氧療在急性冠脈綜合征處理中的爭(zhēng)議

林建峰

（山東省莒縣人民醫(yī)院，山東 日照 276500）

氧療在急性冠脈綜合征處理中的爭(zhēng)議

林建峰

（山東省莒縣人民醫(yī)院，山東 日照 276500）

目的 氧療尤其是常規(guī)氧療在急性冠脈綜合征（ACS）處理中存在的爭(zhēng)議，探討科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用的氧療方案。方法 從教科書、臨床指南和臨床試驗(yàn)三個(gè)層次選取最新的權(quán)威資料，進(jìn)行比較和歸納。結(jié)果 對(duì)血氧正常的無并發(fā)癥ACS患者，除部分國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)外，國(guó)外文獻(xiàn)和中國(guó)《內(nèi)科學(xué)》都未推薦常規(guī)氧療，有的更明確主張，可以考慮甚至應(yīng)該避免常規(guī)氧療；對(duì)缺氧患者實(shí)施的氧療方案及缺氧的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)差別較大。結(jié)論 對(duì)血氧正常的無并發(fā)癥ACS患者，可以考慮不予常規(guī)氧療；對(duì)其他患者應(yīng)遵循中國(guó)ACS指南。

急性冠脈綜合征；氧療；爭(zhēng)議；急診護(hù)理

氧療指通過給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)的一種治療方法[1]。本文不考慮高壓氧療法或伴有慢性肺病的患者。

急性冠脈綜合征（ACS）指急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。近年來又將前兩者合稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），約占3/4，根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物是否升高加以區(qū)分。ACS多在急診首診，是急診科常見疾病之一，也是急診的主要致死疾病之一[2-3]。

氧療尤其是常規(guī)氧療在ACS處理中目前存在爭(zhēng)議。本文對(duì)最新的教科書、臨床指南和臨床試驗(yàn)中，關(guān)于氧療在ACS，尤其是血氧正常的無并發(fā)癥ACS患者中的應(yīng)用建議和有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 資料與方法

本文從教科書、臨床指南和臨床試驗(yàn)三個(gè)層次選取最新的權(quán)威資料，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的比較和歸納。檢索平臺(tái)包括PubMed，中國(guó)知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)。

P u b M e d基本檢索策略：（“A c u t e c o r o n a r y syndrome”[MeSH Terms] OR “acute coronary syndrome”[All Fields] OR “acute coronary syndromes”[All Fields] OR“angina, unstable”[MeSH Terms] OR “unstable angina”[All Fields] OR “myocardial infarction”[MeSH Terms] OR“myocardial infarction”[All Fields]) AND （“oxygen inhalation therapy”[MeSH Terms] OR “oxygen inhalation”[All Fields] OR“oxygen therapy“[All Fields]）

PubMed標(biāo)題相似的綜述：“oxygen”[ti] AND （“acute coronary syndrome“[ti] OR “acute coronary syndromes”[ti]) AND（“review”[pt] OR “review”[all]）

澳大利亞 Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction （AVOID）試驗(yàn)[4]的結(jié)果發(fā)表于2015年5月，該試驗(yàn)為多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為了反映實(shí)際情形，本文把oxygen group和no oxygen group稱為“常規(guī)氧療組”（n=218）和“按需給氧組”（n=223），因?yàn)楫?dāng)no oxygen group的患者發(fā)生低氧血癥（SpO2＜94%）時(shí)，要通過氧療（鼻導(dǎo)管4 L/min或面罩8 L/min）使SpO2恢復(fù)正常。兩組共包括441例確診STEMI患者。該試驗(yàn)針對(duì)高流量常規(guī)給氧對(duì)不存在缺氧的無并發(fā)癥STEMI患者的影響，其設(shè)計(jì)不包括對(duì)較低濃度給氧（如經(jīng)鼻導(dǎo)管）或NSTE-ACS的評(píng)估。還有一篇論文[5]，進(jìn)一步分析AVOID試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，對(duì)給氧劑量、持續(xù)時(shí)間和心肌損傷之間的量效關(guān)系做出評(píng)估。

瑞典An Eff i cacy and Outcome Study of Supplemental Oxygen Treatment in Patients With Suspected Myocardial Infarction（DETO2X-AMI）[6]是正在進(jìn)行的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，始于2013年4月，旨在闡明氧療在疑診AMI處理中的作用，目前估計(jì)將完成于2018年1月。

2 各權(quán)威文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)比較

缺氧或低氧血癥（Hypoxemia）的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是什么？不存在缺氧的ACS患者應(yīng)否吸氧？存在缺氧時(shí)應(yīng)如何給氧？不同文獻(xiàn)有著不同內(nèi)容。

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[1]將缺氧分為輕度、中度和重度，輕度低氧血癥的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)為PaO2＞50 mmHg，SaO2＞80%，一般不需氧療；如有呼吸困難，可低流量給氧（1～2 L/min）?！秲?nèi)科護(hù)理學(xué)》在“心絞痛患者的護(hù)理”（此處未區(qū)分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛）和心肌梗死“治療要點(diǎn)”中，都把給氧列為常規(guī)，不論是否缺氧[9]。

雖然《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》[10]給出的SaO2參考區(qū)間為90～98%（對(duì)應(yīng)生理狀態(tài)下氧解離曲線的上段，或稱右段，PaO2在這個(gè)范圍內(nèi)的變化對(duì)SaO2和CaO2影響不大[11]），但《內(nèi)科學(xué)》[3]NSTE-ACS章節(jié)把低氧血癥的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)訂為SaO2＜92%而非90%，并指出，有明確低氧血癥（SaO2＜92%）或存在左心室功能衰竭時(shí)才需補(bǔ)充氧氣。未就方法和流量展開說明。在STE-AMI章節(jié)指出，監(jiān)護(hù)和一般治療參見“不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死”部分。

2015中國(guó)《急性冠脈綜合征臨床實(shí)踐指南（一）》[2]則把氧療列為常規(guī)：無明顯缺氧的ACS患者可用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧（2～4 L/min），有助于緩解其焦慮情緒，也有助于減輕心肌缺血；有明顯口唇和（或）指端紫紺、SaO2降低或存在左心功能衰竭時(shí)，應(yīng)給予面罩進(jìn)行高濃度吸氧。

《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新：第九篇ACS》[8]認(rèn)為，在入院前、急診科和院內(nèi)三個(gè)階段，對(duì)血氧含量正常的疑診或確診ACS患者，可以考慮不予氧療（Class IIb，LOE C-LD[12]），低氧血癥的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)仍為2010版[13]的脈搏氧飽和度SpO2＜94%。

2015更新的建議僅限于血氧正?；颊撸毖趸颊吒鶕?jù)2010版的建議，應(yīng)給予滴定氧療，使SpO2≥94%（Class I，LOE C[14]）。

澳大利亞《2016 NHFA & CSANZ急性冠脈綜合征處理指南》[15]參考了AVOID試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)SaO2＞93%的ACS患者，不推薦常規(guī)氧療。但當(dāng)SaO2低于該水平，則提倡氧療，指南未更新具體措施，故仍為面罩給氧，流量為8 L/min[4]。

《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)2017》[16]認(rèn)為，非ST段抬高型ACS（NSTEACS）危險(xiǎn)性分層為中度風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)予氧療，但該分層的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不包括血?dú)夥治鼋Y(jié)果，也未明確指出，低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)否吸氧；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，如果氧飽和度減少，應(yīng)予氧療（流量2～4 L/min），但此處未提及氧飽和度的具體值，也未明確指出氧飽和度正常的患者應(yīng)否吸氧。并發(fā)急性左心室衰竭時(shí)，應(yīng)予氧療，把SaO2增加到95%以上。

總之，本文所復(fù)習(xí)的教科書和臨床指南，中國(guó)八年制《內(nèi)科學(xué)》第3版，澳大利亞《2016 NHFA & CSANZ急性冠脈綜合征處理指南》以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》都特別指出，對(duì)氧飽和度正常的ACS患者，應(yīng)該或可以不予氧療。何為正常，分別為SaO2≥92%，SaO2＞93%，和SpO2≥94%。

《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》的證據(jù)審查過程結(jié)束于2015年2月，未考慮之后發(fā)表的AVOID試驗(yàn)結(jié)果[8]。

對(duì)于不存在缺氧的無并發(fā)癥STEMI患者，AVOID試驗(yàn)未顯示常規(guī)氧療對(duì)縮小心肌梗死面積、改善血流動(dòng)力學(xué)或減輕癥狀有何益處，反而提示，氧療或可加劇早期心肌損傷，提高院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率，擴(kuò)大6個(gè)月時(shí)評(píng)估的心肌梗死面積。該研究采用的缺氧血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)和AHA指南一致，即SpO2＜94%；為了和澳大利亞現(xiàn)有急救醫(yī)療服務(wù)的治療方案保持一致，對(duì)常規(guī)氧療組面罩給氧，流量8 L/min[4]。

該試驗(yàn)還提示，對(duì)不存在缺氧的無并發(fā)癥的STEMI患者，不給予常規(guī)氧療是安全的。按需給氧組的患者，在送達(dá)心導(dǎo)管室時(shí)，因SpO2＜94%而需要吸氧的患者僅占7.7%。

雖然AVOID試驗(yàn)的樣本量較小，但進(jìn)一步的分析[5]提示，隨著STEMI頭12小時(shí)給氧量的增加，心肌損傷相應(yīng)加劇，氧暴露每增加100 L，心肌損傷標(biāo)志物cTnI和CK的平均峰值分別升高1.4%和1.2%（排除住院期間發(fā)生心源性休克、再發(fā)性心肌梗死或SpO2＜94%的患者之后，分別為1.2%和1.0%）。這種量效關(guān)系的發(fā)現(xiàn)增加了AVOID試驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

雖然截止到出院時(shí)按需給氧組死亡較多（1 0:4，4.5%:1.8%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。

尚未完成的DETO2X-AMI研究和2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NSTE-ACS[17]關(guān)于血氧正常的標(biāo)準(zhǔn)基本相同，分別為SpO2≥90%和SaO2≥90%。這和《生理學(xué)》及《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》一致。

3 討論與建議

AMI作為ACS的嚴(yán)重類型，不存在缺氧（SpO2＜90%）的患者多達(dá)30%[18]，整個(gè)ACS中血氧正?；颊叩谋壤荒芨?，因此對(duì)這類患者應(yīng)否吸氧的研究意義重大。

當(dāng)ACS發(fā)生急性左心衰竭，常有低氧血癥[3]。但低氧血癥的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)在不同文獻(xiàn)中差別很大。

不管是否缺氧，對(duì)所有ACS患者實(shí)施常規(guī)氧療，基于這樣一種信念：給氧或可增加缺血心肌氧供，從而減輕心肌損傷[4]。這個(gè)信念的根據(jù)為：理性推測(cè)和有限證據(jù)，后者來自當(dāng)今再灌注時(shí)代之前的研究[19，8]。

再灌注時(shí)代的研究[20]尤其是AVOID試驗(yàn)提示，對(duì)于血氧正常的無并發(fā)癥ACS患者，常規(guī)氧療幾乎有害無益，限制氧療則會(huì)輕微縮小心肌梗死面積。除了加劇再灌注損傷[20]，其他潛在有害機(jī)制包括冠脈阻力增加、血流減少，心輸出量減少，體循環(huán)阻力增加[21]。在DETO2X-AMI試驗(yàn)的一項(xiàng)亞研究中，調(diào)查者計(jì)劃評(píng)估氧療在STEAMI患者發(fā)生缺血-再灌注損傷中的作用。目前為1期臨床試驗(yàn)，開始于2014年10月，估計(jì)完成于2017年10月（NCT02286544）。

AVOID研究針對(duì)ESTMI，不包括NEST-ACS，常規(guī)氧療組面罩給氧8 L/min。其結(jié)果可否推廣至NEST-ACS或者較低濃度給氧（如鼻導(dǎo)管2～4 L/min），有待進(jìn)一步研究。正在進(jìn)行的DETO2X-AMI試驗(yàn)，研究對(duì)象為疑診AMI患者；處理組面罩給氧，流量比AVOID試驗(yàn)略低，為6 L/min。

《2010 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 第十篇：ACS》建議，對(duì)出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥或明顯心衰征象的患者，應(yīng)予滴定氧療。雖然缺乏大樣本RCT證據(jù)支持[22]，但滴定氧療[23]基于SpO2監(jiān)測(cè)，向著量化的給氧目標(biāo)逐步調(diào)整給氧濃度，盡可能減少給氧劑量，減輕氧療的不良作用，理論上要優(yōu)于固定流量的氧療方案。

國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可參考中國(guó)《內(nèi)科學(xué)》和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的缺氧血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)，對(duì)SaO2≥92%或SpO2≥94%的無并發(fā)癥ACS患者，監(jiān)測(cè)SpO2，但無須把氧療列為常規(guī)；SaO2＜92%或SpO2＜94%，或存在左心室功能衰竭時(shí)予以氧療，并按中國(guó)ACS指南采用高濃度面罩給氧。

但是，對(duì)ACS或疑診AMI患者，不給予常規(guī)氧療時(shí)，可能會(huì)引起患者和家屬的誤解，因此平時(shí)必須加強(qiáng)護(hù)理宣教工作。對(duì)可能會(huì)發(fā)生誤解的患者和家屬，要提前做出通俗易懂的解釋，并強(qiáng)化心理護(hù)理。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(第5版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:239-245.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性冠脈綜合征臨床實(shí)踐指南(一) [J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015,35(12):1063-1067.

[3] 王 辰,王建安.內(nèi)科學(xué)(全2冊(cè))[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:296-340.

[4] Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in STSegment–Elevation Myocardial Infarction[J]. Circulation, 2015,131(24):2143-2150.

[5] Nehme Z, Stub D, Bernard S, et al. Effect of supplemental oxygen exposure on myocardial injury in ST-elevation myocardial infarction[J]. Heart,2016,:1-8.

[6] Hofmann R, James SK, Svensson L, et al. DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial[J]. Am Heart J,2014,167(3):322-328.

[7] Finamore SR, Kennedy L. Understanding the role of oxygen in acute coronary syndromes[J]. J Emerg Nurs,2013,39(4):45-49.[2017-03-23].

[8] O'Connor RE, Al Ali AS, Brady WJ, et al. Part 9: Acute Coronary Syndromes: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2015,132(18 Suppl 2):483-500.

[9] 尤黎明,吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:203-222.

[10] 尚 紅,王蘭蘭.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:222-225.

[11] 王庭槐.生理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:209-254.

[12] Morrison LJ, Gent LM, Lang E, et al. Part 2: Evidence Evaluation and Management of Conflicts of Interest: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2015,132(Suppl 2):368-382.

[13] O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Part 10: acute coronarysyndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2010,122(18 Suppl 3):787-817.

[14] Sayre MR, O'Connor RE, Atkins DL, et al. Part 2: evidence evaluation and management of potential or perceived conflicts of interest: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation,2010,122(Suppl 3):657-664.

[15] Chew DP, Scott IA, Cullen L, et al. National Heart Foundation of Australia & Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes 2016[J]. Heart Lung Circ,2016,25(9):895-951.

[16] Papadakis MA, McPhee SJ. Current Medical Diagnosis and Treatment[M]. Bashore TM, Granger CB, Jackson KP, Patel MR, authors of Chapter 10 Heart disease. 56th edition. New York: McGraw-Hill Education/Medical,2016:365-381.

[17] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation,2014,130:344-426.

[18] Wilson AT, Channer KS. Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the fi rst 24 hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry[J]. J R Coll Physicians Lond,1997,31(6):657-661.

[19] 王建枝,錢睿哲.病理生理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:229-264.

[20] Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction[J]. Br Med J,1976,1(6018):1121-1123.

[21] Sj?berg F, Singer M. The medical use of oxygen: a time for critical reappraisal[J]. J Intern Med,2013,274(6):505-528.

[22] Loomba RS, Nijhawan K, Aggarwal S, et al. Oxygen in the Setting of Acute Myocardial Infarction: Is It Really a Breath of Fresh Air?[J]. J Cardiovasc Pharmacol Ther,2016,21(2):143-149.

[23] Beasley R, Chien J, Douglas J, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand oxygen guidelines for acute oxygen use in adults: “Swimming between the flags”[J]. Respirolo gy,2015,20(8):1182-1191.

本文編輯：張 鈺

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.34.184.03

10.1093/eurheartj/eht110）的實(shí)際內(nèi)容局限于急性心肌梗死。另一篇[7]最早公開于2012年1月，其參考文獻(xiàn)截止到2011年7月，而在AVOID試驗(yàn)之前，這方面的證據(jù)是有限的（limited evidence）[8]，時(shí)至今日，參考價(jià)值已經(jīng)有限。