1例老年直腸癌術(shù)后腸瘺患者并發(fā)低血糖昏迷的護(hù)理

郭安陽(yáng)，華宏妹，謝玲女，汪 瑤

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300；2.浙二醫(yī)院大腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300）

?個(gè)案護(hù)理?

1例老年直腸癌術(shù)后腸瘺患者并發(fā)低血糖昏迷的護(hù)理

郭安陽(yáng)1，華宏妹2，謝玲女1，汪 瑤1

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300；2.浙二醫(yī)院大腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300）

分析1例老年直腸癌患者術(shù)后腸瘺治療期間發(fā)生非糖尿病低血糖昏迷的原因，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后低血糖的主要原因有機(jī)體在應(yīng)急狀態(tài)下攝入量不足及藥源性低血糖等，并非只發(fā)生于糖尿病患者。術(shù)前完善糖尿病專項(xiàng)檢查，進(jìn)行低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊邉?dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，重視低血糖健康教育，并根據(jù)患者治療個(gè)體化特點(diǎn)調(diào)整護(hù)理工作流程，能有效預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生。

直腸癌；低血糖；護(hù)理

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，年齡以65周歲以上為主[1]。其中大部分患者年老體弱，存在多種疾病，對(duì)禁食、清潔腸道、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激因素耐受力差，容易發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道此類病人圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率為5.1～25.3%[2]，嚴(yán)重者可致昏迷。我科曾救治過1例直腸癌根治術(shù)后發(fā)生低血糖昏迷的老年患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，76歲，因排便次數(shù)增多半年診斷為直腸癌入院。完善術(shù)前檢查后行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：直腸腺癌。術(shù)后第5天發(fā)生腸瘺行保守治療，予禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，思他寧針24 h維持治療。術(shù)后第7天3：10 am出現(xiàn)煩躁不安，拍打床欄，自言自語(yǔ)，但對(duì)答切題，予安慰后安睡，白天病情穩(wěn)定。第8天0：30 am補(bǔ)液完畢，1:30 am略有煩躁，詢問無(wú)明顯不適，后安靜入睡。2：35 am護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射減弱，BP 125/65 mmHg，P 92 次/分，經(jīng)皮氧飽和度92%。立即通知醫(yī)生，吸氧，床邊微量法測(cè)血糖為2.3 mmol/L，醫(yī)囑予5O%葡萄糖4O mL靜推，每15 min后復(fù)測(cè)血糖分別為4.6 mmol/L、8.4 mmol/L，繼以1O%葡萄糖靜滴維持。聽診呼吸音減弱，痰鳴音明顯，吸痰2次，改儲(chǔ)氧面罩吸氧，指氧飽和度上升至95%，刺激病人仍無(wú)反應(yīng)。請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、ICU急會(huì)診，GCS評(píng)分7分（1+2+4），排除腦血管意外，考慮低血糖昏迷轉(zhuǎn)入ICU。經(jīng)救護(hù)后患者生命體征平穩(wěn)，血糖維持正常范圍，10:30 am意識(shí)逐漸恢復(fù)，但反應(yīng)遲鈍，次日轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療?；仡櫥颊咝g(shù)前空腹血糖為5.4 mmol/L，術(shù)后每日6：00 am空腹血糖維持在6.5～8.9 mmol/L。

2 低血糖昏迷的原因

2.1 攝入量不足

患者因手術(shù)及術(shù)后并發(fā)腸瘺，一直處于禁食的狀態(tài)，雖有腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持，但一般輸液到午夜結(jié)束，缺少能量供應(yīng)會(huì)誘發(fā)低血糖。

2.2 藥源性低血糖

2.2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)的使用

該患者術(shù)后禁食期間，常規(guī)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)液中使用大量葡萄糖，通常會(huì)配合一定比例的胰島素以促進(jìn)葡萄糖吸收轉(zhuǎn)化成糖原。規(guī)范的胰島素與葡萄糖配比用于非糖尿病患者平均為1：6[3]，本例患者配比為1：5，較規(guī)范高。文獻(xiàn)報(bào)道禁食期間使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)配伍使用胰島素，容易出現(xiàn)藥源性低血糖[4]，原因是輸入高濃度葡萄糖時(shí)，內(nèi)生性胰島素持續(xù)高分泌，以及胰島素的劑量相對(duì)過大又未及時(shí)調(diào)整所致。臨床上對(duì)使用腸外營(yíng)養(yǎng)是否做常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)由醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷而定，監(jiān)測(cè)頻率也沒有特殊規(guī)定，本病例未進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的血糖的監(jiān)測(cè)，這可能是導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成嚴(yán)重后果的原因之一。

2.2.2 生長(zhǎng)抑素的使用

生長(zhǎng)抑素常被用于腸瘺的輔助治療，抑制消化液分泌，以促進(jìn)瘺口愈合。思他寧針為十四肽生長(zhǎng)抑素，有抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌作用，因而對(duì)血糖有一定影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和藥物說明書介紹，該藥常見不良反應(yīng)有輕微的血糖變化；部分糖尿病患者在治療初期有暫時(shí)性低血糖反應(yīng)［5］，或2～3 h后出現(xiàn)高血糖反應(yīng)，因此建議糖尿病患者使用該藥時(shí)每3～4H監(jiān)測(cè)血糖，但對(duì)非糖尿病患者沒有強(qiáng)調(diào)。本病例患者使用思他寧針2天后出現(xiàn)低血糖昏迷，考慮與藥物使用相關(guān)性較大。

2.3 機(jī)體應(yīng)急狀態(tài)下血糖的變化

機(jī)體在應(yīng)急狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致血糖暫時(shí)性增高出現(xiàn)“高血糖”假象，當(dāng)應(yīng)激因素去除后，未及時(shí)調(diào)整用藥會(huì)出現(xiàn)低血糖［6］。研究表明，老年患者機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的平衡能力下降，無(wú)法維持葡萄糖來(lái)源與利用之間的動(dòng)態(tài)平衡［7］，因此老年人在應(yīng)激狀態(tài)下如手術(shù)、感染等更容易出現(xiàn)“高血糖”的假象。如未及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化，“高血糖”假象會(huì)干擾醫(yī)護(hù)人員作出正確的判斷。本病例為老年直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺，術(shù)后常規(guī)檢查空腹血糖提示輕度增高，考慮與機(jī)體應(yīng)急狀態(tài)有關(guān)。

2.4 臨床表現(xiàn)不典型

老年人發(fā)生低血糖時(shí)往往癥狀不典型，其臨床表現(xiàn)多樣化，極易誤診 ，特別是平常無(wú)糖尿病病史的非糖尿病老年人更易引起誤診［8］。本例低血糖患者為老年人，交感神經(jīng)興奮性較低，所以無(wú)低血糖所表現(xiàn)的心悸、心慌、出汗、面色蒼白、軟弱、手足震顫等常見癥狀，而僅以精神亢奮、幼稚動(dòng)作、行為怪異等腦神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員誤以為是術(shù)后神經(jīng)精神癥狀，作出錯(cuò)誤的分析判斷，進(jìn)而導(dǎo)致低血糖未被識(shí)別。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 急救護(hù)理措施

3.1.1 低血糖處理發(fā)現(xiàn)該患者意識(shí)改變，護(hù)士立即微量法測(cè)得血糖低于2.8 mmol／L，通知醫(yī)生，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予5O%葡萄糖4O mL靜推，每15 min鐘后復(fù)測(cè)，血糖平穩(wěn)上升。繼以1O%葡萄糖稿靜滴維持，注意控制滴速和用量，根據(jù)血糖值的變化調(diào)節(jié)滴速，維持血糖在10 mmol／L左右，平穩(wěn)后改測(cè)1次／h［9］。同時(shí)予以補(bǔ)鉀，改善腦功能藥物，激素等綜合治療［10］。文獻(xiàn)報(bào)道低血糖昏迷持續(xù)6 h以上，將出現(xiàn)腦組織的不可逆破壞［11］，因此及時(shí)判斷、診斷和急救，對(duì)低血糖昏迷患者的恢復(fù)預(yù)后有著重要的意義，該患者從急救到蘇醒約8 h，但留有智力障礙，反應(yīng)遲鈍的后遺癥。

3.1.2 供氧

改善腦細(xì)胞缺氧對(duì)恢復(fù)腦功能有著重要的意義。清除呼吸道分泌物，平臥位頭側(cè)向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防治舌后墜堵塞呼吸道，防治誤吸，給予氧氣吸入，經(jīng)皮氧飽和度維持95%以上。

3.1.3 監(jiān)測(cè)病情變化

心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)和記錄患者病情發(fā)展，觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌張力及各種反射的變化。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意保暖，做好口腔護(hù)理，預(yù)防壓瘡和感染等。

3.2 預(yù)防低血糖發(fā)生的護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)術(shù)前糖尿病專項(xiàng)檢查目前中國(guó)糖尿病患者已達(dá)9240萬(wàn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)20歲以上成年人中糖尿病患病率為9.3%，但未被全部診斷［12］。因此入院后除詳細(xì)詢問有無(wú)糖尿病病史，常規(guī)檢查空腹血糖外，進(jìn)行糖化血紅蛋白的檢查非常有必要，以盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)糖尿病或糖耐量異常。

3.2.2 完善低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低血糖常發(fā)生于糖尿病患者注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食少、活動(dòng)過度情況下以及肝腎功能衰竭病史患者。但本病例提示，低血糖反應(yīng)同樣可以發(fā)生在非糖尿病患者使用對(duì)血糖穩(wěn)定有影響的藥物治療時(shí)，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷。因此，根據(jù)病情和藥物特性，完善低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要，但目前尚無(wú)有效的低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，臨床主要依靠護(hù)理人員的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)。為此，需要加強(qiáng)醫(yī)患人員的病情交接和交流，可利用晨會(huì)做出相互提醒，科室組織各種相關(guān)培訓(xùn)補(bǔ)充知識(shí)，強(qiáng)化低血糖預(yù)防意識(shí)。

3.2.3 加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖外科病房醫(yī)護(hù)人員往往重視?？萍膊〉脑\治護(hù)理，對(duì)非糖尿病患者術(shù)后可能出現(xiàn)低血糖危險(xiǎn)性容易忽視。部分非糖尿病老年患者發(fā)生低血糖時(shí)，多無(wú)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀，僅表現(xiàn)為精神差、嗜睡、煩躁不安等，此時(shí)護(hù)士應(yīng)警惕是否有低血糖反應(yīng)，及時(shí)測(cè)血糖驗(yàn)證，通知醫(yī)生做出相應(yīng)處理。本病例提示，此類患者無(wú)論是否有糖尿病，在禁食、使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持、使用生長(zhǎng)抑素期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。有關(guān)于血糖的監(jiān)測(cè)頻率國(guó)外學(xué)者提出每1～4 h監(jiān)測(cè)血糖1次［13］，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素使用劑量及血糖監(jiān)測(cè)的頻率。

3.2.4 加強(qiáng)健康宣教同樣，使用影響血糖的非降糖類藥物的患者應(yīng)常規(guī)宣教低血糖反應(yīng)知識(shí)，而不僅僅局限于糖尿病患者或使用降糖類藥物的患者。告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)，如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生。

3.2.5 調(diào)整護(hù)理工作流程根據(jù)患者治療個(gè)體化特點(diǎn)調(diào)整護(hù)理工作流程，如合理安排工作先后順序，優(yōu)先為禁食的患者行靜脈輸液治療；同時(shí)合理安排輸液順序，行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者建議使用輸液泵控制速度，根據(jù)病情在16～24 h內(nèi)均勻輸入，以滿足機(jī)體的代謝需要，防止低血糖的發(fā)生。護(hù)士巡視病房時(shí)每隔1 h用雙手?jǐn)D捏三升袋，使吸附在壁上的胰島素充分混勻［14］。

4 小 結(jié)

低血糖昏迷死亡率高、預(yù)后差，會(huì)遺留永久性腦功能損傷，目前只有采用藥物促醒及康復(fù)治療。國(guó)外細(xì)胞治療作為一種新的手段治療低血糖昏迷，患者腦部功能缺損得到改善［13］，但仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)腦細(xì)胞損害。因此積極預(yù)防最為重要，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理是避免病情進(jìn)一步發(fā)展的重要前提。目前，對(duì)高?；颊邔?shí)行動(dòng)態(tài)床邊血糖監(jiān)測(cè)是有效的方法，但會(huì)增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何進(jìn)行有效低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以科學(xué)指導(dǎo)臨床的工作仍是值得探討的問題。

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本文編輯：劉欣悅

The nursing of patients with postoperative intestinal fi stula and hypoglycemic coma in 1 case of colorectal cancer

GUO An-yang1,HUA Hong-mei2,XIE Ling-nv1,WANG Yao1
(1.Colorectal cancer surgery in tumor hospital in zhejiang province,Zhejiang Huzhou 313300,China；2.The large intestine tumor surgery of zhejiang two hospitals,Zhejiang Huzhou 313300,China)

This is a case report to discuss the causes of non-diabetic hypoglycemic coma during the treatment of postoperative intestinal fistula in an elderly patient with rectal cancer,and summarize the nursing experience. The main reason for postoperative hypoglycemia for body under stress includes inadequate intake and drug-induced hypoglycemia,etc.,and the postoperative hypoglycemia does not only occur in patients with diabetes.Preoperative diabetic examination,hypoglycemia risk assessment,high-risk patients with dynamic blood glucose monitoring,attention to hypoglycemia health education,and adjusting the nursing process according to the individual treatment of patients,can effectively prevent postoperative hypoglycemia.

Rectal cancer;Hypoglycemia;Nursing

R473.73

B

ISSN.2096-2479.2017.25.141.03