病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷分析與對(duì)策

王菊生

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷分析與對(duì)策

王菊生

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

目的 通過(guò)檢查和分析病案首頁(yè)中的書(shū)寫(xiě)缺陷,以消除發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題為切入點(diǎn)，提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法 對(duì)照相關(guān)文件要求，檢查一個(gè)年度的病案首頁(yè)中存在的不規(guī)范書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。結(jié)果 在52473份出院病歷中，存在缺陷者有14932份，占28.5%，歸納為四種情況，共17478例次。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)和質(zhì)量控制管理，提高醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)水平。

病案首頁(yè)；書(shū)寫(xiě)；質(zhì)量

病案是重要的醫(yī)學(xué)資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及轉(zhuǎn)歸，是患者健康狀況記錄的載體，是具有法律效力的原始憑證[1]，而病案首頁(yè)則是病案的濃縮，承載著整個(gè)病案最重要的信息[2]，是醫(yī)療、教學(xué)、科研統(tǒng)計(jì)與管理信息的主要來(lái)源[3]。因此，病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量關(guān)系到其能否為衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提供可靠的信息資料及數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三甲醫(yī)院2016年1月～12月出院病歷首頁(yè)，涉及54個(gè)臨床科室。

1.2 方法

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》的要求，結(jié)合該院實(shí)際情況，將缺陷病案首頁(yè)按照“基本信息”、“診斷信息”、“手術(shù)信息”、“其他信息”四種情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，填寫(xiě)自行設(shè)計(jì)制作的《病案質(zhì)控評(píng)定表》，病案首頁(yè)缺陷包括缺（漏項(xiàng)）、錯(cuò)項(xiàng)、填寫(xiě)不規(guī)范和書(shū)寫(xiě)不正確。

2 結(jié) 果

2016年該院出院病歷52473份，無(wú)缺陷病案首頁(yè)37541，占71.5%，缺陷病案首頁(yè)14932份，占28.5%，見(jiàn)表1。缺陷病案首頁(yè)按照四種情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中有基本信息缺陷的共8092份，占46.3%；有診斷信息缺陷的共4996份，占28.6%；有手術(shù)信息缺陷的共3356份，占19.2%；有其他信息缺陷的共1034份，占5.9%，見(jiàn)表2。

表2 病案首頁(yè)缺陷內(nèi)容統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

3.1 基本信息缺陷

包括患者出生地、籍貫、現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址、身份證號(hào)碼、電話及聯(lián)系人姓名、電話、地址填寫(xiě)不詳細(xì)；郵編錯(cuò)填漏寫(xiě)；費(fèi)用類別與身份未填寫(xiě)；年齡與職業(yè)和婚姻狀況不符合等。

3.2 診斷信息缺陷

表現(xiàn)在：（1）主要診斷選擇錯(cuò)誤：如惡性腫瘤患者本次入院目的為放（化）療，主要診斷應(yīng)選擇放（化）療，而不應(yīng)選擇“惡性腫瘤”。在病案首頁(yè)出院診斷填寫(xiě)順序應(yīng)遵循的原則中對(duì)此有明確規(guī)定[4]；（2）診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤：如把“左”寫(xiě)成“右”，與病歷內(nèi)容不符等。（3）疾病分級(jí)遺漏：如高血壓，應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)高血壓一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)等。（4）其他診斷填寫(xiě)不全。

3.3 手術(shù)信息缺陷

例如：（1）手術(shù)部位填寫(xiě)模糊：如剖腹探查術(shù)。（2）未注明手術(shù)入路：如子宮切除術(shù)未寫(xiě)明腹式還是腹腔鏡下或經(jīng)陰切除。（3）手術(shù)級(jí)別填寫(xiě)錯(cuò)誤；（4）手術(shù)日期填寫(xiě)錯(cuò)誤；（5）有創(chuàng)操作漏填：如患者曾轉(zhuǎn)科，出院填寫(xiě)首頁(yè)時(shí)，出院科室經(jīng)常漏填在其他科室的有創(chuàng)操作。

3.4 其他信息缺陷

（1）患者出院時(shí)病理報(bào)告未出結(jié)果，病案首頁(yè)病理診斷漏填。（2）過(guò)敏藥物填寫(xiě)不規(guī)范：臨床醫(yī)師沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏藥物的種類，在病歷上記錄不詳細(xì)；（3）對(duì)危重患者的搶救次數(shù)和搶救成功次數(shù)填寫(xiě)不準(zhǔn)確：慢性消耗性疾病患者臨終前搶救不應(yīng)統(tǒng)計(jì)搶救次數(shù)，24 h內(nèi)搶救，應(yīng)按1次搶救計(jì)算（4）損傷中毒的外部致傷原因漏填或填寫(xiě)不準(zhǔn)確：臨床接診醫(yī)師沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)損傷中毒的外部致傷原因，在病歷上記錄不詳細(xì)，導(dǎo)致?lián)p傷中毒的外部致傷原因缺項(xiàng)或選擇不準(zhǔn)確。（4）漏簽字：質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士為新增內(nèi)容，漏簽最多，其次是科主任漏簽。

4 對(duì) 策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)

認(rèn)真寫(xiě)好醫(yī)療文件是每一個(gè)臨床醫(yī)師的基本技能。目前一些醫(yī)生重視操作、手術(shù)等技能，忽略醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)這一技能，針對(duì)這種現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)重視開(kāi)展醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，對(duì)照《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010版的要求，做到客觀、真實(shí)、可靠地填寫(xiě)病案首頁(yè)。各級(jí)醫(yī)師，尤其是住院醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)師均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的學(xué)習(xí)，并將其列為醫(yī)生基本技能培訓(xùn)的重點(diǎn)之一。

此外，還要不定期組織關(guān)于病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查，查找存在缺陷的原因，對(duì)書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤項(xiàng)目要重點(diǎn)檢查，并與責(zé)任醫(yī)師溝通，避免影響終末病歷質(zhì)量[5]，也可通過(guò)采取獎(jiǎng)懲措施來(lái)引起全體醫(yī)師的重視。

4.2 提升編碼員專業(yè)水平

編碼員應(yīng)不斷提高自身的編碼水平及專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)臨床知識(shí)的積累，了解疾病的性質(zhì)及診療過(guò)程，進(jìn)而更準(zhǔn)確的進(jìn)行編碼，提高編碼質(zhì)量。

4.3 強(qiáng)化病案相關(guān)人員的責(zé)任感

病案信息源自多個(gè)崗位的工作人員，包括收集基本信息的住院處工作人員、對(duì)整份病歷負(fù)有直接責(zé)任的住院醫(yī)師、終末病案管理的病案管理人員等。醫(yī)院相關(guān)崗位的工作人員均應(yīng)具備高度責(zé)任心，對(duì)錄入的數(shù)據(jù)嚴(yán)格把關(guān)并實(shí)時(shí)進(jìn)行校對(duì)，發(fā)現(xiàn)缺漏及錯(cuò)填應(yīng)及時(shí)改正，以保證病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性。

4.4 積極給予信息支持

對(duì)病案首頁(yè)應(yīng)填項(xiàng)目缺項(xiàng)時(shí)，信息部門(mén)應(yīng)在軟件設(shè)計(jì)時(shí)給予對(duì)話框提醒，并在電子病歷升級(jí)中進(jìn)一步增加一些可以自動(dòng)生成的部分。

病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量是涉及病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵要素，而提高病案首頁(yè)質(zhì)量是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要全院各部門(mén)的共同努力。病案首頁(yè)質(zhì)量的優(yōu)劣直接反應(yīng)病案信息的質(zhì)量，它關(guān)系到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以及病案資料的客觀真實(shí)性，對(duì)臨床研究、醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療付費(fèi)等方面會(huì)產(chǎn)生重大影響。因此，病案首頁(yè)質(zhì)量管理的重要任務(wù)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，進(jìn)而解決問(wèn)題，加強(qiáng)病案首頁(yè)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使其完整、準(zhǔn)確，為醫(yī)教研和醫(yī)院管理等部門(mén)提供有效的信息資源。

[1] 韋亞春. 淺析病案復(fù)印工作中的人性化服務(wù)[J].中國(guó)病案,2013,14(3):13-14.

[2] 李文峰,曹幕慧. 病案首頁(yè)質(zhì)量管理[J].中國(guó)病案,2014,15(1):30-31.

[3] 翁 禾. 病案首頁(yè)中主要診斷與手術(shù)一致性分析 [J].中國(guó)病案,2016,17(1):10-11.

[4] 王菊生. 會(huì)診記錄單缺陷分析及干預(yù)對(duì)策[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2016,26(33):367-368.

[5] 高學(xué)惠.70份歸檔病歷缺陷評(píng)價(jià)分析及整改措施[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,(28):76-77.

本文編輯：蘇日力嘎

R197.3

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ISSN.2096-2479.2017.24.185.02