先心術后房撲合并急性肺栓塞1例的搶救護理體會

聶榮璐，張 娜，漆 歡

（中國人民解放軍第九四醫(yī)院，江西 南昌 330000）

先心術后房撲合并急性肺栓塞1例的搶救護理體會

聶榮璐，張 娜，漆 歡

（中國人民解放軍第九四醫(yī)院，江西 南昌 330000）

先心術；急性肺栓塞；護理體會

肺栓塞是以各種內源性或外源性栓子阻堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病病因的一組臨床綜合癥的總稱[1]。心房撲動是當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動。多發(fā)生于心臟病患者，包括風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病等。肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狹窄與反流導致心房增大者，亦可出現(xiàn)房撲。我科成功救治先心術后房撲合并急性肺栓塞的患者1例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，47歲，主訴“活動后胸悶心慌氣喘10余年加重1年”于1月12日我科以“肺動脈瓣狹窄 心功能Ⅲ級”收住入院。入科時護理查體：口唇重度紫紺，雙手掌紅紫，杵狀指。心臟彩超（1）左房、右房大、右室肥厚；室間隔、左室后壁、右室前壁增厚；（2）肺動脈瓣中度狹窄；肺動脈主干窄后擴張；（3）三尖瓣中量反流，二尖瓣、主動脈瓣少量反流；（4）左室收縮功能降低；（5）心包腔中等量積液。入院后給予強心、利尿、吸氧等調節(jié)心功能治療。于2月5日在全身麻醉下行法絡氏三聯(lián)癥根治術。2月6日～8日主訴輕微活動后感胸悶、心慌并間斷出現(xiàn)心率112～220次/min，急查床邊心電圖示：（1）心房撲動（房室傳導比值2:1）（2）ST-T段改變（3）電軸右偏（4）右房大，右室大。遵醫(yī)囑給予胺碘酮0.3 g+5%葡萄糖38 mL緩慢泵入、華法林1.25 mg口服1/d。2月7日主訴腹脹給予開塞露40 mL塞肛后未解大便，肛門排氣數(shù)次。2月8日患者主訴胸部疼痛，疼痛評分3分，護士給予安慰、解釋，患者表示理解、接受。2月9日患者主訴腹脹，給予開塞露60 mL塞肛后未解大便，肛門排氣數(shù)次。2月10日主訴腹脹給予開塞露60 mL塞肛、0.9%氯化鈉500 mL清潔灌腸后11:00解大便突發(fā)胸悶、心慌、胸痛加重，呼吸困難，心率增快至149次/min，給予鹽酸曲馬多注射液肌注效果差，11:50心率216次/min，呼吸20次/min，血壓102/78 mmHg，氧飽和度80%。立即給予地西泮5 mg緩慢靜脈注射、胺碘酮0.15 g緩慢靜脈注射，后胺碘酮0.3 g+5%葡萄糖44 mL緩慢泵入，鹽酸多巴胺加大輸注量以5 ug/（kg·min）泵入，鹽酸腎上腺素以0.03 ug/（kg·min）泵入，心率仍無下降，氧飽和度80%，12:10請麻醉科行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸頻率20次/min，潮氣量550 mL，吸氧濃度100%。時間約10 min后調整吸氧濃度50%。PEEP 15 cmH2O。并導尿，尿色淡黃。12:25心率下降至201次/min，血壓93/65 mmHg。查血氣PH 7.43，PaCO249.4 mmHg，PaO215.3 mmHg，HCO3- 30 mmol/L，SaO217.2%。12：45急查床邊心電圖：（1）心房撲動（房室傳導比值1：1）（2）室內傳導阻滯，（3）右房大，右室大？（4）電軸右偏，（5）ST段改變，（6）順鐘向轉位。給予普羅帕酮35 mg緩慢靜脈注射，13:00心率188次/min，血壓100/70 mmHg，氧飽和度82%。CVP 14cmH2O。13：10給予20%人血白蛋白50 mL靜脈滴注，復查血氣PH 7.422，PaCO236.5 mmHg，PaO245.3 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，SaO279.8%。血壓101/72 mmHg，氧飽和度84%。請心內科醫(yī)生會診，診斷：房撲，低氧血癥待查，建議查D-二聚體，5%葡萄糖44 mL+胺碘酮0.3 g以5 ml/h泵入。考慮患者左肺動脈發(fā)育差，有右房血栓史，不排除肺栓塞可能，立即急查D-二聚體5.63 ug/mL，床邊胸片示：右下肺片狀影，13:45給予0.9%氯化鈉10 mL+前列地爾5 ug泵入。14:00心率下降至98次/min，氧飽和度94%，血壓114/57 mmHg，呼喚患者能主動配合。搶救成功?；颊叽_診急性肺栓塞，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4100單位皮下注射后10 h改用普通肝素，按18 u/（kg·d）使用保持APTT在正常值的1.5～2.5倍，因抵抗力弱，肺部濃痰多，血象高，繼續(xù)使用抗生素控制感染，監(jiān)測痰培養(yǎng)，于2月12日拔除氣管插管，于03月05日出院，繼續(xù)使用華法林鈉片口服，隨訪情況良好。

2 常規(guī)護理

2.1 病情觀察

嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸、氧飽和度、動脈壓、中心靜脈壓，準確記錄出入量。嚴格控制入量，加強利尿，保護腎功能，保持電解質平衡。根據患者循環(huán)情況、肺血管發(fā)育情況、胸片、動脈血氣分析等決定輔助時間。經常聽診雙肺呼吸音，吸痰時嚴格無菌操作，操作時動作輕柔、準確、迅速，避免對氣管粘膜損傷，拔除氣管插管后，多詢問患者主訴，嚴密觀察患者生命體征變化，痰液粘稠者、

咳嗽、咳痰無力者可給予霧化吸入，稀釋痰液，給予電按摩，機械輔助排痰。一旦患者發(fā)生表現(xiàn)煩躁，心率增快、呼吸困難、鼻翼煽動、氧分壓進行性降低、聽診肺部啰音、粉紅色泡沫痰、胸片透光度減低，立即報告醫(yī)生，必要時重新插管。

2.2 消化系統(tǒng)監(jiān)測

心臟術后，因手術損傷因素的作用相對增強、胃腸道粘膜的保護機制減弱、神經內分泌失調等綜合作用引起消化道并發(fā)癥機率較高。常出現(xiàn)的癥狀有：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。該患者病情重，臥床時間久，數(shù)次主訴腹脹，給予開塞露塞肛后大便仍未解，僅僅肛門排氣。處理措施：在術后早期氣管插管時應留置胃管，并給予胃腸減壓，其作用是排出胃內積液、積氣。拔除氣管插管、胃管后，患者應給予流質飲食、半流飲食逐漸恢復到普通飲食，飯后指導或協(xié)助患者按摩腹部促進腸蠕動。給患者挑選的食物盡量挑選易消化、不產氣的高蛋白、高維生素的食物。該患者便秘應指導其食用蜂蜜水、香蕉等軟化大便的食物，開塞露數(shù)次使用仍未解大便者，應報告醫(yī)生，采用其他方法排便如清潔灌腸、口服瀉藥等。

2.3 疼痛護理

疼痛被視為“第五大生命體征”，患者通?？梢灾赋鎏弁吹牟课唬且獪蚀_說明其性質則較為困難，所以，當患者描述胸部疼痛時，護士應該很細心、謹慎的深入一步詢問患者具體的疼痛部位，或疼痛時觀察患者有無其他癥狀或生命體征有變化?；颊邌渭冎髟V傷口疼痛時，護士應立即疼痛評分，評估＜3分者，與患者進行溝通，疏導患者，分散其注意力。＞3分者報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物緩解疼痛，讓患者更好的配合治療及護理，在患者不能說出具體疼痛部位或者不明原因疼痛時，不能盲目使用止痛藥，以免延誤病情。

2.4 實驗室指標觀察與抗凝治療的護理

由于病情需要，需要反復復查動脈血氣測試及中心靜脈壓測定等。采血進行血細胞分析、肝功能、腎功能、電解質、血糖、D-二聚體等測定，遵醫(yī)囑給予凝血功能（APTT+PT+TT+INR+FIB）及凝血因子全系列每6 h復查一次，根據檢驗結果調整肝素鈉用量?？鼓委熤?、治療結束后應嚴密觀察患者有無胸痛、咳嗽、咯血、氣短，雙下肢有無乏力、疼痛、腫脹等癥狀，預防新的血栓栓塞。通常的抗凝藥物包括肝素和華法林?？鼓皯獧z查血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板及凝血功能，備好交叉配型，做好輸血準備，以應對可能發(fā)生的大出血。在抗凝過程中確保各種管道通暢，以免發(fā)生阻塞，造成治療延誤。并注意配伍禁忌，以免藥效下降、失效，引起患者藥物過敏反應。在應用抗凝藥物治療過程中要注意藥物的配置方法、濃度和劑量要精確、儲存時間、輸入途徑、輸入速度，保證藥物療效的準確及時?？鼓幬镙斎敕椒ūM可能選擇微量泵控制速度，給藥途徑盡可能選擇中心靜脈導管或外周靜脈套管針，必須采用皮下注射或肌肉注射途徑的應嚴格執(zhí)行無菌操作，在注射后必須按壓穿刺點5～10 min以上，以預防出血，并經常檢查患者全身各部位包括皮膚、口腔黏膜、鼻腔黏膜是否有出血征象。尤其要注意經常進行穿刺的皮膚是否局部有大片淤血、瘀斑。留置的中心靜脈導管穿刺口是否有滲血、管腔內是否有血栓，縱隔引流管引出的引流液的是否有不凝血塊或顏色變鮮紅、量增多，留置尿管引流出的尿液是否是血性尿液，此上應嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，對癥處理?？鼓笞顕乐氐牟涣挤磻獮轱B內出血，故治療過程中及治療結束后，均應嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及氧飽和度變化。積極預防并發(fā)癥[2]。

2.5 抗心律失常藥物的管理

藥物應現(xiàn)配現(xiàn)用；配置藥物時應嚴格按照醫(yī)囑下達劑量、途徑、方法、速度；靜注過程中應觀察患者主訴以及生命體征變化，尤其是心率、心律；注意藥物之間的配伍禁忌以及使用后可能出現(xiàn)的不良反應，停藥時也應逐漸遞減；選用中心靜脈置管輸入藥物，避免藥物外滲引起局部皮膚靜脈炎；使用普羅帕酮如出現(xiàn)頭痛、頭暈或胃腸道不適反應；使用胺碘酮出現(xiàn)潮紅、多汗、心動過緩應立即報告醫(yī)生。

2.6 心理護理

因病情變化快、增加住院日、住院費用增加和本身患者的家庭地位與患者思想負擔過重，加之對胸心外科監(jiān)護室的陌生環(huán)境以及不能接觸到家屬而感到擔憂、恐懼、悲觀。因此護理人員應耐心做好解釋工作，經常與患者交談、使患者感受護理人員對其關心，消除陌生感、孤獨感，鼓勵患者說出自己的內心感受，以通俗易懂的語言講解疾病的原因，治療目的及用藥情況，并且以快、準、穩(wěn)的操作技術完成各項護理、治療措施，使患者增加安全信賴感。指導患者看電視、病情條件允許下讓家屬進入胸心外科監(jiān)護室探望患者，與之交流，消除緊張、顧慮，使其恢復信心，正確對待病情，積極配合治療與護理。

2.7 康復指導

指導患者便秘時可使用開塞露，習慣性便秘患者可使用緩瀉藥。目的預防患者由于便秘時屏氣用力使腹壓及胸壓升高，導致靜脈血液回流受阻，再次誘發(fā)肺栓塞。多食水果蔬菜、粗纖維食物，養(yǎng)成定時排便的好習慣。指導患者按時服用抗凝藥，不可漏服、補服。定期復查凝血功能，教會患者看凝血指標，并教會患者觀察皮膚粘膜有無出血點、淤點等表現(xiàn)方法；告訴患者如出現(xiàn)肺栓塞的可能情況，如勞累性或突然加重的呼吸困難、胸痛、胸悶、發(fā)作性暈厥下肢無力等，應及時就醫(yī)[3]。

3 討 論

近年來，我國肺栓塞發(fā)病率顯著提高，由于對肺栓塞認識不夠而導致誤診率80%[4]。該患者病情重，管道多，活動無耐力，術后過多臥床，加之患者左房、右房大，既往有右房血栓史，從而增大了肺栓塞的發(fā)生率，患者突發(fā)心房撲動，使栓子進入肺循環(huán)發(fā)生急性肺栓塞，因此，護理人員作為臨床一線工作人員，應該了解患者既往病史，及時作出相應的護理措施防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時也應熟悉各種危險因素及臨床表現(xiàn)的重要意義，加強病情觀察，及時做出判斷，抓住重點多分析，將患者病情變化及時通知醫(yī)生，爭取搶救時機，加之精心的護理和正確的宣教，從而使患者轉危為安，遠離死亡的邊緣，通過對肺栓塞患者的成功搶救，可以體會到早期預防，及時搶救和正確治療是肺栓塞的救治關鍵。

[1] 葛 璘,陳 湘.肺栓塞54例臨床分析.臨床醫(yī)學,2006,26(1):31.

[2] 吳玉梅.青海醫(yī)藥雜志2010,40(5).

[3] 胡惠敏,任瑞芳,龔謝雯.中國實用護理雜志,2009,6(21)25.

[4] Hyers TM.Venous thrombocmbolism.Am J Rcspir Crit CarcMed,2009(159):1-14.

本文編輯：劉帥帥

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.01.191.02