成年監(jiān)護(hù)制度中老年人自主決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)途徑
——以醫(yī)療決定權(quán)為視角

王晶君

（福建師范大學(xué)法學(xué)院，福建福州350108）

成年監(jiān)護(hù)制度中老年人自主決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)途徑
——以醫(yī)療決定權(quán)為視角

王晶君

（福建師范大學(xué)法學(xué)院，福建福州350108）

人口老齡化問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，現(xiàn)有的監(jiān)護(hù)制度無(wú)法為老年人提供有效的法律保障。生命健康權(quán)作為一項(xiàng)最基本的權(quán)利，如何在成年監(jiān)護(hù)制度中構(gòu)建其實(shí)現(xiàn)途徑是作為醫(yī)療決定權(quán)題中應(yīng)有之義。因此醫(yī)療決定權(quán)作為老年人最基本的權(quán)益，探討其在我國(guó)的實(shí)現(xiàn)途徑是當(dāng)前不可回避的重要課題。

成年監(jiān)護(hù)制度；實(shí)現(xiàn)途徑；醫(yī)療決定權(quán)

當(dāng)前我國(guó)正面臨著嚴(yán)峻的老齡化問(wèn)題，2015年，我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)第一次老齡化高峰期，預(yù)計(jì)2025年為第二次，2040年為第三次。而從2040到2060年，我國(guó)老年人口比重將至21%左右。此外，根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部專家測(cè)算，我國(guó)高齡老年人口在2000年達(dá)到了110萬(wàn)，而在2020年將達(dá)到2780萬(wàn)，高齡老人以每年5.4%的比例增長(zhǎng)，老齡人口的高齡化問(wèn)題也相當(dāng)突出。老年人作為社會(huì)的弱勢(shì)群體，常常處于法律的邊緣化地位自身的基本權(quán)利在國(guó)家“粗放式”管理下基本無(wú)實(shí)現(xiàn)的途徑。整個(gè)社會(huì)應(yīng)該用人性的價(jià)值觀去平等保護(hù)老年人的尊嚴(yán)和自主選擇權(quán)?？紤]到老年人生理機(jī)能的衰退必須依靠醫(yī)療體系的治療，同時(shí)由于老年人對(duì)醫(yī)學(xué)治療的依賴，相關(guān)的醫(yī)療糾紛也會(huì)越來(lái)越多。對(duì)于老年人人權(quán)的尊重和保障，各國(guó)紛紛通過(guò)立法的形式采取高度重視。我國(guó)2002年法制工作委員會(huì)發(fā)布的《中華人民共和國(guó)民法（草案）》就明確把成年監(jiān)護(hù)制度納入民法典體系之中，但是關(guān)于最基本的人權(quán)：生命健康權(quán)中的醫(yī)療決定權(quán)卻幾乎沒(méi)有涉及，因此探討醫(yī)療決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)途徑是構(gòu)建我國(guó)成年監(jiān)護(hù)制度不可或缺的重要部分。

1 醫(yī)療決定權(quán)的基本內(nèi)涵

自主決定權(quán)包含四個(gè)內(nèi)容：身體健康相關(guān)之自主決定權(quán)、人口再生產(chǎn)相關(guān)之自主決定權(quán)、家庭的形成與維持相關(guān)之自主決定權(quán)、生活方式相關(guān)之自主決定權(quán)。其中與處分自己生命健康權(quán)的自主決定權(quán)即醫(yī)療決定權(quán)是最基本的核心權(quán)力?；颊叩淖灾鳑Q定權(quán)的概念，其來(lái)源為美國(guó)紐約州地方法院的法官在一案中的判決。法官在判決中稱：“如果已達(dá)到法定年齡的成年人精神狀態(tài)健全的話，那么，他將有權(quán)利決定自己的身體可以接受怎樣的對(duì)待。如果醫(yī)生和有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有經(jīng)過(guò)病人的同意就私自決定對(duì)病人實(shí)施手術(shù)的話，就會(huì)構(gòu)成法律上所說(shuō)的傷害罪，并應(yīng)當(dāng)據(jù)此去承擔(dān)損害賠償?shù)认鄳?yīng)的法律責(zé)任”。該概念包括兩層含義：一是患者的知情同意權(quán)。強(qiáng)調(diào)患者的知情同意權(quán)，主要目的在于通過(guò)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的告知義務(wù)，使患者在了解自己將面臨的風(fēng)險(xiǎn)、付出的代價(jià)和可能取得收益的基礎(chǔ)上自由作出選擇，從而維護(hù)患者的利益，改變患者相對(duì)弱勢(shì)地位。二是自由選擇權(quán)。只有在實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的基礎(chǔ)上才能享有充分的醫(yī)療信息，病患才能由此做出遵循自己意愿的選擇，同時(shí)在一定限度內(nèi)不受他人的肆意干涉。

2 醫(yī)療決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)途徑

大部分國(guó)家在法律條文中主要通過(guò)兩種方式來(lái)進(jìn)行對(duì)患者醫(yī)療權(quán)利的保護(hù)。第一種形式是通過(guò)預(yù)留醫(yī)療指示的方式來(lái)體現(xiàn)，具體來(lái)說(shuō)，就是監(jiān)護(hù)人按照被監(jiān)護(hù)人在意思能力完全時(shí)留下的書面要求來(lái)對(duì)被監(jiān)護(hù)人在需要作出醫(yī)療決定時(shí)候的權(quán)利進(jìn)行行使；第二種形式是如果被監(jiān)護(hù)人在意思能力完全時(shí)沒(méi)有通過(guò)協(xié)議的方式書面留下任何有關(guān)醫(yī)療方面的要求，則監(jiān)護(hù)人只能夠在考慮患者最佳利益原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)被監(jiān)護(hù)人之前所明確或暗示表示出來(lái)的醫(yī)療意愿，替患者做出最符合其利益的決定，形式包括持續(xù)性的醫(yī)療救助委托書和生存意愿書。國(guó)外通過(guò)預(yù)留醫(yī)療指使或是醫(yī)療救助委托書和生存意愿書等等，都是照護(hù)制度（預(yù)先指示制度）的具體體現(xiàn)。面對(duì)我國(guó)現(xiàn)實(shí)中老年人面臨的具體困境，大可充分借鑒學(xué)習(xí)該制度，并調(diào)整具體可操作的制度設(shè)計(jì)，結(jié)合我國(guó)目前的醫(yī)療水平和老年人人口素質(zhì)狀況，使該制度在本土具有生根的“土壤”，杜絕盲目的法律移植。

（1）設(shè)立生命預(yù)囑。生命預(yù)囑是指經(jīng)醫(yī)療診治不可治療直至死亡的患者在意識(shí)清楚且具有決策能力時(shí)，在自己病情惡化無(wú)法做出判斷的情況（呼吸、心跳停止）出現(xiàn)前，所預(yù)先設(shè)立的書面醫(yī)療照護(hù)選擇。1976年加利福尼亞州《自然死亡法案》（Natu-ral Death Act）的制訂，成為世界上最早有關(guān)“生命預(yù)囑”的法律。1991年12月，美國(guó)聯(lián)邦立法機(jī)構(gòu)制定了《患者自決法案》（Patient Self-Determination Act），貫徹實(shí)施了該項(xiàng)醫(yī)療自決權(quán)利。到目前為比，美國(guó)有35個(gè)州通過(guò)了《自然死亡法》，34%的成年人有自己的生命預(yù)囑。2000年6月，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)制定并通過(guò)了《安寧緩和醫(yī)療條例》，該條例規(guī)定了20歲以上具有完全行為能力的末期患者有權(quán)預(yù)先設(shè)立生命預(yù)囑，有權(quán)選擇是否采用安寧醫(yī)療，并且該選擇可以隨時(shí)由患者或委托人撤回。為此，臺(tái)灣成為亞洲第一個(gè)合法贊成生命預(yù)囑的地區(qū)。

生命預(yù)囑的內(nèi)容上首先涉及到簽署人簽署時(shí)意思能力的健全，行為人必須具備完整的認(rèn)知能力且不受外界環(huán)境的干涉，能真實(shí)表達(dá)自己內(nèi)心的意思表示。并且對(duì)所簽署的欲囑內(nèi)容有充分的理解和把握，醫(yī)生應(yīng)給予必要的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。其次在形式上必須采用書面形式，但表達(dá)方式可采用多種形式，如采用列舉式選擇某些治療方式或特定環(huán)境下放棄醫(yī)療措施等。為保障生命預(yù)囑的效力，簽署時(shí)應(yīng)當(dāng)采取公證的方式或有無(wú)利害關(guān)系人的在場(chǎng)見(jiàn)證，日后行為人恢復(fù)意思能力或者意思能力還健全時(shí)可以隨時(shí)改變和撤銷該預(yù)囑的內(nèi)容和效力。生命預(yù)囑是老年人醫(yī)療自主決定權(quán)的最本質(zhì)體現(xiàn)，它為日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和老年人自我尊嚴(yán)的價(jià)值需求提供了緩和的紐帶。

（2）在意定監(jiān)護(hù)合同中設(shè)定監(jiān)護(hù)人身體照護(hù)義務(wù)。生命預(yù)囑受制于當(dāng)事人認(rèn)知能力的有限，無(wú)法應(yīng)對(duì)將來(lái)多變的情況和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，因此預(yù)囑內(nèi)容未必能符合當(dāng)事人利益的“最大化”。并且，欲囑內(nèi)容往往局限于片面的醫(yī)療決定事項(xiàng)，無(wú)法涵蓋醫(yī)療過(guò)程中的具體細(xì)節(jié)，充分保護(hù)老年人的人身權(quán)利。因此，通過(guò)意定監(jiān)護(hù)合同設(shè)定監(jiān)護(hù)人醫(yī)療健康相關(guān)的身體照護(hù)義務(wù)是對(duì)生命預(yù)囑缺陷的補(bǔ)充。根據(jù)王利民主持的《中國(guó)民法典學(xué)者建議稿及立法理由》中監(jiān)護(hù)人資格的認(rèn)定監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)資格，應(yīng)當(dāng)依據(jù)監(jiān)護(hù)人的身體健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件，以及與被監(jiān)護(hù)人在生活上的聯(lián)系狀況等因素確定。有監(jiān)護(hù)能力的人可擔(dān)任監(jiān)護(hù)人，依照順序依次為配偶、父母、成年子女、其他近親屬、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)癡呆者住所地的居民委員會(huì)、村名委員會(huì)或者基層民政部門同意的，由癡呆者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者福利機(jī)構(gòu)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人?？梢钥闯霰O(jiān)護(hù)人往往是知悉老年人日常生活習(xí)慣的親屬朋友和社會(huì)組織，他們所作出的醫(yī)療決定通常是符合當(dāng)事人意愿和利益的，而且他們的代理權(quán)限內(nèi)容可以很寬泛對(duì)常規(guī)的醫(yī)療細(xì)節(jié)的決定不必太多顧忌到侵犯隱私的可能。

監(jiān)護(hù)人往往可根據(jù)老年人意思能力健全時(shí)的行為習(xí)慣、財(cái)產(chǎn)狀況、宗教信仰和心理特征等各方面同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的信息溝通，為被監(jiān)護(hù)人最大程度制定符合其意愿的常規(guī)醫(yī)療措施。其次，在出現(xiàn)緊急的醫(yī)療事件時(shí)，監(jiān)護(hù)人根據(jù)代理授權(quán)承擔(dān)起概括性的醫(yī)療決定責(zé)任。監(jiān)護(hù)人有權(quán)查閱、索取被監(jiān)護(hù)人包括病歷、醫(yī)院記錄等醫(yī)療信息，選擇相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有權(quán)作出開(kāi)始、終止、更換醫(yī)療方案的權(quán)力。但針對(duì)于危及生命健康的重大醫(yī)療決定如生育、流產(chǎn)、強(qiáng)制精神治療等需要經(jīng)過(guò)法律規(guī)定的嚴(yán)格程序進(jìn)行，杜絕監(jiān)護(hù)人權(quán)利的濫用。生前預(yù)囑同監(jiān)護(hù)人的照護(hù)義務(wù)相結(jié)合可以更好地應(yīng)對(duì)實(shí)際生活中復(fù)雜多變的醫(yī)療情況，監(jiān)護(hù)人通過(guò)了解到生命預(yù)囑的內(nèi)容和意定監(jiān)護(hù)合同中相關(guān)委托代理事項(xiàng)的規(guī)定，通過(guò)授權(quán)兼顧到被監(jiān)護(hù)人所面臨的具體化、細(xì)節(jié)化的醫(yī)療問(wèn)題力求做到事無(wú)巨細(xì)，為醫(yī)療困境中的老年人織起嚴(yán)密的保護(hù)網(wǎng)。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)現(xiàn)階段關(guān)于醫(yī)療決定權(quán)的法條僅有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條。兩個(gè)法條規(guī)定的醫(yī)療決定權(quán)多為在醫(yī)患出現(xiàn)緊急情況下所賦予代理人一種“臨時(shí)性”的代理行為，并沒(méi)有解決由誰(shuí)來(lái)代理無(wú)判斷能力的患者進(jìn)行醫(yī)療決定的問(wèn)題，也沒(méi)有規(guī)定在什么情況下需要代理決定。其缺少了對(duì)行使代理決定權(quán)的家屬的規(guī)定，沒(méi)有涉及家屬的準(zhǔn)確范圍和擔(dān)當(dāng)代理人的條件，還缺少對(duì)家屬行使代理決定權(quán)的程序、權(quán)限，以及如何對(duì)家屬代理決定進(jìn)行限制、監(jiān)督等規(guī)定，它并不構(gòu)成真正意義上的醫(yī)療決定代理制度。二是兩個(gè)法條的立法層級(jí)太低，法律效力不突出，無(wú)法彰顯成年監(jiān)護(hù)制度在我國(guó)法條中的具體體現(xiàn)。鑒于我國(guó)面臨成年監(jiān)護(hù)制度的缺失，老齡化人口的加劇，并且隨著老齡人口在生理認(rèn)知能力上的缺陷、癡呆精神疾病的困擾等因素，依靠現(xiàn)有的監(jiān)護(hù)制度無(wú)疑是為今后龐大的老齡人口群留下了法律保護(hù)的漏洞，因此我國(guó)必須加快推進(jìn)成年監(jiān)護(hù)制度的立法建設(shè)。

［1］蘆部信喜.憲法.第三版［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

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［4］李霞.民法典成年保護(hù)制度［M］.濟(jì)南：山東大學(xué)出版社，2007.

［5］李霞.成年監(jiān)護(hù)制度研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2007.

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［7］李霞.意定監(jiān)護(hù)制度論綱［J］.法學(xué)，2011，（4）：118-128.

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Way to Realize the Decision-making Right of the Elderly in the Adult Guardianship System——From the perspective of medical decision

WANG Jing-jun
（School of Law，F(xiàn)ujian Normal University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350108，China）

The problem of population aging has become a serious problem facing our country.The existing guardianship system can not provide effective legal protection for the elderly.The right to life and health as a basic right，how to build in the adult guardianship system is to achieve as a medical decision in the right should have the right.Therefore，the medical decision as the most basic rights and interests of the elderly，to explore its way to achieve in our country is an unavoidable important issue.

adult guardianship system；way to achieve；medical decision

D923.8

A

2095-980X（2017）03-0100-02

2017-02-08

王晶君（1992-），女，云南玉溪人，碩士研究生，主要研究方向：民商法學(xué)。