胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一例報告

董朝玉，胡紅文，岳紅萍

（云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 438000）

·病例分析·

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一例報告

董朝玉，胡紅文，岳紅萍

（云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 438000）

胎盤部位；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；一例

1 病例介紹

患者女，22歲，因“月經(jīng)稀發(fā)9年余，順產(chǎn)后陰道流血3月余”，于2016-06-17 首次入我院?；颊咂剿卦陆?jīng)稀發(fā)，經(jīng)期4～7天，月經(jīng)周期30-90天?；颊?016年3月13日當(dāng)?shù)貗D幼保健院足月順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后陰道少量流血；4月26日產(chǎn)后42天患者當(dāng)?shù)貗D幼保健院復(fù)診，B超示：膀胱子宮附件未見明顯異常，予以口服“桂枝茯苓膠囊、婦樂片”治療，患者陰道流血稍減少。2016年5月15日當(dāng)?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院就診抽血示：血HCG 2380.6 mIU/mL，B超示：子宮內(nèi)膜稍強回聲，子宮積液；5月17日予行“診刮術(shù)”，術(shù)后病理檢查示：考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（建議上級醫(yī)院就診）；5月24日省級某醫(yī)院病理會診結(jié)果示：多考慮胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。5月25日當(dāng)?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院復(fù)診抽血示：血HCG41.3 mIU/mL；6月3日血HCG20.1 mIU/mL；6月10日血HCG 89.6mIU/mL，建議患者入院化療治療，患者未遵囑。6月16日患者省級某醫(yī)院就診，B超示：1.宮內(nèi)高回聲光團（組織殘留可能），2.盆腔少量積液（未見單）；建議患者住院化療。6月16日患者我院就診，抽血示：血HCG 1301.00 IU/L，門診以“胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”收住入院。病程中，患者無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、氣短，體重45 kg，身高156 cm。往對“青霉素、氨芐西林”過敏；生育史：22歲結(jié)婚，1-0-2-1（2016年3月13日順產(chǎn)一男嬰，既往人工流產(chǎn)2次，2014年末次人工流產(chǎn)）。2016-6-18我院抽血血HCG 1514.00 IU/L。2016-6-20我院B超示：宮腔內(nèi)異?；芈暋?016-6-22行“宮腔鏡下宮腔內(nèi)異常組織切除術(shù)手術(shù)”，宮腔鏡下見：宮腔形態(tài)規(guī)則，宮腔右后壁見一大小約1.5×1.5 cm異常組織，宮腔內(nèi)其余內(nèi)膜正常，未見異常血管，雙側(cè)輸卵管開口可見。宮腔鏡下宮腔內(nèi)異常組織切除術(shù)。術(shù)后我院病理檢查結(jié)果：結(jié)合當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院會診切片2張診斷：（宮腔）考慮產(chǎn)后宮腔內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生，伴慢性子宮內(nèi)膜炎；送至病理會診中心會診：宮腔刮出物滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，考慮胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。2016-6-24抽血：HCG 374.6 IU/L，診斷：胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，建議行全子宮切除術(shù)，但患者及家屬要求保留子宮，行化療治療。2016-6-27我院復(fù)查B超示：宮內(nèi)膜回聲不均。于2016年7月1日至7月8日使用EMA-CO方案第一次化療。2016-7-5抽血示：血HCG 2.70 IU/L。2016-7-25抽血：血HCG 2.0 IU/L，復(fù)查B超示：宮內(nèi)膜回聲欠均勻。于2016年7月28日至8月4日EMA-CO方案第二次化療。于2016年8月24日至8月31日EMA-CO方案第三次化療。于2016年9月19日至9月26日EMA-CO方案第四次化療。B超：子宮、附件未見明顯異常?；颊呋熃Y(jié)束后每月我院復(fù)診，抽血HCG及婦科B超提示未見異常。

2 討 論

2.1 臨床特點

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是一種罕見的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其來源于絨毛外中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，發(fā)病率約為1/10 萬，占滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的1%～2%[1]，全世界目前報道不足500例[2]。PSTT多發(fā)生于育齡期女性，目前報道的發(fā)病年齡從20～70歲，平均發(fā)病年齡31～33歲[3]。據(jù)我國多中心臨床研究數(shù)據(jù)表明，可繼發(fā)于足月產(chǎn)（62%）、人工流產(chǎn)（20.4%）、自然流產(chǎn)（8.3%），異位妊娠及葡萄胎（7.4%），前次妊娠性質(zhì)不詳（1.9%）[4]。

2.2 臨床表現(xiàn)

PSTT最常見的癥狀是異常出血（59%-79%）和閉經(jīng)（12%-30%）[5]。HCG水平在75%-90%的PSTT病例中是升高的，但通常低于絨癌等其他滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中HCG水平[6]。PSTT的體征主要是子宮均勻增大或不規(guī)則增大。PSTT進(jìn)展緩慢，大多數(shù)患者病變局限于子宮，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。據(jù)報道，有16%-56%的PSTT患者發(fā)生轉(zhuǎn)移[6]，常見的轉(zhuǎn)移部位有肺、腦、和陰道，也有報道其他部位的轉(zhuǎn)移如肝臟、胃腸道、膀胱、卵巢、網(wǎng)膜、膈肌、脾臟、胰腺、淋巴結(jié)、骨髓、和脊柱等[3.5.6]。PSTT轉(zhuǎn)移途徑與其他類型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一樣為血行轉(zhuǎn)移。

3 診 斷

PSTT診斷需要結(jié)合血清學(xué)、病理學(xué)、免疫組化、影像學(xué)等多項檢查綜合判斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)必須以病理診斷為依據(jù)。腫瘤切面多為棕褐色、黃色或白色，組織軟脆，可有局灶性出血及壞死，但無絨癌樣廣泛壞死。鏡下表現(xiàn)為由形態(tài)單一的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，呈束狀、團狀或針狀浸潤至子宮肌壁間，無絨毛結(jié)構(gòu)，缺乏典型的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。免疫組化可見hCG和 HPL陽性。

4 治 療

PSTT對化療不敏感，手術(shù)治療是其主要的治療方法。手術(shù)范圍為全子宮及雙附件切除，若發(fā)生轉(zhuǎn)移則需切除轉(zhuǎn)移病灶，年輕女性患者可保留卵巢。影響PSTT預(yù)后的因素有：發(fā)病時間距離上次懷孕＞ 2年；年齡＞ 35歲；腫瘤組織有深肌層浸潤；最大HCG水平＞ 1000mIU/ml；有腫瘤組織壞死；腫瘤細(xì)胞有絲分裂活躍；透明細(xì)胞漿在腫瘤細(xì)胞中的比例[5]。合并有以上影響預(yù)后因素的患者應(yīng)考慮給予輔助性化療。對于病灶局限、生育要求強烈的患者，可以行手術(shù)切除病灶，酌情輔以化療來進(jìn)行保留生育功能的治療。PSTT首選的化療方案是EMA/CO方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長春新堿），據(jù)報道EMA/CO方案的有效率為71%，完全緩解了為38%[7]。也有學(xué)者推薦采用EMA/EP方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、依托泊苷、順鉑）用于治療轉(zhuǎn)移性 PSTT，后者的療效較前者有明顯改善[8]，但后者的化療不良反應(yīng)較前者大。本例患者較年輕，病灶局限在子宮，有生育要求，予以宮腔鏡手術(shù)切除病灶后，予EMA/CO方案化療，化療結(jié)束后患者返院復(fù)查，無異常。

5 隨 訪

PSTT患者應(yīng)終生隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括：HCG定量測定；月經(jīng)情況，有無轉(zhuǎn)移癥狀；婦檢；B超和胸片。接受了保留生育功能治療的患者，建議化療后的患者終止化療1年以上可再次妊娠；因接受病灶切除而有子宮瘢痕、但未行化療的患者避孕時間同一般剖宮產(chǎn)者；僅行宮腔鏡或清宮術(shù)的患者也建議避孕 1年以上以免難以鑒別早孕與疾病復(fù)發(fā)的血清β-hCG水平變化[4]。

綜上，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低，臨床主要表現(xiàn)為異常陰道出血和閉經(jīng)，臨床表現(xiàn)與一般滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的區(qū)別在于血 hCG 正常或輕度升高，其診斷主要靠病理學(xué)檢查，因其對化療不敏感，治療以手術(shù)為主，輔以化療。本例患者予以宮腔鏡下切除局部病灶后予以EMA/CO方案化療，后期隨訪患者血HCG陰性，月經(jīng)規(guī)律，無咳嗽、頭暈、異常陰道出血等不適，目前認(rèn)為PSTT治愈，無復(fù)發(fā)。

[1] Froeling FE, Seckl MJ.Gestational trophoblastic tumours: an update for 2014[J]. Curr Oncol Rep,2014,16:408.

[2] Horowitz, N.S., Goldstein, D.P., Berkowitz, R.S., 2017. Placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic tumors:biology, natural history, and treatment modalities. Gynecol. Oncol.144, 208–214.

[3] Zhao, J., Lv, W.G., Feng, F.Z., et al., 2016. Placental site trophoblastic tumor: a review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol. Oncol. 142 (1), 102–108.

[4] 趙 峻,向 陽.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診治[J], 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33( 4):353-357.

[5] Hyman, D., Bakios, L., Gualtiere, G., et al., 2013. Placental site trophoblastic tumor: analysis of presentation, treatment, and outcome. Gynecol. Oncol. 129 (1), 58–62.

[6] Baergen, R.N., Rutgers, J.L., Young, R., Osann, K., Scully, R.,2006. Placental site trophoblastic tumor: a study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol. Oncol. 100 (3), 511–520.

[7] Ajithkumar, T.V., Abraham, E.K., Rejnishkumar, R., Minimole,A.L., 2003. Placental site trophoblastic tumor. Obstet. Gynecol.Surv. 58 (7), 484–488.

[8] Seckl MJ,Sebire NJ,Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease[J].Lancet,2010,376(9742):717-729.

R73

B

ISSN.2095-8803.2017.24.017.02