胃癌根治術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合癥患者1例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的護(hù)理

王科芳，江方正*，薛聞瑤

（1.常州市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213000；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京 210002）

胃癌根治術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合癥患者1例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的護(hù)理

王科芳1，江方正2*，薛聞瑤1

（1.常州市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213000；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京 210002）

胃癌根治術(shù)；格林巴利綜合癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

格林-巴利綜合癥（Guillain-Barre Syndrome，GBS）是一種脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病, 又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢麻痹軟癱,以及不同程度的感覺(jué)障礙,伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特點(diǎn)的綜合征[1]。其發(fā)病率為0.6/10萬(wàn)～4.0/10萬(wàn)[2]。該病多有前驅(qū)感染史，絕大多數(shù)的患者在發(fā)病前都伴有上呼吸道感染或胃腸道感染的病史[3]。胃癌根治術(shù)后并發(fā)GBS的情況比較少見(jiàn)，我科于2015年10月收治一例胃癌根治術(shù)后并發(fā)GBS的患者，經(jīng)過(guò)臨床多學(xué)科會(huì)診，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）支持及詳細(xì)的功能鍛煉方案,同時(shí)結(jié)合中頻、針灸等輔助治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)支持治療期間護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，79歲，因“上腹不適伴消瘦半月余”，胃鏡提示幽門潰瘍，病理提示分化性腺癌，CT：肝內(nèi)、雙腎多發(fā)囊腫，于2015年10月17日收治我科，入院時(shí)神志清楚，查體合作，無(wú)既往史，白細(xì)胞5.73×109/L，血紅蛋白133.0 g/L，白蛋白33.7 g/L，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于10月21日在全麻下行胃癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中放置鼻胃管、鼻腸管各一根，鼻胃管行胃腸減壓，術(shù)后24 h開(kāi)始經(jīng)鼻腸管啟用EN，術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)煩躁，神志模糊，Glasgow評(píng)分10分，胡言亂語(yǔ)，有拔管跡象，術(shù)后第3天，患者神志轉(zhuǎn)清，Glasgow評(píng)分13分,心率明顯偏快，為房早心率，達(dá)110～120次/分，體溫38.3～38.7℃，白細(xì)胞16.36×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，血紅蛋白108.0 g/L，白蛋白33.0 g/L，術(shù)后第4天，患者腹脹，術(shù)后第6天突發(fā)四肢乏力，神志清楚，口齒欠清，后逐漸發(fā)展為四肢無(wú)力呈軟癱。在排除肝性腦病的前提下請(qǐng)心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，查體合作：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸無(wú)抵抗，雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，雙上肢腱反射明顯減弱，雙下肢肌腱反射消失，病理反射未引出，診斷為GBS。經(jīng)給予大劑量甲基強(qiáng)地松龍沖擊、大劑量丙種球蛋白結(jié)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、心肌及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、中頻、針灸等治療后，于術(shù)后35天，患者上肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，能在家人攙扶下于室內(nèi)行走，術(shù)后42天予出院，出院時(shí)四肢肌力均為Ⅳ級(jí)。

2 護(hù) 理

2.1 EN的護(hù)理

2.1.1EN制劑選擇和管理

胃癌術(shù)后患者腸道功能存在，選擇含膳食纖維的EN混懸液（商品名：能全力）制劑，每瓶制劑打開(kāi)前充分搖勻，打開(kāi)后24 h內(nèi)使用，未用完則丟棄。

2.1.2EN的輸注原則和六度管理

遵循容量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則輸注。六度指速度、濃度、溫度、清潔度、舒適度和角度。術(shù)后24 h開(kāi)始經(jīng)泵啟用EN，搖高床頭30°，首先給予5%葡萄糖氯化鈉注射液（GNS）500 ml經(jīng)鼻腸管泵入，速度為30 ml/h，患者無(wú)不適；術(shù)后第2天，搖高床頭至45°，經(jīng)鼻腸管滴注能全力500 mL，速度為30 ml/h，患者耐受；以后逐漸增加量和速度，兩者不同時(shí)增加，直至達(dá)到機(jī)體需要量。每天不足的水、電解質(zhì)和熱量均經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充。滴注過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染。輸注時(shí)為避免因營(yíng)養(yǎng)液過(guò)冷引起的胃腸道不適反應(yīng)，在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)我們使用加熱器加熱營(yíng)養(yǎng)液，并將加熱器接在輸液管遠(yuǎn)端，避免營(yíng)養(yǎng)液過(guò)熱造成腸系膜損傷，溫度保持在37～40℃。在進(jìn)行鼻腸管EN時(shí)將患者的床頭抬高30～45°,漸漸過(guò)渡到半臥位，滴注完畢后維持此體位0.5～1 h，防止?fàn)I養(yǎng)液返流引起誤吸。

2.1.3EN管道的護(hù)理

在滴注過(guò)程中，每4 h用20 mL溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_洗管道1次，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用溫開(kāi)水20 mL沖管以防堵管發(fā)生，輸液管每24 h更換1次。術(shù)后第2天，患者煩躁，神志模糊，定向力正常，記憶力和計(jì)算能力下降，并有拔管跡象，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者此癥狀后立即與家屬溝通，采用約束手套約束患者雙上肢，并每間隔2小時(shí)松解雙手一次，松解期間指導(dǎo)家屬握住患者雙手，這樣既可約束患者雙手，又可讓患者感受到親人的照顧和愛(ài)，同時(shí)，我們采用分叉交織法重新固定鼻腸管于患者鼻翼，“工”字型法固定于臉頰，高舉平臺(tái)法將鼻腸管懸掛于患者耳后，并經(jīng)常進(jìn)行檢查，每班交接，記錄鼻腸管的置入長(zhǎng)度。術(shù)后第3天，患者神志轉(zhuǎn)清。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間未發(fā)生意外拔管和導(dǎo)管相關(guān)壓瘡現(xiàn)象。

2.1.4并發(fā)癥的護(hù)理

術(shù)后第4天，患者腹脹，肛門有排氣無(wú)排便，叩診呈鼓音，腸鳴音1次/分，匯報(bào)醫(yī)生后減慢營(yíng)養(yǎng)液速度至30 ml/h，并予枸櫞酸莫沙必利片（商品名：瑞琪）5 mg tid碾碎后鼻胃管注入，注藥后夾閉鼻胃管30分鐘后行胃腸減壓。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩50圈/次，2次/天，溫水毛巾熱敷腹部15分鐘，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)每天至少3次，活動(dòng)時(shí)間以患者不疲勞為準(zhǔn)；次日，患者腹脹減輕，維持營(yíng)養(yǎng)液滴速30 ml/h，患者耐受；術(shù)后第6天，患者并發(fā)GBS，胃腸功能受累，腸蠕動(dòng)減慢，為防止再次發(fā)生腹脹及預(yù)防誤吸，我們每班聽(tīng)診患者左右側(cè)上、下腹及臍部的腸鳴音[4]，每個(gè)部位每次聽(tīng)診1～3 min[5]，并根據(jù)腸鳴音的次數(shù)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度。無(wú)腸鳴音時(shí)暫停EN治療，腸鳴音＜3次/分時(shí)，維持EN輸注速度30 ml/h；腸鳴音≥3次/分時(shí)，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液速度。經(jīng)大劑量激素及丙種球蛋白治療兩天后患者腸鳴音達(dá)3次/分，逐漸調(diào)整輸注速度至50 ml/h，患者耐受；治療5天后患者腸鳴音恢復(fù)正常，并逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液量和速度，于術(shù)后第14天，營(yíng)養(yǎng)液達(dá)全量，速度增加至120 ml/h。

2.2 功能鍛煉

GBS臨床表現(xiàn)主要是由神經(jīng)系統(tǒng)病變帶來(lái)的一系列癥狀，該患者主要表現(xiàn)在四肢肌力進(jìn)行性減退。早期的功能鍛煉可以促進(jìn)患者肌力恢復(fù)至術(shù)前水平。我們每班進(jìn)行肌力及感覺(jué)平面評(píng)估，每日行四肢被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，前期以被動(dòng)鍛煉為主，后期以主動(dòng)鍛煉為主，直至下床活動(dòng)。協(xié)助患者翻身，健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位三種體位每2 h交替一次。（1）臥位時(shí)，協(xié)助患者被動(dòng)肢體鍛煉，包括：擠捏四肢肌肉，上肢從手指開(kāi)始至肩部，下肢從腳趾開(kāi)始至髖部，10 min/次，2次/天；活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，對(duì)肢體關(guān)節(jié)作屈、伸、內(nèi)旋、外旋被動(dòng)鍛煉和被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，20 min/次，2次/天，活動(dòng)幅度以不引起關(guān)節(jié)疼痛為原則，直至自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[6]。自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者行床上主動(dòng)功能鍛煉，包括：抬臀運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)和上肢抬舉，10次/組，2組/天。（2）病情允許時(shí)，每日床上坐起2次，每次15 min，并指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣、縮唇呼吸、有效咳嗽等鍛煉，20個(gè)/次。后期指導(dǎo)患者練習(xí)穿衣、洗漱等活動(dòng)。（3）下床活動(dòng)時(shí)，遵循下床“三步曲”即先床上坐起30秒無(wú)頭暈，然后床邊站立30秒無(wú)頭暈后，才下床進(jìn)行床邊活動(dòng)，在家屬攙扶下進(jìn)行，每次以患者不感到疲勞為宜，并鼓勵(lì)患者做一些力所能及的生活自理活動(dòng)，如自己梳頭、穿衣、洗臉等。（4）輔助治療：神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后遵醫(yī)囑結(jié)合中頻治療30 min/次，2次/天；針傷科醫(yī)師為其行針灸治療。

2.3 肺部感染的護(hù)理

由于患者老年，術(shù)后抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)不良，腫瘤消耗等原因，患者術(shù)后第3天發(fā)生了肺部感染，體溫（腋溫）維持在38.3～38.7℃，CT：右肺中葉、左肺舌葉及兩肺炎癥。遵醫(yī)囑予抗感染治療，一周后復(fù)查CT顯示肺部炎癥好轉(zhuǎn)。在護(hù)理過(guò)程中，我們給予患者一天兩次的霧化吸入，霧化結(jié)束后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者溫水漱口，發(fā)生GBS后，為了避免漱口引起的誤吸和嗆咳，我們將霧化后的漱口改為口腔護(hù)理；又因?yàn)殚L(zhǎng)期禁食，加上患者使用大劑量皮質(zhì)類固醇類激素沖擊治療GBS，為了防止口腔定植菌的繁殖及口腔真菌感染，我們?cè)黾恿丝谇蛔o(hù)理的次數(shù)至4次/天，并在床尾懸掛翻身卡,每2 h協(xié)助患者翻身拍背一次，并指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助患者自行咳出深部痰。

2.4 心理護(hù)理

患者是早年的知識(shí)分子，既往愛(ài)好體育鍛煉，對(duì)突發(fā)的GBS造成的肢體癱瘓一時(shí)不能接受，對(duì)GBS的愈合不甚了解，一度拒絕配合醫(yī)生護(hù)士，甚至想放棄治療，我們了解此情況后充分考慮到患者的感受，并和醫(yī)生一起向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,給以患者充分的理解和安慰，讓患者及家屬相信癱瘓肢體能夠逐漸恢復(fù)，并再三強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵以取得患者的配合，鼓勵(lì)患者及時(shí)表達(dá)內(nèi)心的感受，且向患者介紹成功病例來(lái)增加患者信心；其次，我們告訴患者此并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)及確診的比較早，我們及時(shí)采取了相應(yīng)的治療措施，只要患者配合就一定有希望。

3 小 結(jié)

患者因長(zhǎng)時(shí)間遭受腫瘤的惡性慢性消耗，再加上手術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激后的高分解代謝狀態(tài)，能量消耗大,突發(fā)的GBS又增加了機(jī)體的負(fù)荷，因此及時(shí)并準(zhǔn)確得給予EN尤為重要。胃癌術(shù)后早期EN支持不僅能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能、縮短住院時(shí)間以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也是胃癌術(shù)后消化道重建、相關(guān)并發(fā)癥治療的重要手段[7]。胃癌術(shù)后并發(fā)GBS比較少見(jiàn)，我們?cè)诨颊甙l(fā)病早期應(yīng)用大劑量的激素和免疫球蛋白控制了病情，使患者并未發(fā)生呼吸肌麻痹，但該患者在治療期間出現(xiàn)了肺部感染、腹脹等并發(fā)癥，本例患者護(hù)理重點(diǎn)是胃癌術(shù)后及并發(fā)GBS后的EN護(hù)理，護(hù)理難點(diǎn)是并發(fā)GBS后的功能鍛煉，我們通過(guò)加強(qiáng)EN管理、功能鍛煉、口腔護(hù)理等措施，保證了EN的連續(xù)實(shí)施，促進(jìn)患者康復(fù)；根據(jù)患者實(shí)際情況制定功能鍛煉方案，改善了肺部感染癥狀，促進(jìn)了患者肢體及胃腸功能的恢復(fù)；通過(guò)制定個(gè)體化的心理護(hù)理方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，最大可能地提升患者康復(fù)空間為患者預(yù)后贏得了時(shí)間。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.25.143.02

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