橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理

楊 京

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科，天津 300211）

橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理

楊 京

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科，天津 300211）

總結(jié)16例橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，密切觀察患者病情變化，同時(shí)注意其他方面的護(hù)理以及重視出院指導(dǎo)，16例患者均病情好轉(zhuǎn)或治愈出院。

橫紋肌溶解；急性腎損傷；護(hù)理

橫紋肌溶解綜合癥（rhabdomydysis,RM）是指由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞，釋放大量肌紅蛋白（myolobinuria,Mb）等，并可導(dǎo)致急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）,電解質(zhì)紊亂等，危害生命的并發(fā)癥。RM是導(dǎo)致急性腎損傷的常見原因之一，橫紋肌溶解癥的病因很多，主要侵犯有橫紋肌的組織，如心肌、骨骼肌等代謝異常，溶解物經(jīng)腎臟排出，使腎小球，腎小管堵塞，導(dǎo)致急性腎功能衰竭[1]?，F(xiàn)將我院2013年5月至2016年4月16例RM致AKI的患者護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例，年齡16～60歲，其中藥物引起6例，劇烈運(yùn)動(dòng)8例，中暑2例。本組患者均出現(xiàn)不同程度的背痛、腿痛、惡心、嘔吐，尿色深，尿量減少，甚至無尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐216～1200 umol/L,尿素氮11.2～13.3 mmol/L。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

給予對(duì)癥、大量液體水化療法，記錄24小時(shí)液體出入量，堿化尿液，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，其中12例重癥患者行連續(xù)性血液濾過治療。本組16例患者經(jīng)過積極治療和精心的護(hù)理，均好轉(zhuǎn)或治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理建立良好護(hù)患信任關(guān)系，由于此病起病突然，患者及家屬對(duì)疾病缺乏相關(guān)知識(shí)，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極講解該該病的治療方法，以成功病例鼓勵(lì)患者及家屬，消除緊張情緒，積極配合治療，使其面對(duì)人生，減少患者焦慮情緒，解除思想顧慮。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 尿液觀察當(dāng)橫紋肌溶解發(fā)生時(shí)，大量肌紅蛋白釋放入血，尿色變深，呈醬油色或棕紅色，應(yīng)嚴(yán)密觀察24 h尿量，如24 h尿量小于400 ml或每小時(shí)尿量小于20 ml應(yīng)引起高度警惕。24 h尿量、尿液的顏色和性質(zhì)均是判斷橫紋肌溶解患者腎功能有無受損的重要觀察指標(biāo)[2]。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)護(hù)等觀察生命體征的變化及意識(shí)變化，有無胸悶、煩躁、失眠、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩等及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及其他器官功能障礙。由于患者在橫紋肌溶解癥發(fā)病早期大量的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)如鉀離子釋放入血，因此患者極易出現(xiàn)高鉀血癥和水電解質(zhì)紊亂、酸中毒。患者在處于恢復(fù)期時(shí)會(huì)經(jīng)過多尿期，尿量大幅度增加病人極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)以防低鉀血癥的發(fā)生。

2.3 連續(xù)性血液濾過治療護(hù)理連續(xù)性血液濾過治療有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，總體液平衡，不僅清除毒素、炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，所以急性腎損傷時(shí)被選為治療的首選方案。治療前做好患者心理護(hù)理，詳細(xì)講解置管相關(guān)知識(shí)、方法，以消除緊張情緒，取得患者配合；備好搶救物品，心電、血壓監(jiān)護(hù)，吸氧；治療過程中，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)變化，血壓，脈搏，呼吸，置管部位有無腫脹，滲血、滲液、疼痛及時(shí)詢問患者的感覺，根據(jù)患者的病情和出血情況選擇抗凝劑和用量，在治療過程中保持管路通暢，觀察濾器和管路有無凝血情況，觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓力等變化，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。治療結(jié)束后，肝素封管，并向患者及家屬講解置管部位和導(dǎo)管的保護(hù)和觀察，導(dǎo)管勿打折、受壓，盡量臥床休息，不要隨意走動(dòng)以防導(dǎo)管脫出，保持外敷料的干燥、清潔、無污染，定期更換敷料，避免管道感染。

2.4 疼痛護(hù)理

橫紋肌溶解癥患者主要臨床表現(xiàn)為肌肉酸痛，四肢酸痛，叮囑患者嚴(yán)格臥床休息，為患者配備氣墊床，避免肌肉運(yùn)動(dòng)從而降低肌肉細(xì)胞損傷及肌肉疼痛的發(fā)生。協(xié)助患者在床上進(jìn)行日常生活，每?jī)尚r(shí)翻身1次，根據(jù)患者情況降低頻率，以減少刺激肌肉疼痛。減少采血次數(shù)，應(yīng)集中操作減少肌肉注射，盡量選擇靜脈給藥方式，使用留置套管針。

2.5 飲食護(hù)理

急性腎衰竭早期，應(yīng)保證攝入足量的熱量，給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，選用精瘦肉、雞蛋等高效價(jià)蛋白質(zhì)。在急性腎衰少尿期，嚴(yán)格控制24 h入量，量出為入，每天供給水分400～500 ml再加上前一天的尿量[3]；若納差伴惡心、嘔吐的患者應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.6 管道護(hù)理患者全身管道較多，有吸氧管、導(dǎo)尿管、臨時(shí)深靜脈導(dǎo)管等，因此，做好管道護(hù)理極為重要。指導(dǎo)病人做好保護(hù)，如保護(hù)深靜脈導(dǎo)管處皮膚的清潔，敷料的干燥，不脫落以防感染，穿脫衣服時(shí)不要拽拉導(dǎo)管，以免導(dǎo)管脫出；觀察穿刺部位是否發(fā)紅，有無膿性分泌物，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血，潮濕，污染，應(yīng)及時(shí)更換，若插管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理，必要時(shí)拔管以防感染的擴(kuò)散；保持導(dǎo)尿管通暢，勿打折受壓；會(huì)陰護(hù)理，每日兩次，定期復(fù)查尿常規(guī)，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間，用等滲鹽水250毫升膀胱沖洗，每日兩次，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

2.7 并發(fā)癥預(yù)防及預(yù)防

2.7.1 進(jìn)行保護(hù)性隔離細(xì)菌感染及病毒性感染會(huì)加重橫紋肌溶解的病情，延長(zhǎng)腎功能恢復(fù)的時(shí)間。因此，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理，注意休息，保證睡眠；保持病室清潔，空氣流通，濕式清掃，限制探視人員的數(shù)量和時(shí)間，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。配備快速手消毒劑。醫(yī)護(hù)人員和家屬接觸病人前后快速手消毒，防止交叉感染。本組患者均未發(fā)生感染。

2.7.2 預(yù)防便秘由于橫紋肌溶解癥患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，活動(dòng)量減少，肌無力，同時(shí)大量出汗，極易造成便秘。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在床上大小便，進(jìn)食易消化的清淡飲食，富含纖維素的蔬菜為宜，同時(shí)注意禁食生冷食品，防止便秘。

2.8 出院指導(dǎo)告知患者合理飲食，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及高糖、高纖維素的食物；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，宜少量多次飲用；教會(huì)患者觀察尿色，尿色變深，告知肌損害的癥狀，進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)就醫(yī)，每月復(fù)查1次腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)等，直至完全康復(fù)[4]。

3 討 論

橫紋肌溶解綜合癥是由于橫紋肌損傷引起細(xì)胞的溶解，細(xì)胞釋放大量的MB、CPK、CDH進(jìn)入外周血所造成的一組臨床綜合癥。RM是引起急性腎功能衰竭常見的原因之一，RM導(dǎo)致ARF病理如下①肌損傷后細(xì)胞膜完整性遭到破壞，大量肌紅蛋白滲到細(xì)胞外液；②大量肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管重吸收增加，管腔內(nèi)肌紅蛋白濃度增大形成多型堵塞腎小管；③肌紅蛋白的代謝產(chǎn)物可使氧化應(yīng)激的產(chǎn)生造成腎小管壞死，從而引起腎內(nèi)梗阻性急性腎衰竭，勞力，過量運(yùn)動(dòng)、燒傷、等都可以引起肌肉創(chuàng)傷，使橫紋肌細(xì)胞膜的完整性改變，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)如蛋白、離子等大量入血，從而引起一系列的臨床變化，尤其是ARF，因而盡早給予血液凈化治療對(duì)此疾病的治療和預(yù)后非常關(guān)鍵。因此，橫紋肌溶解癥致急性腎損傷若不及時(shí)治療，病情將會(huì)迅速進(jìn)展并發(fā)多器官衰竭。護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，密切觀察病情變化，重視連續(xù)性血液濾過治療的護(hù)理、疼痛護(hù)理等護(hù)理措施，對(duì)患者康復(fù)具有重要的意義[5]。

[1] 楊學(xué)青.1例感染誘發(fā)橫紋肌溶解癥患兒的護(hù)理[J].中年護(hù)理雜志,2010,49(2):250-252.

[2] 袁 霞.橫紋肌溶肌癥患者一例護(hù)理體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志,2015,45(8):56-58.

[3] 張愛珍.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:235.

[4] 黃頌敏.橫紋肌溶解綜合征的診治[J].中國(guó)中西醫(yī)綜合腎病雜志,2004,05(4):187-188.

[5] 吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:58-62.

本文編輯：王 琦

R692.5；R685

A

ISSN.2096-2479.2017.25.194.02