秘患者的生活質(zhì)量及情志因素的研究認為：便秘顯著損害患者生存質(zhì)量，經(jīng)常伴隨有焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙。接受調(diào)查的FC患者和健康人群對照組在生活質(zhì)量方面的比較顯示：FC患者組所有8個維度的評分值均低于健康對照組；患者焦慮、抑郁積分與其生活質(zhì)量呈負相關，積分越高，生活質(zhì)量越低；提示情緒障礙可能是FC患者生活質(zhì)量不良的重要原因。便秘患者出現(xiàn)情緒問題，一方面可能是覺得疾病不受到重視沒有得到認真的診治,另一方面也有心理認知偏差的影響，患者往往認為積聚在腸道內(nèi)的糞便有毒素被機體重吸收，會導致更加嚴重的疾病，因而執(zhí)著于每日是否排便，過于關注會引起神經(jīng)高度緊張，在生理、心理上產(chǎn)生明顯的負面影響。而心理障礙又可影響腦-腸軸的調(diào)控，進一步阻礙排便的生理機制，從而加重了便秘癥狀。

2 不同便秘類型與情緒的相關性

有研究顯示，功能性便秘不同的類型，以及其病程、嚴重程度等因素，與焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙的程度相關、類型相關[17]。在不同的便秘類型中，老年結腸傳輸功能正常型便秘患者與抑郁焦慮等情緒障礙明顯相關，而慢傳輸型便秘患者的焦慮抑郁等情緒障礙發(fā)生率不高。

3 便秘與情緒障礙診治的相關性

現(xiàn)代醫(yī)學模式已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)?“生物-心理-社會醫(yī)學”模式，不僅僅從純生物學角度出發(fā)，而更加注重社會、精神心理等方面。在健康宣教方面，對FC患者提倡自然排便順暢，排便次數(shù)從2次/d～2次/周均為正常，不必苛求；更不能為了保證每日都有排便，采取濫服瀉劑或灌腸等方式。醫(yī)護人員需要耐心向患者解釋正確的觀念、糾正患者濫服瀉劑或灌腸等錯誤方法，引導其合理作息、飲食適宜。其它治法如生物反饋療法，是松弛療法（又稱放松療法、放松訓練，是按一定的練習程序，學習有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動的方法）與生物反饋技術的結合，實際上是一種利用自我暗示、自我催眠的手段，學會控制自身不隨意內(nèi)臟功能的治療和訓練方法。研究表明“盆底肌電生物反饋訓練”能有效幫助緩解功能性便秘[18-19]。

4 中醫(yī)藥相關研究

4.1 中醫(yī)對功能性便秘與情感障礙的認識

關于情緒與便秘的關系，中醫(yī)理論認為，患者情志不暢，肝失疏泄，氣機失暢，致清氣不升濁氣不降，大腸傳導失司，而發(fā)為便秘[20]。金元時期，張潔古首先提出了“氣秘”的說法，是指由于氣機郁滯，通降失職，使糟粕內(nèi)停，不能下行所致的“大便干結，或不干結而欲解不出，或不暢、不爽，伴腸鳴矢氣、噯氣痞滿”這一類型的便秘?！鹅`樞·本神》中也提出了情志致病這一重要理論：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因悲哀動中者，竭絕而失生。喜樂者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终?，神蕩憚而不收?！?/p>

4.2 情志失調(diào)是引發(fā)功能性便秘的重要因素

《素問·舉痛論篇》有云：“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結”，闡述了不同的情緒對人體氣機的影響。嚴石林等人[21]認為情志障礙引起FC的病機主要為：氣機郁滯，糟粕內(nèi)停致便秘；肝失疏泄、氣不左升而成秘；肝火煎熬，津液虧虛而成秘；肝血不足腸道失濡而成秘；憂郁之體多實秘；勞倦“罷極”生虛秘。于金源等人總結了肝氣不舒演變的幾種病機變化：肝郁氣結、肝郁[22]化火、肝膽濕熱、肝陽溫養(yǎng)不足、肝血滋養(yǎng)不足、肝腎陰虛生熱。從肝論治慢性功能性便秘，療效顯著。梁小霞[23]研究發(fā)現(xiàn)熱秘證FC患者比氣秘證、虛秘證患者更易于出現(xiàn)焦慮傾向的情緒障礙；氣秘證FC患者則比熱秘證患者更多見抑郁傾向的情緒障礙。

4.3 便秘與失眠的病因病機討論

便秘、失眠只是病機演變的結果，其共同產(chǎn)生的原因以及病機演變過程可以有：①肝失條達、氣機郁滯，既可致脾失健運、傳導失衡、糟粕內(nèi)停而形成便秘；也可因情志不遂、持續(xù)抑郁、沉悶不樂，而致難寐。②氣郁日久、化火傷陰，既可致津傷陰虧而導致便秘；也可因邪火擾動心神，神不得安則臥亦不安。③思慮過度、脾郁氣結、升降失調(diào)，既可致腸腑氣滯，大便運行無力，通降失司，糟粕內(nèi)停；也可損傷心脾，心傷則心血暗耗，神不守舍而失眠。④氣為血帥、氣滯則血亦滯，則腸失濡養(yǎng)，大便秘結；亦可致瘀而化火，擾動心神而不寐。人體是一個以五臟為核心的有機整體，五臟相生相克，一臟有病累及它臟，或相互影響。所以治療依據(jù)整體論治，平衡五臟調(diào)整陰陽，則“異病同治”“殊途同歸”，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。

5 小結

綜上所述，功能性便秘的診治中應重視情緒障礙因素的影響，強調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學模式。使用中醫(yī)藥方法時，在準確掌握病因病機變化的基礎上進行針對性的治療，會明顯改善便秘患者的癥狀和生活質(zhì)量。功能性便秘未來的研究方向里，現(xiàn)代醫(yī)學的心理治療和行為認知療法也會成為熱切的關注點。

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Research Progress of Correlation between Astriction and Emotional Disorders such as Insomnia

DING Yan1,MIU Jia1,YANG Ying1,TONG Jia2,ZHANG Jing3,ZHANG Cun-jun4
1.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanggang Community Health Service Center,Shanghai,200126 China；2.Department of Emergency,Shanghai Shuguang Hospital,Shanghai,200021 China；3.Department of Traditional Chinese Medicine,Changning District Maternal and Child Health Care Hospital,Shanghai,200051 China；4.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai,200080 China

The functional constipation is a clinical common gastrointestinal disease,but the emotional disorder can cause the gastrointestinal disease,at the same time,the emotional disorder can adjust the gastrointestinal smooth muscle by the central nervous system, and the diagnosis and treatment of emotional disorder in the functional constipation draw more and more attention,and the paper elaborates the correlation between the emotional factor and constipation,correlation between different constipation types and emotion,correlation between constipation and emotional disorder diagnosis and treatment and traditional Chinese medicine related research.

Constipation;Insomnia;Emotional disorder;Research progress

R4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.01.29

2017-01-02；

2017-01-18

該項研究工作得到了上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)學科人才項目的資助，資助項目及編號：上海市浦東新區(qū)

中醫(yī)優(yōu)勢專病——中醫(yī)脾胃?。≒DZYXK-5-2013003）；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（項目及編號：中醫(yī)流派傳承規(guī)律和模式研究ZY3-CCCX-1009）。

丁燕（1976.10-），女，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)全科及中醫(yī)脾胃病研究工作。