鎮(zhèn)靜療法在神經內科ICU的應用

胡 瀟，曾令丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

神經損傷患者通常需要鎮(zhèn)靜來進行氣管內插管和機械通氣，控制顱內高壓，緩解疼痛、躁動和譫妄（PAD）。鎮(zhèn)靜的目的是為了使患者不感知或遺忘危重階段的痛苦，維持患者足夠的腦灌注壓并限制顱內壓。本研究旨在促進對神經內科ICU中鎮(zhèn)靜作用的理解，為讀者提供鎮(zhèn)靜原則的基本知識。

1 鎮(zhèn)靜的基礎理論

1.1 腦生理學基礎概念

大腦是一個代謝高度活躍的器官，其腦氧代謝需求（CMRO2）在3～3.5mlO2/100 g/min的范圍內，約占心輸出量的15%。腦灌注壓（CPP）是平均動脈壓（MAP）和顱內壓（ICP）之間的壓力差，影響腦血流量。在正常大腦中，腦血流量是自動調節(jié)的，在65～150 mmHg的平均動脈壓范圍內維持相對穩(wěn)定。而在損傷的大腦中，可能存在對腦自動調節(jié)不同程度有區(qū)域性影響。而鎮(zhèn)靜藥物都會對腦血流量、腦氧代謝需求、平均動脈壓和顱內壓有一定影響。

1.2 鎮(zhèn)靜的定義和方案

在神經內科ICU護理中，鎮(zhèn)靜被定義為使患者意識水平逐漸減少，從而保持遺忘，催眠和止痛的狀態(tài)，使神經學檢查可以更安全有效全面的進行。

目標導向性鎮(zhèn)靜是一種常用的方法，目標導向性鎮(zhèn)靜策略采用結構化方法評估患者的疼痛和痛苦程度，因而決定使用鎮(zhèn)靜藥物的計量和程度。每日中斷鎮(zhèn)靜是將鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑滴定到所需的程度，每日中斷一段時間的鎮(zhèn)靜藥物直至患者清醒，給醫(yī)生一個評估患者PAD程度的機會。傳統(tǒng)的中/深度鎮(zhèn)靜方案使用麻醉試劑如芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚和嗎啡。新的鎮(zhèn)靜方案使用合成阿片類物質例如瑞芬太尼，而患者的躁動、譫妄和無意識行為可以用α2激動劑如右美托咪定以及精神藥物如氟哌啶醇來控制。

2 鎮(zhèn)靜效果監(jiān)測

在神經內科ICU中通常進行神經喚醒試驗（Neurological wake-up tests，NWTs），是用于神經監(jiān)測-呈現(xiàn)刺激-測定反應的標準。雖然對神經病變受損患者使用鎮(zhèn)靜可以減輕疼痛和痛苦，同時還能避免因過度疼痛和激動引起有害的病理和生理變化，但我們應預防過度鎮(zhèn)靜的病理生理學后果。因此維持神經系統(tǒng)檢查的鎮(zhèn)靜劑量和深度應適當。

對需要鎮(zhèn)靜輸注患者的研究結果已證明，盡管由于上述原因可以目標鎮(zhèn)靜，但是如果持續(xù)不斷地鎮(zhèn)靜輸注而不中斷來評估拔管風險，那么患者的臨床預后會更差[5]。這就引入了每日喚醒和鎮(zhèn)靜中斷的概念。關于每日中斷鎮(zhèn)靜的研究表明，這種方法不會顯著增加自我拔管的風險，而且減少了機械通氣和住ICU的時間[5]。

3 鎮(zhèn)靜評估系統(tǒng)

在ICU中有多種臨床鎮(zhèn)靜評估表。多年來常見的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)包括：Ramsay scale（1974）[9]，The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale（1990），Riker sedation-agitation scale（1999），Motor activity assessment scale（1999），Minnesota sedation assessment tool（2000）[13]，AVRIPAS（agitation,alertness, heart rate and respiration）（2001），RASS（Richmond agitation sedation scale）（2002），ATICE（consciousness domain and tolerance domain）（2003），The nursing instrument for the communication of sedation scale（2010）等。

根據(jù)重癥監(jiān)護醫(yī)學學會2013年疼痛管理臨床實踐指南，對ICU內躁動的成年患者最常用的測量其鎮(zhèn)靜劑量和深度的鎮(zhèn)靜評估工具是Ramsay評分。對患者的鎮(zhèn)靜評分是根據(jù)患者的臨床情況而變化的。

4 鎮(zhèn)靜劑的藥理學

考慮到鎮(zhèn)靜的目的以及相關的不良反應，鎮(zhèn)靜劑應該具備的條件是：價格便宜且易獲得；在體內半衰期短排泄快；可降低腦氧代謝需求和顱內壓；抗驚厥、抗焦慮以及鎮(zhèn)痛；排泄方式不依賴肝臟代謝和腎臟排泄；缺乏活性代謝物；保持心血管穩(wěn)定性；保留自主呼吸；能夠產生脈沖抑制；降低患者拔管次數(shù)；降低患者住ICU的時間；降低死亡率。

5 臨床鎮(zhèn)靜劑選擇

5.1 使用氟哌啶醇進行癥狀性治療。

研究證明，短期內對急性躁動患者中使用氟哌啶醇是良好耐受的，在手術人群、特別是在創(chuàng)傷性腦損傷患者中使用造成可量化的躁動減少。但應該避免長期使用氟哌啶醇，因為它與動物模型研究中的延遲行為恢復相關。如果躁動與缺氧或顱內壓的升高相關，謹慎的做法是確保氣道暢通并提供機械通氣，通過醫(yī)學或者外科手術積極治療顱內壓增高的癥狀。

5.2 使用丙泊酚鎮(zhèn)靜

丙泊酚的靜脈輸注即時半衰期短暫，見效快，有利于更快、更可預測的喚醒和更早拔管。如果維持系統(tǒng)動脈壓，該藥物有利于腦血流動力學的改變[24]。這使其成為神經臨床護理中非常有吸引力的藥物。丙泊酚降低腦氧代謝需求和腦血流量，是降低顱內壓的有用輔助劑。實際上，丙泊酚可以提供最快的手段來降低顱內壓。它可以在氣管內插管期間用作麻醉劑，隨后當患者機械通氣時繼續(xù)鎮(zhèn)靜。根據(jù)2007年顱腦傷外科治療指南，丙泊酚被推薦用于控制顱內壓。建議以0.5 mg/kg的試驗劑量開始注射丙泊酚，然后連續(xù)輸注25～75 mcg/kg/min（不超過5 mg/kg/h），滴定以維持患者RASS評分在0（患者警覺和平靜）到2（輕度鎮(zhèn)靜）之間。

5.3 阿片類藥物鎮(zhèn)痛

5.3.1 瑞芬太尼

雖然對創(chuàng)傷性腦損傷患者的研究中沒有顯示任何特定的鎮(zhèn)靜劑比其他鎮(zhèn)痛劑更有效，高劑量的阿片類藥物（通過血管舒張和低血壓）對顱內壓和腦灌注壓具有潛在的副作用。由于有利的靜脈輸注即時半衰期，優(yōu)先使用短效阿片樣藥物，如瑞芬太尼或輸注形式的芬太尼等中間作用劑。實際上，瑞芬太尼作用強度是嗎啡的250倍。因為瑞芬太尼起效快（1～3 min），血漿酯酶的消除半衰期（3～10 min）短和靜脈輸注即時半衰期（3～4 min）極其有利，在臨床情況下是非常有力的選擇。瑞芬太尼沒有廣泛使用的缺點之一是其在短期或長期鎮(zhèn)靜方案中成本過高，同時研究表明，大劑量使用瑞芬太尼會造成痛覺過敏。但不同劑量的瑞芬太尼可能引起什么程度的痛覺過敏，以及緩解藥物的研究尚不明確。

5.3.2 芬太尼

芬太尼因其起效快，是適用于立即持續(xù)鎮(zhèn)靜方案的藥劑。然而，芬太尼用于長期鎮(zhèn)靜的主要缺點可能是較長的消除半衰期（2～4 h）和較長的靜脈輸注即時半衰期（200 min/輸注6 h和300 min/輸注12 h），因為它不利于快速神經喚醒試驗。用作推注或輸注的芬太尼也與增高的顱內壓有關，因此推薦將芬太尼用于具有穩(wěn)定的血液動力學特征的患者，并保持穩(wěn)定的輸注而不顯著改變給藥量。建議創(chuàng)傷性腦損傷患者的芬太尼測試劑量為2 mcg /kg，隨后連續(xù)輸注劑量為2～5 mcg/kg/h。嗎啡可以根據(jù)需要滴定以4 mg/h的劑量使用，但具有釋放組胺的風險，以及更長的半衰期和更高的風險。

6 新療法

6.1 吸入劑鎮(zhèn)靜

吸入劑如異氟烷，七氟烷和地氟烷已在神經內科患者中作為其麻醉方案的一部分進行了廣泛測試。吸入麻醉劑通過腦血管擴張劑增加顱內壓、減少腦血流量，因此正確滴定可產生有利的血流和氧合消耗的解偶聯(lián)。研究已經證實異氟烷可改善腦皮層擴散性抑制（CSD），CSD與中風和腦創(chuàng)傷中的延遲腦損傷有關。異氟烷（2倍最小肺泡濃度）和七氟烷（4倍最小肺泡濃度）可以誘導爆發(fā)抑制，因此是具有難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者的潛在治療選擇。而阻礙該藥在臨床中應用的是對設備、人員和成本的要求過高。

7 小 結

徹底了解可用藥物，潛在的病理生理學和鎮(zhèn)靜目標，有針對性的鎮(zhèn)靜治療方案實現(xiàn)可靠的神經覺醒，同時保持生理參數(shù)可以為神經臨床護理患者的最佳鎮(zhèn)靜提供良好的框架。

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