20例PICC置管送入困難的原因分析及護理對策

張和云

（安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

20例PICC置管送入困難的原因分析及護理對策

張和云

（安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

目的 探討PICC置管送入困難的原因分析及護理對策，方法 我科自2014年～2016年共行改良賽丁格靜脈置管術患者160例，其中有20例患者出現(xiàn)置管時導管送入困難，有5例患者給于重新更換穿刺肢體，結論 （1）導管的因素；（2）血管的選擇；（3）術前患者的心理評估的欠充分；（4）體位的選擇；（5）血管的因素；（6）操作者本人的專業(yè)技能因素，現(xiàn)對其原因進行分析，具體報告如下。

PICC置管；送入困難；對策

目前，化療仍然是癌癥治療的重要手段之一?；熢谘娱L患者生存期、改善病人的生活質量等方面發(fā)揮著重要作用。但是化療藥物對血管的損傷破壞，化療周期長，加之化療藥物外滲，局部組織變性壞死時有發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率高達60%～78%，這些都是影響腫瘤化療的一個重要問題。為此外周中心靜脈置入插管（PICC），應運而生。與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術相比，外周中心靜脈導管因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而在臨床上得到了廣泛的應用。但是，并不是每次置管都能成功，本文就PICC送入困難及對策討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

導管置入位置右側肢體置入100例，左側肢體置入50例，經(jīng)頸外周靜脈置入10例，頭經(jīng)脈置入30例，導管異位5例，其中乳腺癌患者20例，年齡20～80歲?；颊咂骄挲g在45歲左右。

1.2 方法

選用美國巴德三向瓣膜式PICC導管，長度為60 cm，規(guī)格為4Fr，按改良賽丁格置管方法行常規(guī)靜脈置管術，對于術中出現(xiàn)的導管送入困難，給于觀察和分析，現(xiàn)總結如下。

2 導管置入困難常見原因

2.1 導管的因素

不同型號及不同品牌的導管，粗細，長短，應根據(jù)病人的具體條件進行選擇，箭牌導管無導絲，貝朗普通導管尖端相對不圓盾易在導管進入腋靜脈時出現(xiàn)導管送入困難，BD導管有導絲但相對很軟，且導管尖端開口，有時也有送入困難。

2.2 血管的因素

根據(jù)患者的病情選擇和血管條件，選擇合適的置管靜脈，頭靜脈走形先粗后細，且進入無名靜脈時角度較小，高低起伏，導管易返折，增加了導管送入難度，頭靜脈靜脈瓣膜相對分布較多，導管尖端接觸靜脈也可導致導管送入困難，且發(fā)生導管送入困難及異位發(fā)生率較高。老年患者，由于機體老化，其靜脈血管壁增厚、變硬、管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，皮膚組織松弛，血管不宜固定以及回血緩慢等因素有關[3]。有的血管先天性畸形，或者以往血栓形成病史、曾經(jīng)穿刺置管至血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫該處血管等均可影響導管正常置入[4]。

2.3 患者的心理及情緒因素

本組女性患者的平均年齡在34歲左右，文化程度在初中以上占30%，女性患者居多，年齡差異，文化差異明顯，女性患者更容易在導管置入中出現(xiàn)緊張，口干，肌肉收縮，穿刺時害怕的情緒因素引起血管收縮，或痙攣，從而引起導管送入困難或導管無法送入。

2.4 體位的選擇

對于一些重癥患者，或者溝通理解能力較差的患者，很難完成在術中的配合，穿刺肢體未充分的外展90度及頸部轉向的不配合。

2.5 血管的的畸形

先天性血管的畸形，腫瘤壓迫該處血管，既往有置管史至血管損傷及瘢痕形成，均可影響導管的置入。

2.6 操作者本人的專業(yè)技能因素

操作著的心理因素及穿刺技能水平，及隨機應對的能力對導管的置入有著不同程度的影響。

3 PICC置入困難的對策

3.1 選用合適的導管

選用美國巴德三向瓣膜式PICC導管，由導絲支撐且有硅膠制成的柔軟有彈性的導管，側邊開口，尖端圓潤，且導管在B超及放射中顯影清晰，便于及時了解導管位置，調節(jié)導管到達預定的位置。

3.2 合理的選擇血管

首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗（男性約為2.35 mm、女性約為2.26 mm），解剖結構直，靜脈瓣少位置較深、次選靜脈：肘正中靜脈，末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細，有分支，靜脈瓣相對較多，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，穿刺時避免直刺，羅奕報道，貴要靜脈穿刺成功率為92.3%，頭靜脈為57.1%。

3.3 患者的心理護理

護理人員操作前評估患者的年齡，文化程度，心理狀態(tài)，講解置管的方法，PICC導管的優(yōu)點教會患者術中配合，介紹成功病例，分散患者注意力，對于緊張引起的血管痙攣而致導管無法送入的患者，給于無菌生理鹽水上肢熱敷，鹽水20 mL加地塞米松5 mg推注，先將導管少許退出體內，在邊沖水，邊緩慢送入導管，如導管通暢無阻力，置管成功。

3.4 患者體位的擺放

對于能夠配合的患者，平臥于床，穿刺側上肢外展90度，頭偏向穿刺側，下頜向下貼緊肩膀。有嚴重呼吸空難，不能平臥的患者，可取半臥位穿刺。當導管置入至肩關節(jié)時，改坐位的方法，繼續(xù)將導管置入到預測的程度，成功率達100%

3.5 血管的畸形

評估患者的既往病史，必要時行血管靜脈彩超，排查畸形，查看血管走向。盡可能避免既往有PICC穿刺史的肢體置管。對于血管畸形引起的無法置管，給于重新更換穿刺肢體。必要時，行頸外靜脈穿刺置管，對于一例乳腺癌術后6年的患者行術側置管，導管送入腋下靜脈時給于多次嘗試送管均無法送入，后行血管造影，外展旋轉式導管送入方法，安全送入導管，保證患者安全輸液。

3.6 本人的專業(yè)技能因素

操作者必須經(jīng)過專業(yè)技能培訓，并考核通過拿到相應PICC穿刺資質證書的護理人員。提高穿刺成功率，采用7號輸血皮條頭皮針進行穿刺，成功率達90%。送管時，切忌暴力送管，保護病人靜脈。

4 小 結

PICC置管為長期輸液及特殊藥物治療的患者，提供了一條安全高效的治療途徑，既減輕了患者的痛苦，又減輕了護士的工作量。我科開展此項技術以來不斷學習和總結經(jīng)驗，通過對20例腫瘤患者置管送入困難并發(fā)癥的分析，總結出選擇合適的血管是減少并發(fā)癥的關鍵，同時也體會到提高操作者的技術、經(jīng)驗也是減少并發(fā)癥的重要因素之一。

[1] 余淑敏.PICC置管送入困難原因分析與護理對策8例[J].中國社區(qū)醫(yī)生·醫(yī)學專業(yè),2012,14(329):305.

[2] 許興芳.PICC導管置入困難的原因及對策研究進展[J].科技視界,2014,(05):318.

[3] 葛兆霞.老年患者使用PICC導管存在的問題及護理對策[J].中國實用護理雜志,2006,22(2C):41.

[4] 黎小霞,張偉玲,周雪梅.PICC置管送入困難原因分析與護理對策[J].海南醫(yī)學,2010,21(9):134-135.

本文編輯：王 琦

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.25.184.02