首例全機(jī)器人肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

陳 芳，彭 娟，趙孝英*

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院心臟血管外科，重慶 400042）

?綜 述?

首例全機(jī)器人肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

陳 芳，彭 娟，趙孝英*

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院心臟血管外科，重慶 400042）

總結(jié)1例全機(jī)器人肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)機(jī)器人室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)結(jié)合左胸入路無上下腔靜脈阻斷心臟體外循環(huán)術(shù)后特點(diǎn)，制定一系列護(hù)理干預(yù)措施。經(jīng)中、英文文獻(xiàn)檢索均無此病例報(bào)告，為世界首例。術(shù)后經(jīng)過精心的護(hù)理和治療，順利康復(fù)出院。

機(jī)器人；肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損；護(hù)理

1 病例介紹

患者女性，17歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年余”于2016年11月21日門診以“先天性室間隔缺損”收入我科。平素體健，無口唇青紫，無缺氧發(fā)作史，無蹲踞史?；颊呷朐翰轶w示：體溫：36.2℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，左上肢血壓：111/71 mmHg，左下肢血壓：134/80 mmHg，右上肢血壓：108/70 mmHg，右下肢血壓：132/80 mmHg，心率90次/分，律齊；胸骨左緣2-3肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2增強(qiáng)。入院后完善相關(guān)檢查，心臟彩超提示：室間隔異常分流，為室間隔缺損（肺動(dòng)脈瓣下型，4.9 mm）；三尖瓣少量反流（2.0 cm2）。因患者生理期，故手術(shù)延遲至12月15日，在全麻體外循環(huán)機(jī)器人下行室間隔缺損心內(nèi)直接縫合術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，術(shù)后當(dāng)晚拔除氣管插管，呼吸機(jī)使用時(shí)間7小時(shí)47分鐘，術(shù)后第一天病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房，聽診雙肺呼吸音清，心音有力，原有心臟雜音消失，術(shù)后經(jīng)過針對(duì)性護(hù)理干預(yù)和治療，病情恢復(fù)良好，于2016年12月14順利出院。

機(jī)器人手術(shù)過程 應(yīng)用美國(guó)的Intuitive Surgical 公司生產(chǎn)的第三代達(dá)芬奇（da Vinci Si）外科系統(tǒng)實(shí)施手術(shù)，全麻后行雙腔氣管插管，因患者室間缺損位置位于肺動(dòng)脈瓣下方，經(jīng)常規(guī)的右胸路徑手術(shù)無法觀察到缺損的位置，故選擇左胸路徑。患者左胸墊高30o，左上臂平行置于體側(cè)下沉，頭低腳低。食道超聲檢查明確為肺動(dòng)脈瓣下室缺，左向右分流，直徑5mm,無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。常規(guī)消毒、鋪單。暴露左側(cè)腹股溝區(qū)，全身肝素化，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈插入Bio-Medicus動(dòng)脈灌注管（17Fr Medtronic,USA），經(jīng)左側(cè)股靜脈插入Bio-Medicus多極靜脈引流管(21Fr Medtronic,USA)。右肺單肺通氣后，按照預(yù)先標(biāo)記沿左側(cè)胸壁肋間切口，內(nèi)鏡孔位于左側(cè)胸壁第三肋間、腋前線內(nèi)側(cè)6 cm處，避開乳腺組織，直徑約1 cm；工作孔位于左側(cè)胸壁第三肋間腋前線內(nèi)側(cè)2 cm處，直徑約2 cm；兩機(jī)械臂分別位于左側(cè)胸壁第二肋間腋前線內(nèi)側(cè)5 cm處和第五肋間隙腋前線內(nèi)側(cè)3cm處，直徑約1 cm；主動(dòng)脈阻斷孔位于左側(cè)胸壁第一肋間左鎖骨中線1 cm。安置各操作孔卡，并與da Vinci Si機(jī)器人系統(tǒng)（Intuitive Surgical, Sunnyvale,Calif, USA）的機(jī)械臂連接，插入器械，啟動(dòng)體外循環(huán)。主刀醫(yī)師于控制臺(tái)前完成手術(shù)操作。切開并懸吊心包，待鼻咽溫度降至31℃后，經(jīng)主動(dòng)脈阻斷孔插入主動(dòng)脈停跳液灌注針，插入主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈，含血心臟停搏液灌注保護(hù)心肌，經(jīng)左心耳安置左心引流管。心臟停搏滿意后，行主肺動(dòng)脈斜切口，探查：室間隔缺損為肺動(dòng)脈瓣下（干下型），直徑約5 mm。4-0 Soft TFE Polymer Pledget縫線（Ethicon,USA）直接縫合缺損。左心排氣后，開放升主動(dòng)脈，心跳恢復(fù)竇性心律。縫合肺動(dòng)脈切口，食道超聲檢查原缺損分流消失。待循環(huán)穩(wěn)定后依次拆除體外循環(huán)。體外循環(huán)時(shí)間155分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為75 min。徹底止血，于操作孔安置胸腔引流管一根，逐層關(guān)胸。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，明確無手術(shù)禁忌；術(shù)前一日，行藥物試驗(yàn)，備左側(cè)腋下及會(huì)陰部皮膚，沐浴，更衣，術(shù)前晚予開塞露納肛行腸道準(zhǔn)備；行術(shù)前宣教，告知患者入住監(jiān)護(hù)室需要準(zhǔn)備的物品以及全麻清醒后氣管插管期間的配合，因機(jī)械通氣期間無法使用語言交流，故教會(huì)患者常用手勢(shì)以表達(dá)需求，如：實(shí)心拳頭表示疼痛，空心拳頭表示口干等；

因術(shù)中需要較長(zhǎng)時(shí)間單側(cè)肺通氣，同時(shí)體外循環(huán)對(duì)肺有一定的再灌注損傷，故在術(shù)前三日開始行呼吸功能鍛煉：用呼吸訓(xùn)練器練習(xí)深呼吸，3次/d，15～20 min/次，增加患者肺活量，提升患者肺的順應(yīng)性。

2.2 術(shù)前心理護(hù)理

即將接受手術(shù)的患者，有一種消極的心理，尤其全機(jī)器人微創(chuàng)外科手術(shù)是一種新技術(shù)，患者有恐懼感，擔(dān)心手術(shù)能否成功，對(duì)手術(shù)感到憂慮［1］。此例患者因?yàn)槭胰蔽恢迷?，選擇非常規(guī)的左側(cè)入路行機(jī)器人手術(shù)，在手術(shù)操作及體外循環(huán)把控上有一定難度，患者和家屬難免對(duì)手術(shù)產(chǎn)生疑問和恐懼，應(yīng)向患者及家屬講解手術(shù)過程，著重講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，比如切口小、創(chuàng)傷小、組織損傷少、術(shù)中視野好、術(shù)中出血少、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間短、術(shù)后下床時(shí)間早等，讓患者和機(jī)器人術(shù)后患友交流，消除其緊張情緒，增加患者對(duì)成功手術(shù)的信心和安全感。術(shù)前一日由監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行探視，介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境和監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士，消除患者陌生感，建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，主動(dòng)配合治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

由于機(jī)器人手術(shù)不開胸，大部分操作都在患者胸腔內(nèi)部進(jìn)行，需要單肺通氣，加上術(shù)中患者行雙腔器官插管、體外循環(huán)有一定程度的肺損傷等原因，極易發(fā)生肺不張和低氧血癥［2］。因此，術(shù)后機(jī)械通氣期間及拔除氣管插管后的氣道護(hù)理是監(jiān)護(hù)重點(diǎn)。在機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，吸痰時(shí)，動(dòng)作輕柔迅速，防止損傷氣道粘膜和缺氧；全麻清醒，肌力恢復(fù)后，撤除機(jī)械通氣，鼓勵(lì)患者早期咳痰，空心掌拍患者背部雙側(cè)肺投影區(qū)，避開脊柱，使用高頻物理震動(dòng)排痰儀2次/日，以促進(jìn)痰液排出。

2.3.2 胸腔閉式引流管護(hù)理

患者放置胸腔閉式引流管于操作孔，位置較高，有潛在的引流液排出困難的問題。此外，機(jī)器人心臟手術(shù)相較傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)，存在肋間血管損傷的可能性，肋間血管損傷破裂可引起胸腔積液，且相對(duì)隱蔽不容易察覺［3］。機(jī)械通氣期間，將床頭抬高30℃，拔除氣管插管后，可予半坐臥位，以利于引流液排出；定時(shí)擠捏閉式引流管，保持管道通暢，觀察引流液的顏色及引流量，如患者出現(xiàn)1小時(shí)引流量〉200 mL或3 h引流量〉500 mL，應(yīng)警惕活動(dòng)性出血；定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血色素，如下降過快應(yīng)懷疑有胸腔內(nèi)出血。此患者術(shù)后當(dāng)日引流量為70ml，術(shù)后第一日引流液＜10 mL,予拔除胸腔閉式引流管。

2.3.3 術(shù)后疼痛護(hù)理

機(jī)器人手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、傷口小，但在手術(shù)過程中，操作打孔的位置位于胸壁肋間神經(jīng)豐富肋間隙，容易損傷到神經(jīng)，此外，機(jī)械手臂在操作過程中，易牽拉到胸部組織和神經(jīng)，引起胸部傷口的疼痛；術(shù)后患者留置胸腔閉式引流管，與皮膚接觸的部位常規(guī)縫合固定，一旦受到牽拉，就會(huì)引起明顯疼痛；患者肺部復(fù)張過程中，咳嗽或者深呼吸時(shí)，膨脹的肺與引流管端頭摩擦，也是引起疼痛的原因之一。選擇舒適臥位以便減輕患者的疼痛感，一般取健側(cè)臥位或者半坐臥位，減輕傷口部位受壓及張力；避免牽拉胸腔閉式引流管，根據(jù)病情盡早拔除；適量應(yīng)用止咳藥物，防止劇烈咳嗽，患者數(shù)字法評(píng)分達(dá)五分以上，可使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.3.4 術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防

全機(jī)器人室間隔缺損手術(shù)在建立體外循環(huán)時(shí)，需行股動(dòng)、靜脈插管，插管過程中，容易損傷血管內(nèi)膜，完整的內(nèi)皮細(xì)胞表面的覆蓋物含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附［4］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚色、溫及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，全麻清醒后觀察其有無疼痛及活動(dòng)情況，如出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚發(fā)白、溫度變低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)立即行下肢血管超聲檢查；術(shù)后在保證穿刺部位不出血的情況下，盡量減少沙袋壓迫時(shí)間，以防血液流動(dòng)緩慢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后條件允許下，盡早下床活動(dòng)，此患者術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)4h，全麻清醒后后開始肢端活動(dòng)，術(shù)后12 h開始行下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h開始下床活動(dòng)，未發(fā)生動(dòng)靜脈血栓。

3 小 結(jié)

全機(jī)器人室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，此例患者因其室間隔缺損位置較高的特殊性，選擇常規(guī)機(jī)器人右側(cè)入路無法實(shí)施手術(shù)，患者不接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體化術(shù)前論證后，選擇左側(cè)路徑實(shí)施手術(shù)，術(shù)后取得滿意的治療效果。我科護(hù)理人員根據(jù)病人疾病特點(diǎn)、心理狀態(tài)制定了術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)措施，嚴(yán)密觀察護(hù)理，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

[1] 張赤銘,趙彥珍,周 紅.全機(jī)器人心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的心理護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,20(19):138-139.

[2] 張 潔,李 娜,馮錦茶.全機(jī)器人不開胸心臟手術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(9):45-51.

[3] 楊 明,高長(zhǎng)青,肖蒼松.機(jī)器人微創(chuàng)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)54例[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2011,19(4):214-216.

[4] 嚴(yán)華女.心臟介入術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2004,34(8):243－244.

本文編輯：李 豆

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.09.171.02

趙孝英，女，本科，研究方向：心血管外科圍術(shù)期管理及護(hù)理管理