一例眼表熱燒傷患者行生物工程角膜移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張 晶，李 宏

（山西省眼科醫(yī)院角膜眼眶病科，山西 太原 030000）

一例眼表熱燒傷患者行生物工程角膜移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張 晶，李 宏

（山西省眼科醫(yī)院角膜眼眶病科，山西 太原 030000）

目的 結(jié)合實(shí)際病例探討生物工程角膜移植術(shù)后的治療效果和圍手術(shù)期護(hù)理。方法 選取我科室2017年3月收治的1例眼表熱燒傷患者的臨床資料，對(duì)行板層角膜移植的治療過(guò)程及圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者行生物工程角膜移植術(shù)后角膜術(shù)后3天出現(xiàn)早期角膜水腫等炎癥反應(yīng)，術(shù)后7天炎癥反應(yīng)消失，術(shù)后1個(gè)月植片透明，出院復(fù)診期間未出現(xiàn)角膜溶解、感染等跡象，通過(guò)有效護(hù)理，患者治療依從性增強(qiáng)，生活質(zhì)量顯著提高。結(jié)論 有效地應(yīng)用于板層角膜移植，手術(shù)后逐漸與自體角膜組織整合為一體，修復(fù)損傷角膜，最終形成與正常角膜相似的結(jié)構(gòu)和功能，并可達(dá)到基本透明，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用安全有效；充分的圍手術(shù)期護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)手術(shù)的成敗極其重要，正確詳細(xì)的出院指導(dǎo)及術(shù)后隨訪可防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，避免手術(shù)失敗。

生物工程角膜移植；圍手術(shù)期；護(hù)理

我國(guó)是全球盲人最多的國(guó)家之一。在我國(guó)，角膜盲已成為第二大致盲原因，因角膜病變導(dǎo)致失明的患者數(shù)已超過(guò)400萬(wàn)人，占盲人總數(shù)的1/4，并且仍在進(jìn)一步增加，其現(xiàn)狀是發(fā)病率高，復(fù)明率低[1]；對(duì)于絕大多數(shù)患者，角膜移植術(shù)手術(shù)是達(dá)到治療角膜疾病、提高患眼視力、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和改善外觀的唯一治療手段。但由于目前我國(guó)角膜供體材料嚴(yán)重缺乏，首先因受傳統(tǒng)觀念的束縛，國(guó)人捐獻(xiàn)意識(shí)淡??；對(duì)于死囚角膜來(lái)源，2011年3月當(dāng)時(shí)的國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃杰夫在全國(guó)人體器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作總結(jié)會(huì)上做出了“取消死囚器官捐獻(xiàn)”的承諾，這個(gè)變化給我國(guó)傳統(tǒng)的供體取材帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)；加上只有極少量的國(guó)外進(jìn)口[2]，這些原因嚴(yán)重阻礙了角膜盲患者的復(fù)明，尋找充足的角膜供體是解決我國(guó)角膜盲問(wèn)題的關(guān)鍵途徑。

2015年，由中國(guó)再生醫(yī)學(xué)國(guó)際有限公司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組等機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家共同積極研究開(kāi)發(fā)的生物工程角膜，即全球首個(gè)生物工程角膜通過(guò)了國(guó)家食品藥品管理局的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，該生物工程角膜利用特定動(dòng)物的角膜經(jīng)過(guò)脫細(xì)胞、去抗原和病毒，并保留了天然角膜復(fù)雜的多層結(jié)構(gòu)與良好的整合性，保護(hù)性，透明性，折光性等功能，可以替代人角膜供體行板層角膜移植手術(shù)，可以有效緩解目前的臨床困境，為我國(guó)400萬(wàn)乃至世界6000萬(wàn)角膜盲患者帶來(lái)復(fù)明的希望。

通過(guò)對(duì)我科室2017年3月收治的1例行生物工程角膜移植的眼表熱燒傷患者的臨床治療及圍手術(shù)期護(hù)理的觀察，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)生物工程角膜臨床應(yīng)用的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲，患者于22天前左眼不慎濺入鐵水，自覺(jué)眼疼痛、視物模糊，伴眼紅、畏光，不伴有頭疼。惡心、嘔吐等，自行大量水沖洗后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予對(duì)癥治療，為求進(jìn)一步治療就診于我院，門(mén)診以“眼表熱燒傷（左眼）角膜溶解（左眼）”收入院，擬手術(shù)治療；自發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。查體：視力右眼1.0，左眼0.12，右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，前房中深，房閃（-），瞳孔圓，直徑3 mm，光反射靈敏，晶狀體密度高，玻璃體輕度白色點(diǎn)狀混濁，視盤(pán)邊界清，色正，黃斑中心凹反光（-）。左眼混合充血（++），下方角膜自3點(diǎn)～9點(diǎn)位可見(jiàn)月牙形角膜溶解，最寬處約4 mm,深達(dá)基質(zhì)中層及深層，下方顯著，病灶周?chē)实野咨鞚?，前房深淺適中，房閃（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射存在，晶狀體密度高，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。眼壓：右眼10 mmHg，左眼TnmmHg?；颊呒韧w健，無(wú)糖尿病、心臟病、高血壓等病史；心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血等均未見(jiàn)明顯異常。

患者于3月16日在睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉+表面麻醉下行板層角膜移植(生物工程角膜)+羊膜移植術(shù)（左眼），術(shù)中沿角鞏膜緣全周剪開(kāi)球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，用刀片剖切相應(yīng)部分周邊角膜的病灶組織達(dá)角膜深基質(zhì)層，制備5×10 mm；大小月牙形植床；將脫細(xì)胞角膜基質(zhì)材料制備同等大小的角膜植片，修整植片與植床相當(dāng)；將角膜植片置于植床表面，以10-0縫線間斷對(duì)位縫合角膜植片與植床，見(jiàn)植片和植床貼附良好，層面無(wú)積水、積液，修整縫線，并將線結(jié)埋于角膜板層中；取復(fù)水羊膜約10×10 mm置于角膜表面，10-0尼龍線間斷縫合固定羊膜植片12針，見(jiàn)角膜和羊膜植片貼附良好，層間無(wú)積水、積液，10-0縫線原位縫合結(jié)膜切片；術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)妥布霉素塞米松眼膏，加壓包蓋術(shù)眼，患者安返病房。

2 病情觀察

術(shù)后第1天，查視力：左眼：數(shù)指/眼前；左眼結(jié)膜充血，羊膜植片貼附良好，角膜植片與植床對(duì)合良好，層間無(wú)積血積液，縫線在位無(wú)松脫，角膜中度灰白色水腫混濁，隱見(jiàn)前房中深，瞳孔3 mm，光反射存在，余窺不入，眼壓：TnmmHg；給予加替沙星眼用凝膠、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點(diǎn)術(shù)眼加壓包蓋抗炎對(duì)癥治療，1次/d。

術(shù)后第3天，查視力：左眼：0.05；左眼結(jié)膜充血較前減輕，角膜灰白色水腫混濁較前減輕。

術(shù)后第6天出院，查視力：左眼：0.1；左眼結(jié)膜充血較前減輕，角膜輕度灰白色水腫混濁，縫線在位，切口對(duì)和好，羊膜貼附良好，層間無(wú)積血積液，隱見(jiàn)前房中深，瞳孔3 mm，光反射存在，晶狀體密度高，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清，左眼前節(jié)OCT檢查顯示，左眼下方角膜植片厚度559 μm，自身殘于角膜厚度248 μm，眼壓：TnmmHg，繼續(xù)目前治療方案，帶藥出院，1次/d，加壓包蓋左眼。

出院7天后復(fù)查，查視力：左眼：0.2，角膜炎癥反應(yīng)消失，出院1個(gè)月復(fù)查，角膜植片透明，查視力：左眼：0.4。出院復(fù)診期間未出現(xiàn)角膜溶解、感染等跡象。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

3.1.1 健康指導(dǎo)。與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，加強(qiáng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，耐心的解釋?zhuān)蚧颊呒凹覍僦v解生物工程角膜的優(yōu)點(diǎn)及治療意義，使其有信心接受新材料的手術(shù)治療，消除顧慮，增強(qiáng)治療依從性。

3.1.2 心理護(hù)理?；颊呓悄ぱ装Y刺激引起眼痛、視物模糊、畏光，導(dǎo)致感知改變、生活自理能力下降，睡眠質(zhì)量及食欲較差，疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)新材料的不放心等，易引起焦慮、緊張、恐懼等，從而擔(dān)心疾病的預(yù)后；因此護(hù)士應(yīng)積極、主動(dòng)與患者進(jìn)行有效溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，深入了解患者及家屬的心理狀態(tài)，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予鼓勵(lì)及耐心的疏導(dǎo)，做好心理護(hù)理。

3.2 圍手術(shù)期護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行全身常規(guī)檢查，評(píng)估患者有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗及急慢性呼吸道疾病等全身疾病，進(jìn)行視力、眼壓等眼科常規(guī)檢查；囑患者食清淡易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，禁忌辛辣刺激，油膩的食物，忌煙戒酒；術(shù)前l(fā)天給予術(shù)眼備皮，沖洗淚道，并做好全身清潔；術(shù)日當(dāng)天，清潔臉面及眼部皮膚，術(shù)前排空大小便，更換病衣。

3.2.2 術(shù)中配合。囑患者密切配合醫(yī)生，全身放松，告知患者不可以隨意變換體位、勿轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、勿憋氣、盡量避免咳嗽、打噴嚏；如咳嗽、打噴嚏時(shí)要張口呼吸，用舌尖頂住上腭，以緩解沖動(dòng)，避免手術(shù)意外[3]；術(shù)中患者意識(shí)清醒，需適時(shí)關(guān)心并詢(xún)問(wèn)患者，消除緊張情緒；手術(shù)全程密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如有不適及時(shí)處理。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理。（1）病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密測(cè)監(jiān)測(cè)生命體征，患者采取自由體位，避免壓迫術(shù)眼；術(shù)后加壓包蓋術(shù)眼，確保植片與植床貼附，有利于角膜移植片的生長(zhǎng)和切口的愈合[4]；密切觀察術(shù)眼敷料有無(wú)松脫及滲出；囑患者避免劇烈的咳嗽、打噴嚏、用力擠眼、長(zhǎng)時(shí)間低頭，防止眼壓升高；術(shù)后清淡易消化飲食，禁食辛辣刺激、油膩的食物；保持大便通暢，避免身體過(guò)度用勁排便及重體力勞動(dòng)，劇烈活動(dòng)等。（2）術(shù)眼護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予加替沙星眼用凝膠、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠加壓包蓋術(shù)眼，換藥1次/d，嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，切勿壓迫眼球，以防傷口縫線斷裂，傷口裂開(kāi)，囑患者多閉眼臥床休息，切勿用手壓、揉術(shù)眼，避免碰撞、外傷；保持術(shù)眼清潔，用眼衛(wèi)生，防止眼疲勞；加強(qiáng)巡視病房，觀察患者有無(wú)眼痛、眼脹等癥狀，如有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3 出院指導(dǎo)

責(zé)任護(hù)士作好出院宣教工作，向患者講解用眼衛(wèi)生，保持眼部清潔，勿使洗臉洗發(fā)水流入眼內(nèi)，避免在風(fēng)沙大的天氣外出；注意避免用手揉眼睛，切勿碰傷術(shù)眼；向患者強(qiáng)調(diào)點(diǎn)眼藥的重要性及必要性，告知患者正確的保存眼藥、點(diǎn)眼藥及加壓包蓋的方法；向患者講解復(fù)查的重要性，告知患者復(fù)查時(shí)間、地點(diǎn)；告知患者出院時(shí)眼部有縫線，如眼部有摩擦感、有植片分泌物、眼紅、視力下降等不適癥狀，有可能提示縫線感染，囑患者及時(shí)復(fù)診，爭(zhēng)取早期控制。

4 結(jié) 論

生物工程角膜應(yīng)用于板層角膜移植，手術(shù)后逐漸與自體角膜組織整合為一體，修復(fù)損傷角膜，最終形成與正常角膜相似的結(jié)構(gòu)和功能，并可達(dá)到基本透明，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用安全有效；充分的圍手術(shù)期護(hù)理，正確詳細(xì)的出院指導(dǎo)及術(shù)后隨訪可防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，避免手術(shù)失敗，提高了患者治療依從性。

[1] 史偉云,謝立新.關(guān)注我國(guó)首個(gè)生物工程角膜的臨床應(yīng)用[J].中華眼科雜志,2016,52(3):161-163.

[2] 史偉云,謝立信.我國(guó)角膜病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展方向[J].中華眼科雜志,2014,50(9):641-645.

[3] 劉?，?德 琳,徐 冬,等.大植片板層角膜移植治療重癥蠶蝕性角膜潰瘍患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2010,24(9):2311-2313.

[4] 朱小麗,肖思瑜,鐘順蘭,等.自體角膜置換移植聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除術(shù)患者的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(5B):1256-1257.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.24.197.02